劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷

肝膽疾病臨床生化診療廣州醫(yī)學院附一院檢驗科劉忠民劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第1頁肝臟結(jié)構(gòu)特點及其基本功效劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第2頁肝臟組織結(jié)構(gòu)特點最大實質(zhì)性器官；肝重約1500g；肝小葉是肝基本結(jié)構(gòu)單位，成人肝約50-100萬個肝小葉。組織成份——代謝場所肝細胞：肝實質(zhì)細胞、肝間質(zhì)細胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞；細胞間質(zhì)成份：結(jié)締組織管道系統(tǒng)——輸入輸出路徑血管：A和V系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第3頁肝實質(zhì)細胞物質(zhì)代謝功效物質(zhì)代謝（營養(yǎng)物質(zhì)）蛋白質(zhì)（酶、氨基酸）、糖類、脂類等生物轉(zhuǎn)化作用（非營養(yǎng)物質(zhì)）內(nèi)源物質(zhì)（激素滅活等）；外源物質(zhì)（毒物、藥品、色素等）排泄功效膽色素、膽汁酸代謝合成貯存、造血和凝固機能等劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第4頁肝臟物質(zhì)代謝及其異常劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第5頁膽紅素又稱膽色素指膽道系統(tǒng)排泄一類有色物質(zhì)。是血紅素Ⅸ（紅色）代謝產(chǎn)生膽綠素（綠色）、膽紅素（金黃）（狹義）、膽素原（無色）、膽素（棕褐）統(tǒng)稱。劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第6頁膽色素代謝路徑生成血紅素←Hb←RBC

加單氧酶↓→Fe2+、CO

膽綠素還原酶↓運輸膽紅素白蛋白↓攝取膽紅素—白蛋白復合物←肝（90%）┬腎（10%）┐結(jié)合轉(zhuǎn)移酶↓↓排泌雙GA膽紅素酯（結(jié)合）門V膽素原水解腸菌↓→GA↓

膽紅素（游離）膽素（尿）腸菌↓腸肝循環(huán)膽素原——10-20%——————↓排泄膽素（糞）劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第7頁黃疸正常人血清膽紅素含量＜17.2μmol/L，80%為未結(jié)合膽紅素性。高膽紅素血癥血清膽紅素含量＞17.2μmol/L或1mg/dl黃疸臨床高膽紅素血癥引發(fā)皮膚、粘膜等黃染現(xiàn)象；血清膽紅素含量＞34.2μmol/L或2mg/dl；隱性黃疸（＜34.2μmol/L或2mg/dl）顯性黃疸（＞34.2μmol/L）劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第8頁黃疸成因與發(fā)生機制膽紅素形成過多肝細胞處理能力下降膽紅素在肝外排泄障礙，逆流入血而引發(fā)黃疸劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第9頁黃疸類型試驗室判別膽紅素代謝試驗血清酶學檢驗血脂檢驗血液學檢驗劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第10頁膽紅素代謝試驗血清膽紅素類型及特點血清膽紅素測定血清總膽紅素測定血清直接和間接膽紅素測定血清δ-膽紅素測定尿膽紅素、尿膽原測定膽紅素UDPGA轉(zhuǎn)移酶誘導試驗劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第11頁黃疸類型判別高結(jié)合膽紅素與高未結(jié)合膽紅素黃疸梗阻與非梗阻性（肝細胞）高結(jié)合膽紅素黃疸肝內(nèi)淤滯與肝外梗阻性黃疸溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第12頁三類黃疸判別

溶血性肝細胞性梗阻性總膽紅素＜5mg/L1-70mg/dl不全阻塞（10-15mg/dl）完全阻塞（20-30mg/dl）未結(jié)合膽紅素↑↑↑↑↑結(jié)合膽紅素→↑↑↑↑結(jié)合/總膽紅素＜20%20%--60%＞60%尿膽紅素試驗（－）（+）（++）尿膽素原↑↑↓↓↓糞膽素原↑↓↓↓血清蛋白電泳→↓↑↑↑ALT、AST→↑→↑ALP、γ-GT→→↑↑↑凝血酶原時間→VitK不易能被糾正糾正（延長）劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第13頁膽汁酸代謝及紊亂膽汁酸類型膽汁酸結(jié)構(gòu)特點與生理功效膽汁酸代謝膽汁酸代謝異常膽汁酸測定臨床意義劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第14頁膽汁酸類型膽汁中存在一類膽烷酸總稱。初級膽酸膽酸（CA）和鵝脫氧膽酸（CDCA），以及與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合物。次級膽酸在腸管中，結(jié)合型膽酸受腸菌酶作用水解脫下結(jié)合基團，進而經(jīng)過7-位脫羥形成次級膽汁酸，包含脫氧膽酸、石膽酸和熊脫氧膽酸。劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第15頁膽汁中膽汁酸種類及含量

