移植物抗宿主病課件

1、 移植物抗宿主病GVHD的發(fā)生機制 1966年Billingham提出GVHD的發(fā)生必須具備3個條件 移植物必須含免疫活性細胞宿主必須具備供者移植物不存在的異體(allo)移植抗原，這些allo移植抗原被移植物中的免疫活性細胞視為異體抗原而發(fā)生免疫反應(yīng)宿主必須對移植物缺乏有效的免疫反應(yīng)能力，致使移植物有足夠的時間組織其免疫反應(yīng)，并放大、擴展此反應(yīng)急性GVHD發(fā)生的三個階段 Antin等將急性GVHD發(fā)生機制分為三個階段 組織損傷期 抗原識別期 效應(yīng)期組織損傷期 大劑量的放化療和先兆感染引起宿主組織如腸粘膜、肝臟和其他組織的損傷，從損傷的受者組織激活的細胞分泌多種炎性細胞因子如IL-1、TNF-

2、等，這些炎性因子上調(diào)粘附分子和MHC抗原的表達，依次促進了供者T淋巴細胞對其識別。 T細胞的激活需要兩個信號第一信號：未致敏T細胞通過抗原肽-MHC-TCR三 元體得到抗原識別信號。第二信號（激活信號）： APC表面B7分子（配體）和T細胞D28 分子（受體）結(jié)合。 B7也可與T細胞CTLA-4配接傳遞抑制 信號阻斷共刺激信號是預(yù)防GVHD新的潛在途徑T細胞激活以TH1的IL-2、IFN-分泌為特征供者T淋巴細胞的激活效應(yīng)階段 被IL-2、IFN-激活的單核細胞分泌IL-1、TNF-、IL-6等多種內(nèi)源性細胞因子，形成細胞因子風(fēng)暴。細胞因子及其作用的效應(yīng)細胞(CTL、NK等)主要通過三種可能的

3、途徑造成靶器官的損傷：一是通過穿孔素/顆粒酶B途徑，二是通過fas/fasl途徑誘導(dǎo)細胞凋亡，第三是細胞因子直接造成靶器官損傷。急性GVHD的危險因素 主要組織相容性抗原不合，且差異越大，急性GVHD的發(fā)生率越高。 供受者性別不同，H-y抗原差異性可能是女性供者男性受者移植后多見較嚴重GVHD的主要原因；有妊娠(包括流產(chǎn))史或輸血的女性供給男性的HSCT中其急性GVHD較突出，因為妊娠或輸血通過異體抗原使女性供者致敏。 HLA相合的無關(guān)供者，其急性GVHD的發(fā)生率和嚴重程度均增加。 供者和受者年齡增大，急性GVHD的發(fā)生率增加。 感染可觸發(fā)GVHD，由于細菌和皰疹類病毒(尤其是CMV)的抗原和

4、組織相容性抗原可能有交叉性，且在感染的細胞上能夠更強地表達這些抗原。 增強預(yù)處理的強度(特別是TBI)、GVHD的發(fā)生率隨之增高 受者移植前反復(fù)多次輸血，急性GVHD發(fā)生的危險增加。 GVHD的預(yù)防方案及藥物種類及劑量影響急性GVHD預(yù)防效果?？赡苡|發(fā)急性GVHD的危險因素很多，但比較明確的因素為HLA不相合、非親緣HSCT、女性供者以及細菌及病毒感染等。慢性GVHD的發(fā)病機制其主要致病原因是供受者的主要或次要組織相容性抗原存在差異，供者免疫活性細胞對受者產(chǎn)生免疫攻擊。慢性GVHD的發(fā)病機制不十分清楚，可能與免疫耐受形成缺陷有關(guān)，由于各種原因?qū)е滦叵贀p傷，使其清除自身反應(yīng)性T細胞克隆的能力下降

5、，從而發(fā)生了類似于自身免疫性疾病的綜合征。自身抗體與慢性GVHD發(fā)病相關(guān)的因素 有急性GVHD 年齡越大，越易發(fā)生慢性GVHD HLA不相合的BMT CMV感染或輸入CMV陽性的供者骨髓 輸入未照射的供者白細胞層。 急性GVHD所累及的靶器官主要為皮膚、 腸道和肝臟，免疫和造血系統(tǒng)可常受累皮膚損害(斑丘疹)最常見和最早發(fā)生,HLA 相合同胞移植后出現(xiàn)皮疹中位天數(shù)19天腸道GVHD往往出現(xiàn)在皮膚GVHD之后，主要 表現(xiàn)為腹瀉，常在1個月之內(nèi)發(fā)生肝臟GVHD出現(xiàn)較晚常在30-40天之后GVHD的臨床表現(xiàn)與分度各器官aGVHD的分度分度皮 膚肝臟腸道0無皮疹膽紅素：50%膽紅素：102255mol/

