新版腦出血護(hù)理查房專家講座

腦出血護(hù)理查房新版腦出血護(hù)理查房第1頁2內(nèi)容匯報(bào)病歷1腦出血相關(guān)知識(shí)2治療3護(hù)理辦法4665健康教育討論新版腦出血護(hù)理查房第2頁病情介紹32341入院查體病史輔助檢驗(yàn)病情進(jìn)展與診療新版腦出血護(hù)理查房第3頁病史王，28歲，于.7.1416:00因頭痛5天余，以“腦出血”收住我科?；颊哂?天前突發(fā)頭暈后摔倒并出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，對(duì)當(dāng)初事情不能回想，感全頭疼痛不適，伴惡心，未嘔吐，去我院腫瘤醫(yī)院院區(qū)就診，給予“樂加、奧美拉唑、納洛酮”輸液治療，拒絕行顱腦CT檢驗(yàn)后自行回家，次日在自家附近小區(qū)門診給予輸液治療（詳細(xì)用藥不詳）3天后，頭痛加重，以前額部、后枕部為著，并覺左眼視物不清，無頭暈、耳鳴、耳聾，無吞咽困難及飲水嗆咳、聲音嘶啞，無牙關(guān)緊閉，無大、小便失禁，無肢體無力及抽搐初步診療：1、腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)前方腦出血破入腦室）

4新版腦出血護(hù)理查房第4頁入院查體T36.3℃，P72次/分，R17次/分，BP130/100mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力正常，四肢肌張力正常。既往史：平素身體健康，否定高血壓、糖尿病及冠心病史。5新版腦出血護(hù)理查房第5頁輔助檢驗(yàn)CT檢驗(yàn)：7.14頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)前方腦出血破入側(cè)腦室；雙側(cè)額葉腦挫裂傷樣改變；大腦鐮旁少許腦出血可能性大。7.17頭顱CT示：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)前方腦出血吸收期2、雙側(cè)額葉腦挫傷3、顱骨骨折（左側(cè)額骨及右側(cè)頂骨）

腰穿：腦脊液分析示淡黃色，初壓為340mmH2O6新版腦出血護(hù)理查房第6頁病情進(jìn)展與診療7.1416:42一級(jí)護(hù)理、普通飲食，囑臥床休息，防止用力；應(yīng)用“甘露醇”降壓利尿.“奧美拉唑”保胃，“奧拉西坦”“腦蛋白水解物”營養(yǎng)腦神經(jīng)。7.15“尼莫地平”調(diào)控血壓。7.16“甘油果糖”降壓利尿.7.17“舒泰清”預(yù)防便秘。7.22甘露醇250mlq12h靜滴7.29停頓一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理。8.4停用甘露醇8.11患者入院第天，神志清楚，病情相對(duì)穩(wěn)定。

7新版腦出血護(hù)理查房第7頁概述811223344

定義病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)52輔助檢驗(yàn)新版腦出血護(hù)理查房第8頁定義腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20～30℅，即使腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30～40℅。9新版腦出血護(hù)理查房第9頁病因1)高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：為腦出血最常見病因，多數(shù)是動(dòng)脈硬化并存情況下發(fā)生。(2)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)是動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤經(jīng)血液漩渦和血壓沖擊，常使其頂端增大，破裂。(3)腦靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較輕易出血(4)其它：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)新生血管破裂出血。(5)另外，有些人認(rèn)為腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血發(fā)病相關(guān)。新版腦出血護(hù)理查房第10頁病因11腦出血最主要病因糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升微弱腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死危險(xiǎn)原因用力、情緒激動(dòng)時(shí)新版腦出血護(hù)理查房第11頁發(fā)病機(jī)制高血壓腦血管病變

用力情緒激動(dòng)血壓升高血管破裂新版腦出血護(hù)理查房第12頁病理血腫壓迫→周圍組織水腫→顱內(nèi)壓升高→腦組織移位→腦疝→死亡急性期后血塊溶解→吸收→膠質(zhì)增生瘢痕新版腦出血護(hù)理查房第13頁臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒擔(dān)心、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓顯著升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。14新版腦出血護(hù)理查房第14頁臨床分類

依據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類

新版腦出血護(hù)理查房第15頁（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見腦出血部位，豆紋動(dòng)脈破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)殼核是較為常見出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血新版腦出血護(hù)理查房第16頁腦橋出血腦干出血最常見部位。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，猛烈頭痛，眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈“凝視癱肢”狀

重型馬上昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡新版腦出血護(hù)理查房第17頁小腦出血

約占腦出血10%

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部猛烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓快速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。新版腦出血護(hù)理查房第18頁腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉局灶定位癥狀）。新版腦出血護(hù)理查房第19頁腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。