初級膽汁酸次級膽汁酸游離型膽汁酸膽酸、鵝脫氧膽酸脫氧膽酸、石-、熊-結(jié)合型甘氨酰-√√√√√

?；撬狨?√√√膽汁含量百分比10：10：5：1：微量以結(jié)合型為主，甘氨酰-/?；撬狨?=3-4/1劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第16頁膽汁酸代謝原料乙酰coA↓HMGcoA還原酶生成膽固醇↓7α-羥化酶←+甲狀腺素分泌初級膽汁酸（結(jié)合型）←結(jié)合型—肝（90%）→腎（10%）水解↓↓腸菌回腸主動重吸收初級膽汁酸（游離型）其余被動重吸收↓↓腸菌次級膽汁酸（游離型）95%————————↓↓腸肝循環(huán)排泄石膽酸、熊脫氧膽酸劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第17頁膽汁酸代謝異常膽汁酸合成缺點遺傳性疾病肝臟疾病時膽汁酸代謝異常急慢性肝病膽汁酸淤積腸道疾病時膽汁酸代謝異常膽汁酸代謝與高脂血癥膽固醇系膽結(jié)石形成劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第18頁空腹血清總膽汁酸（TBA）測定意義膽汁酸是肝排泄主要有機陰離子，在外周血中濃度很低（肝細胞能攝取門靜脈血中90%以上膽汁酸）。肝病時，肝攝取膽汁酸↓，外周血中濃度↑，故血清膽汁酸含量可反應肝功效情況。參考范圍5-10μmol/L肝膽疾病診療靈敏度和特異性均高于其它指標，異常率可達100%。劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第19頁蛋白質(zhì)代謝合成本身蛋白質(zhì)合成血漿蛋白質(zhì)氨基酸代謝合成尿素劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第20頁前白蛋白（PA）由肝細胞合成，分子量55KD；半壽期12h；意義病情診療和預后判斷非常靈敏指標。急肝時↓，但隨病情好轉(zhuǎn)而逐步↑；連續(xù)低值提醒預后不好，易轉(zhuǎn)為慢性。急性肝炎好轉(zhuǎn)預后不良惡化劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第21頁白蛋白（Alb）由肝細胞合成，66KD，半壽期15-19天；血清中含量最高蛋白質(zhì)，意義急性肝炎早期降低不顯著。慢性肝炎及肝硬化時，顯著降低，且A/G值倒置；A＜30g/L將出現(xiàn)腹水；重癥肝炎進行性降低表示預后不良慢性肝炎好轉(zhuǎn)預后不良惡化劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第22頁γ球蛋白（丙種球蛋白）由肝外網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞合成，含有免疫能力意義幾乎全部肝疾病皆升高，連續(xù)2-3月趨于增高，易轉(zhuǎn)為慢肝或肝硬化。惡化（慢肝或肝硬化）急性肝炎好轉(zhuǎn)劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第23頁合成尿素特點由鳥AA循環(huán)合成；肝細胞損傷時，血氨↑、尿素↓意義解氨毒合成主要含氮化合物劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第24頁酶代謝肝內(nèi)酶血漿酶劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第25頁肝內(nèi)酶特點種類多（多達數(shù)百種）、含量高獨特分布、區(qū)域分布意義肝細胞損傷時，血中酶活性↑；定位診療肝細胞損傷：ALT、AST膽道梗阻：γ-GT、ALP肝纖維化：MAO劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第26頁血漿酶特點由肝細胞合成份泌，血漿是他們正?；顒訄鏊?，含量高于其它組織意義肝病時降低，如Ⅱ因子（凝血酶原）、擬膽堿酯酶（ChE）、LCAT、銅藍蛋白（亞鐵氧化酶）劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第27頁生物轉(zhuǎn)化概述生物轉(zhuǎn)化作用反應類型反應特點劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第28頁生物轉(zhuǎn)化作用指非營養(yǎng)物質(zhì)在肝內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化過程。對象外來異物（毒物、藥品、致癌物等）內(nèi)源性生物活性物質(zhì)（激素）作用物質(zhì)極性或水溶性增加，有利于從尿或膽汁排出；改變它們活性或毒性或藥理作用。部位以肝最主要、功效最強；肺、腸、腎等組織也含有一定生物轉(zhuǎn)化能力劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第29頁反應類型第一相反應氧化、還原、水解反應（改變一些基團）第二相反應結(jié)合反應（增加極性基團）劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第30頁反應特點含有連續(xù)性含有多樣性含有解毒和致毒雙重性劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第31頁肝功效試驗選擇和評價劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第32頁本節(jié)內(nèi)容與要求肝功效檢驗目標肝功效檢驗應回答問題肝臟功效檢驗作用肝功效試驗選擇肝功效試驗選擇基礎(chǔ)肝功效試驗選擇標準肝功效試驗評價劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第33頁肝功效檢驗應回答問題肝病是否存在？