6、L腹瀉量1500 ml/日全身廣泛紅斑丘疹伴水皰或皮膚剝脫 膽紅素：255 mol/L腹瀉量2000/日或腹痛，腸梗阻aGVHD總分度分度皮膚腸道肝臟生活能力(輕度)- - -正常(中度)-輕度降低(重度)-明顯降低(極重度)-極度降低急性GVHD的鑒別診斷藥物疹:皮膚GVHD皮疹的出現(xiàn)往往有一定順序，先見于手足、耳后、面部和頸部，然后再波及全身藥物疹與用藥有明顯關(guān)系，可有藥物過敏史，停用可疑藥物，皮疹很快消失預(yù)處理所致肝損害及黃疸 :預(yù)處理所致肝損害為肝細胞性黃疸， ALT明顯升高，而堿性磷酸酶不高。肝臟GVHD表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管損傷，黃疸為瘀膽所致，其膽紅素升高同時伴有堿性磷酸酶升高。肝臟GV

7、HD往往在皮膚或腸道GVHD之后出現(xiàn)，單純肝臟GVHD少見。肝靜脈閉塞病(VOD):VOD多發(fā)生在移植后7-10天，而肝臟GVHD往往在30-40天之后。VOD進行性肝腫大、右上腹痛、腹水，而急性GVHD腹水罕見。B超，血管多普勒超聲有助于VOD的診斷。慢性GVHD的臨床表現(xiàn) 皮膚損害：其表現(xiàn)多樣化，特征性改變?yōu)槠つw色素過度沉著或減褪、丘疹性紅斑，苔蘚樣變(皮下淋巴細胞浸潤)，皮膚搔癢或干躁無汗等。后期纖維化，出現(xiàn)皮膚變薄、變硬，形成硬皮病樣改變，甚或關(guān)節(jié)活動障礙和難治性潰瘍。口腔損害：口腔表現(xiàn)為口唇和腭部白條狀改變，粘膜紅斑和潰瘍疼痛，甚至進食困難。眼部損害：表現(xiàn)為干躁無淚、畏光、灼痛、重者

8、可角膜病變而失明。肝臟損害：約90%的慢性GVHD者有慢性肝損害，表現(xiàn)為梗阻性黃疸，膽紅素和堿性磷酸酶升高。其他：阻塞性小細支氣管炎是慢性GVHD最常見的肺部表現(xiàn)；病變累及食道時引起食道運動障礙，食管狹窄，吞咽困難，胸骨后疼痛；慢性GVHD腸道受累少見，經(jīng)久性腹瀉及脂腸吸收異常致消瘦，慢性GVHD造血系統(tǒng)受累表現(xiàn)為嗜酸粒細胞增多，血小板減少。此外，幾乎所有患者常反復(fù)感染。局限性cGVHD(兩者兼之或其中任何一項) 1.局部皮膚損害 2.由于cGVHD引起的肝功能失調(diào)廣泛性cGVHD(任何一種表現(xiàn)) 1.全身性皮膚損害 2.局部性皮膚損害和/或由于cGVHD引起的肝損害合并 (1)肝臟組織學(xué)檢查

9、顯示慢性侵襲性肝炎，橋狀 壞死或肝硬化 (2)眼睛受累(Schirmer試驗5 mm浸潤) (3)口唇組織活檢證實副唾液腺或口腔粘膜受累 (4)其它器官受累慢性GVHD臨床分級GVHD的預(yù)防 選擇適當(dāng)?shù)墓┦苷? 供受者之間HLA相合程度是決定GVHD動力學(xué)的關(guān)鍵，盡量選擇組織相容性最佳的供者，避免急性GVHD相關(guān)的危險因素，如供/受者CMV血清學(xué)檢測均陰性，移植后CMV感染和GVHD危險性均降低采用適當(dāng)?shù)念A(yù)處理方案: 適當(dāng)減輕預(yù)處理的強度，可減少宿主組織的額外損害和炎性因子分泌，非清髓性預(yù)處理方案的目的之一就是降低GVHD的發(fā)生，如Slavin等用的Bu+Flu+ATG+Cy非清髓性方案。全環(huán)