重者馬上昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而快速死亡。新版腦出血護(hù)理查房第20頁判別診療1.蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者起病年紀(jì)較前，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)后急性起病，頭痛猛烈，伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙，查體可見腦膜刺激征，眼底檢驗(yàn)可見玻璃體后出血，四肢肌力普通不受影響，頭顱CT檢驗(yàn)可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，本例患者頭顱CT檢驗(yàn)示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與之不符可排除SAH。2.腦血栓形成：平靜狀態(tài)下急性起病，癥狀在2-3天內(nèi)逐步到達(dá)高峰，臨床可見局灶性腦功效缺失癥狀，頭痛、意識(shí)障礙等全腦癥狀常不顯著，頭顱CT可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影，本例患者頭顱CT檢驗(yàn)示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與此患者不符可排除腦血栓形成診療。新版腦出血護(hù)理查房第21頁輔助檢驗(yàn)CT檢驗(yàn)顱腦CT是診療ICH首選主要方法。MRI和MRA檢驗(yàn)MRA可發(fā)覺腦血管畸形、血管瘤等病腦脊液（非常規(guī)檢驗(yàn)）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像其它檢驗(yàn)包含血常規(guī)、生化、凝血功效、心電圖檢驗(yàn)和胸片檢驗(yàn)。新版腦出血護(hù)理查房第22頁新版腦出血護(hù)理查房第23頁治療關(guān)鍵點(diǎn)24治療關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥品對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用預(yù)防再出血慣用藥品：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理慣用硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提醒病情危重慣用脫水利尿劑藥品：甘露醇、甘油果糖、速尿?？刂蒲獕嚎刂颇X水腫降低顱內(nèi)壓治療標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)防再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功效，預(yù)防并發(fā)癥。新版腦出血護(hù)理查房第24頁控制腦水腫腦水腫（腦細(xì)胞水腫）：普通第三天（48小時(shí)以后）進(jìn)入高峰期，7~10天為頂峰，14天左右逐步消退，可連續(xù)到3周藥品：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）新版腦出血護(hù)理查房第25頁脫水藥使用1、方法正確。（9號(hào)以上針頭快速滴入）2、時(shí)間正確。（嚴(yán)格遵醫(yī)囑要求時(shí)間滴入，有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀時(shí)依據(jù)顱壓調(diào)整使用時(shí)間）3、統(tǒng)計(jì)出入量，保持病人水電解質(zhì)平衡。4、注意有沒有過分脫水癥狀。5、觀察滴注甘露醇引發(fā)并發(fā)癥。新版腦出血護(hù)理查房第26頁控制高血壓保持適當(dāng)血壓高可確保足夠腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當(dāng)降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調(diào)整機(jī)制障礙。多為生命垂危。新版腦出血護(hù)理查房第27頁護(hù)理辦法28新版腦出血護(hù)理查房第28頁護(hù)理辦法（一）普通護(hù)理1、臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房平靜，嚴(yán)格限制探視。2、降低無須要搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔遲緩；防止咳嗽和用力排便。3、給予連續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，預(yù)防嘔吐物反流引發(fā)誤吸。29新版腦出血護(hù)理查房第29頁4、加床檔預(yù)防墜床；防止使用熱水袋保暖，以預(yù)防燙傷。5、做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便失禁者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。30新版腦出血護(hù)理查房第30頁（二）并發(fā)癥護(hù)理和預(yù)防1、親密觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔改變，及早發(fā)覺腦疝先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，馬上匯報(bào)醫(yī)生并搶救。

2、留置尿管病人，做好會(huì)陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定時(shí)更換引流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)開放引流管，鍛煉膀胱功效，預(yù)防泌尿系統(tǒng)染。

3、翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液利于咳出，防止墜積性肺炎。

4、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，預(yù)防壓瘡。31新版腦出血護(hù)理查房第31頁（三）飲食護(hù)理1、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d），因?yàn)殁c儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。2、有意識(shí)障礙、消化道出血病人宜禁食24~48h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長久使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑連續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日1000~ml可提供一日所需熱量。3、病人不能自行排便，需用緩瀉劑或灌腸等方法幫助排便。32新版腦出血護(hù)理查房第32頁（四）癥狀護(hù)理

1、吞咽障礙病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)遲緩喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時(shí)下鼻飼。2、中樞性高熱病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時(shí)給予退熱劑，并注意監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)體溫情況。3、保持癱瘓肢體功效位，預(yù)防足下垂，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩患肢，預(yù)防手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功效鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功效早日恢復(fù)。33新版腦出血護(hù)理查房第33頁（五）用藥護(hù)理1、通知藥品作用與使用方法，注意觀察藥品療效與不良反應(yīng)，發(fā)覺異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2、高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，要確保絕對(duì)快速滴入，注意預(yù)防藥液外露，并注意尿量及有沒有低血鉀發(fā)生。3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降過低，以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。34新版腦出血護(hù)理查房第34頁控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是患者急性期處理一個(gè)主要步驟，該患者使用脫水劑是甘露醇，我們在使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意什么？35?使用前應(yīng)先檢驗(yàn)有沒有結(jié)晶體，假如有要解凍后才能使用，使用時(shí)應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完，防止藥品外滲，以防造成組織壞死。注意觀察尿量，定時(shí)檢驗(yàn)?zāi)I功效。腎功效不好患者慎用。新版腦出血護(hù)理查房第35頁（六）心理護(hù)理主動(dòng)關(guān)心病人與家眷，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其擔(dān)心焦慮、消極憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合搶救與治療。36新版腦出血護(hù)理查房第36頁健康教育1