存在何種類型肝病？肝病嚴重程度？能否進行治療監(jiān)測？肝病預后怎樣？劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第34頁肝臟功效檢驗作用（1）作用肝臟疾病預防、診療、治療監(jiān)測和預后判斷。預防常規(guī)體檢；健康咨詢，了解各種原因?qū)Ω闻K損害；診療亞臨床肝病檢驗；尋找肝臟疾病病因和病原，從而做出篩選；肝組織損害程度預計，檢測損傷類型和定位，劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第35頁肝臟功效檢驗目標（2）診療肝間質(zhì)系統(tǒng)疾病反應；其它系統(tǒng)疾病對肝臟功效影響和損傷。某種治療辦法能否接收預計治療監(jiān)測了解和監(jiān)測肝臟功效狀態(tài)；預后判斷了解肝臟損傷程度，評定預后和觀察病情；劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第36頁肝功效試驗分類依據(jù)代謝功效分類依據(jù)結(jié)構(gòu)和功效相關(guān)性進行分類病因檢驗劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第37頁依據(jù)代謝功效分類蛋白質(zhì)代謝：血清白／球蛋白等。糖代謝：血糖、葡萄糖耐量試驗等。脂肪代謝：TC、TG。膽色素代謝：血清總膽紅素等。膽汁酸代謝：血清總膽汁酸等生物轉(zhuǎn)化：馬尿酸試驗等。酶代謝：血清轉(zhuǎn)氨酶等。其它代謝功效：凝血因子、血清銅和鐵等。免疫功效試驗：IgG、IgA、IgM和本身抗體等。劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第38頁依據(jù)結(jié)構(gòu)和功效相關(guān)性分類反應肝實質(zhì)細胞損害：ALT等。反應肝臟間質(zhì)炎癥反應：γ球白等。反應肝內(nèi)或肝外膽汁淤積：血清結(jié)合膽紅素等。反應肝纖維化程度：單胺氧化酶等。反應有效細胞總數(shù)：血清白蛋白等。反應肝內(nèi)占位病變或浸潤性病變：堿性磷酸酶及其同工酶等。反應原發(fā)性肝癌或肝細胞異常增生：AFP等。劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第39頁病因檢驗腫瘤標志物AFP、CEA肝炎病毒HAV、HBV、HCV等判別診療轉(zhuǎn)移酶、Y蛋白檢驗等劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第40頁肝功效試驗選擇標準有針對性地重復多項目檢驗，是確診前提。普通選取3～5個項目；依據(jù)試驗項目標性質(zhì)和特點；試驗結(jié)果應能標明肝臟主要功效和損傷情況；依靠病史及其它檢驗、綜合分析。檢驗項目選擇應從實際出發(fā)。按臨床實際應用需要；結(jié)合詳細病情及所在醫(yī)院試驗室條件。適時使用新技術(shù)。方法簡便，易于標化；病人痛苦小，經(jīng)濟負擔輕。劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第41頁肝臟功效試驗評價當前無肝功效評定金標準應正確合理地解釋試驗結(jié)果試驗結(jié)果非特異性試驗結(jié)果不足試驗結(jié)果不靈敏性試驗結(jié)果不準確性劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第42頁肝功效生化檢驗方法和評定劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第43頁本節(jié)內(nèi)容與要求血漿蛋白測定血清酶測定血清膽紅素測定血清膽汁酸測定血NH3測定劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第44頁血漿蛋白測定TP、Alb、A/GFibAFP銅藍蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第45頁血清酶測定ALTASTALPGGTMAO劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第46頁膽紅素改良J-G法測定原理結(jié)合膽紅素重氮試劑游離膽紅素咖啡因、苯甲酸鈉（加速劑）疊氮鈉偶氮膽紅素（紫色）

VitC堿性酒石酸溶液（終止劑）藍色（600nm）劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第47頁評價干擾原因：鐵、鋅、鉛、銅等離子；疊氮鈉；一些藥品如心得安。標本搜集：血清或肝素抗凝血，防止溶血，閉光保留。正常參考值TB：5.117.1mol/LDB：06mol/L劉忠民肝膽疾病的臨床生化診斷第48頁膽紅素氧化酶（BOD）法原理（460nm）膽紅素