10、境保護 層流病房和腸道無菌處理可降低感染誘發(fā)的急性GVHD的發(fā)生率。T細胞去除 成熟的T淋巴細胞在急性GVHD的發(fā)生中起重要作用，采用不同的方法去除T細胞后能有效地預(yù)防GVHD，但在降低了GVHD的同時移植物排斥率和白血病復(fù)發(fā)率上升。T細胞去除的方法很多，單克隆抗體加或不加動物補體的方法目前最為常用。有些學(xué)者對高危發(fā)生GVHD的患者采用去除CD4細胞，部分去除CD8細胞，可使GVHD發(fā)生率下降。細胞毒藥物： 經(jīng)典的預(yù)防GVHD的方案是甲氨喋呤(MTX)15 mg/m2，靜脈注射，移植后第1天，第3、6、11天10 mg/m2，此后每周1次10 mg/m2，直至移植后102天。主要副作用為粘膜炎

11、和造血恢復(fù)延遲。藥物預(yù)防環(huán)孢素A：CSA能選擇性抑制T淋巴細胞增殖和IL-2產(chǎn)生和釋放，亦可減少IL-2受體的表達及抑制細胞毒T細胞的分化。CSA是預(yù)防GVHD的基本用藥，一般自移植前1天開始3-5 mg/kg.d,靜脈滴注，維持4-6小時，直至患者能口服，按該劑量的3倍(8-12 mg/kg.d)分2次口服，移植后50天按每周5%量遞減，有學(xué)者提倡用6-12個月。應(yīng)監(jiān)測CSA血濃度，使CSA血清濃度維持在50-250 ng/ml或全血濃度在200-600 ng/ml。CSA的主要副作用有低血鉀、高血壓、高血脂、神經(jīng)毒性、腎功損害等。目前多采用短療程MTX(1，3，6，11天)+CSA方案 F

12、K506：是一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物，與CSA結(jié)構(gòu)不同但作用機理相似。用法：移植前1-2天開始給藥，0.03-0.05 mg/kg.d，連續(xù)靜脈滴注，改口服時劑量增加4倍，血藥濃度維持在10-20 ng/ml，治療2個月后且無GVHD者可逐漸減量，至移植后180天停藥。Nash等比較了FK506/MTX和CSA/MTX預(yù)防急性GVHD的效果，結(jié)果顯示FK506與CSA相比，發(fā)生急性GVHD的嚴重程度顯著降低，-度急性GVHD的發(fā)生率在兩組分別為56%和74%?，F(xiàn)在某些中心已將FK506作為基礎(chǔ)免疫抑制劑替代了CSA。FK506的副作用包括腎毒性，神經(jīng)毒性，高血壓，高血糖等。 霉酚酸酯(mycophe

13、nolate mofetil,MMF)： MMF是霉酚酸(MPA)的2-乙基酯類衍生物，在體內(nèi)，MMF迅速降解為活性產(chǎn)物MPA。MPA是選擇性非競爭性次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，能抑制經(jīng)典途徑的鳥嘌呤合成，從而阻斷T細胞DNA合成。由于淋巴細胞的增殖依賴dGTP，因此MPA對淋巴細胞的作用具有選擇性而且毒副作用小。 有作者將MMF聯(lián)合CSA的預(yù)防方案進行二期臨床研究，在HLA相合的移植中，大于度的急性GVHD的發(fā)生率為46.5%，而在HLA不完全相合的移植中，Basara等報道的13例患者中僅4例發(fā)生急性GVHD。國內(nèi)浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院聯(lián)合應(yīng)用MMF+CSA+MTX對12例非親緣allo-

14、BMT預(yù)防急性GVHD，1例發(fā)生度超急性GVHD，2例發(fā)生度急性GVHD，經(jīng)甲基強的松龍和MMF治愈，表明MMF+CSA+MTX預(yù)防非親緣allo-BMT的急性GVHD是有效的。使Th1細胞向Th2細胞轉(zhuǎn)化 ：在移植免疫反應(yīng)中，Th1細胞主要產(chǎn)生IL-2與TNF，這些細胞因子在介導(dǎo)急性GVHD方面很關(guān)鍵，而Th2細胞主要產(chǎn)生IL-4與IL-10，它們能下調(diào)急性GVHD。用G-CSF動員的外周血干細胞所進行的移植中，盡管含比骨髓多10倍的T細胞，但兩者急性GVHD的發(fā)生率無明顯差異，認為與Th1細胞向Th2細胞轉(zhuǎn)化有關(guān)。因此，G-CSF有降低急性GVHD的作用。誘導(dǎo)免疫耐受：Sugiura等發(fā)現(xiàn)

15、，從門靜脈注射同種異基因細胞有利于誘導(dǎo)供者來源的特異性T細胞處于免疫無能狀態(tài)。Fan等將供者來源的造血干細胞和骨髓基質(zhì)細胞一起通過門靜脈移植給異基因小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方法不僅更有利于誘導(dǎo)嵌合狀態(tài)而且還能幫助造血和免疫的重建。研究表明，骨髓基質(zhì)細胞能抑制allo-BMT后的急性GVHD的發(fā)生，其機理可能與為造血干細胞提供保護、抑制T淋巴細胞的反應(yīng)性、提供與供者造血干細胞相匹配的HLA-類抗原有關(guān)。去除受者體內(nèi)的抗原提呈細胞(APC)： Warren等在鼠的allo-BMT模型中發(fā)現(xiàn)，只有宿主來源的APC才引起GVHD。因此，可以通過去除宿主APC來達到預(yù)防GVHD的目的。該研究目前僅在動物試驗階

16、段。移植物的生物工程 ：近年來，有人通過基因工程的方法給移植物的T細胞中導(dǎo)入“自殺基因”，當(dāng)加入某種化學(xué)物質(zhì)時可以殺傷T細胞，從而達到控制GVHD的目的。有人用逆轉(zhuǎn)錄病毒為載體將HSV-TK基因?qū)牍┱吡馨图毎?，通過更昔洛韋誘導(dǎo)供者淋巴細胞清除，成功地控制了急性GVHD。因慢病毒載體能感染非分裂細胞，轉(zhuǎn)導(dǎo)效率高，筆者所在的課題組上用慢病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)HSV-TK進入供者T細胞進行預(yù)防急性GVHD的研究。其他：靜脈注射丙種球蛋白對GVHD有一定的預(yù)防作用，尤其適用于患者年齡較大、CMV血清陽性者。目前認為腎上腺皮質(zhì)激素單獨使用預(yù)防GVHD的作用較小，已基本不單用于預(yù)防GVHD，最好與其他免疫抑制劑聯(lián)

17、合使用。有學(xué)者將MTX預(yù)防組與MTX+ATG預(yù)防組進行比較結(jié)果兩組預(yù)防GVHD效果無差異。新近，抗IL-2受體的抗體，臨床應(yīng)用提示對抑制超急性GVHD早期征象方面有益處。動物實驗提示，抑制IL-1和TNF的抗體可降低GVHD的發(fā)生率和死亡率。其他如雷帕霉素和共刺激分子單抗等尚未用于臨床。慢性GVHD的預(yù)防 由于急性GVHD是發(fā)展成慢性GVHD的高危因素，故預(yù)防慢性GVHD的主要方法是減少急性GVHD和發(fā)生和減低急性GVHD的發(fā)病程度。去除移植物中T細胞雖可降低慢性GVHD的發(fā)生率，但不改善生存，因為植入失敗率和白血病復(fù)發(fā)率增加，故目前很少應(yīng)用，其他如輸注免疫球蛋白、應(yīng)用胸腺因子、延長使用激素時

18、間，尚未完全證實有效。GVHD的治療 急性GVHD的治療： 急性GVHD的治療指征常定為度GVHD，但這種評估需全面考慮多因素影響。有人認為當(dāng)皮膚面積50%，或有肝臟、胃腸癥狀持續(xù)48小時或在24h內(nèi)迅速進展，就應(yīng)開始GVHD治療。細胞毒藥物和甲基強的松龍(MP)是治療急性GVHD的常用藥物，而MP是治療急性GVHD最好的藥物。MP治療劑量從1mg-60mg(kgd)均有使用，臨床多采用2mg(kgd)劑量并分次(1次/12h/d)給予。曾有報道ATG治療急性GVHD有優(yōu)勢，但以后的報道采用ATG 15mg/kg,隔日1次，共6天給藥，與MP 2mg/(kgd)組比較，兩組急性GVHD療效以及生存率并無區(qū)別。一線治療CSA靜脈給藥組與標(biāo)準(zhǔn)劑量MP組治療后生存率亦無差別。ATG與CSA聯(lián)用比較ATG+CSA+MP三藥聯(lián)用長期生存率為49% vs 11%。有統(tǒng)計表明：與CSA和MP相比，單藥使用ATG組治療失敗率高。與其他GVHD預(yù)防方案比較，接受CSA+MTX作為預(yù)防方案的病人治療失敗率低，如出現(xiàn)急性GVHD需一線治療時，MP是最佳選擇。二線治療 一線治療失敗即：MP治療3d后GVHD仍進展；7d后臨床征象無改善；或14