病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)青海省心腦血管病專科醫(yī)院質(zhì)控科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第1頁(yè)提要病歷價(jià)值和意義1病歷書寫管理法律文件2病歷書寫規(guī)范3病案書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)4病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第2頁(yè)我們?yōu)楹我獙懖v？

病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第3頁(yè)病歷價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料搜集和保留 將信息記載于一定載體以保留 需要搜集保持資料是法定病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第4頁(yè)病歷價(jià)值之一（二）醫(yī)學(xué)資料傳遞和共享當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代，病案資料是維系醫(yī)院之間信息傳遞，成為醫(yī)務(wù)人員工作橋梁、紐帶作用。病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第5頁(yè)病歷價(jià)值之一（三）醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練與養(yǎng)成，病歷表達(dá)思維邏輯，病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第6頁(yè)（四）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)大量有數(shù)據(jù)起源于病案，規(guī)范準(zhǔn)確填寫有利于各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確搜集，尤其是病案首頁(yè)填寫病歷價(jià)值之一病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第7頁(yè)病歷價(jià)值之二：法律依據(jù)（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者證據(jù)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第8頁(yè)病歷價(jià)值之二：法律依據(jù)（二）病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越主要病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第9頁(yè)病歷價(jià)值之二：法律依據(jù)（三）病歷功效擴(kuò)展刑事或民事傷害案件中證據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)理賠憑據(jù)

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)

醫(yī)療判定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據(jù)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第10頁(yè)病歷書寫包括相關(guān)法律、法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994.9.1)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999.5.1）最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求（.4.1）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（.9.1）醫(yī)院投訴管理方法（試行）（.11.26）病歷書寫基本規(guī)范（.4.1）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（.7.1）電子病歷基本規(guī)范（試行）（.4.1）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）（.5.1）中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（.7.1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（.12.17）醫(yī)療質(zhì)量管理方法（.11.1）病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第11頁(yè)

單純?yōu)獒t(yī)、教、研服務(wù)時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，處理醫(yī)療糾紛時(shí)原始證據(jù)作用及醫(yī)療付費(fèi)時(shí)憑據(jù)作用日顯突出。病歷書寫質(zhì)量要求不只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理需要，更關(guān)鍵是病歷質(zhì)量將面對(duì)來(lái)自廣大患者及社會(huì)挑剔以及法律約束。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第12頁(yè)衛(wèi)生部門監(jiān)管

衛(wèi)生部、省市醫(yī)管醫(yī)政檢驗(yàn)醫(yī)院協(xié)會(huì)各種形式質(zhì)量檢驗(yàn)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院評(píng)審檢驗(yàn)上級(jí)衛(wèi)生部門各種質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗(yàn)病案質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗(yàn)輸血質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗(yàn)醫(yī)院感染監(jiān)控中心檢驗(yàn)上級(jí)醫(yī)保部門監(jiān)控檢驗(yàn)醫(yī)療物價(jià)監(jiān)管部門檢驗(yàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)管部門檢驗(yàn)包括病歷書寫質(zhì)量各級(jí)督導(dǎo)檢驗(yàn)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第13頁(yè)

●服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量●臨床路徑管理、DRGs管理、總額預(yù)付管理●物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保管理情況●病案書寫質(zhì)量和管理水平●醫(yī)療安全、人身財(cái)產(chǎn)安全●醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)及教育水準(zhǔn)●醫(yī)院信息化建設(shè)及綜合管理水平上級(jí)部門督查時(shí)病歷中包括內(nèi)容病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第14頁(yè)病歷書寫規(guī)范(版)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第15頁(yè)第一章、基本要求第二章、門（急）診病歷書寫及要求第三章、住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章、打印病歷內(nèi)容及要求第五章、其它

共五章三十八條，自年3月1日起施行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第16頁(yè)第一章基本要求病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第17頁(yè)第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成文字、符號(hào)

、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病

歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢驗(yàn)、診

斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸

納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)行為。明確指出病歷概念強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

適合用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第18頁(yè)第三條病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫

病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。計(jì)

算機(jī)打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。最為主要條款醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)院全部需存檔文書均不允許使用圓珠筆填寫！病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第19頁(yè)

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

1、病案必須用漢字，按漢字文法書寫，表達(dá)國(guó)家尊嚴(yán)。2、引用沒有翻譯成漢字癥狀、體征和疾病名稱語(yǔ)種必須是外語(yǔ)原文（不論哪國(guó)文）。3、外文縮寫字母或縮略語(yǔ)必須通用、公認(rèn)和準(zhǔn)確，不能造成混同和錯(cuò)誤。4、凡是用外文書寫癥狀、體征、疾病名稱、檢驗(yàn)方法、醫(yī)用材料、藥品名稱等，必須用中、外文對(duì)照雙語(yǔ)書寫病歷統(tǒng)計(jì)。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第20頁(yè)第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第21頁(yè)第八條病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。主要包括執(zhí)業(yè)資責(zé)問(wèn)題和法律問(wèn)題。

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第22頁(yè)第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。

1、包括法律、實(shí)效、習(xí)慣。3PM=15：008AM=8：00

13：10

24：01或0:01月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：-03-09，14：25病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第23頁(yè)

第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。簽字次序：患者本人患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人署名；

患者因病無(wú)法簽字時(shí)，由患者授權(quán)人員署名醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或

授權(quán)責(zé)任人署名。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說(shuō)明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)。患者無(wú)近親屬或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療處理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第24頁(yè)

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)該向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療辦法。需要實(shí)施手術(shù)、非常檢驗(yàn)、非常治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明，應(yīng)該向患者近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人同意，能夠馬上實(shí)施對(duì)應(yīng)醫(yī)療辦法。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第25頁(yè)第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第26頁(yè)

第十一條

門（急）診病歷內(nèi)容包含門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷統(tǒng)計(jì)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、年紀(jì)、工作單位或住址、藥品過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)分為初診病歷統(tǒng)計(jì)和復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)。初診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要陰性體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。包括到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范項(xiàng)目不能少病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第27頁(yè)第十四條

門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀統(tǒng)計(jì)是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計(jì)。

門（急）診搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第28頁(yè)第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第29頁(yè)第十六條住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁(yè)、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、病理資料等。

住院病案內(nèi)容包含：①病人身份信息②醫(yī)師文書③護(hù)理文書④醫(yī)技文書⑤通知知情文書⑥產(chǎn)科病歷應(yīng)包含嬰兒病歷統(tǒng)計(jì)資料。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第30頁(yè)

第十七條

入院統(tǒng)計(jì)是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢驗(yàn)取得相關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計(jì)?？煞譃槿朐航y(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。

備注：患者入院后24小時(shí)內(nèi)出院或死亡，書寫二十四小時(shí)入出院統(tǒng)計(jì)或入院死亡統(tǒng)計(jì)。

入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第31頁(yè)

第十八條入院統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容。（一）患者普通情況包含姓名、性別、年紀(jì)、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、統(tǒng)計(jì)時(shí)間、病史陳說(shuō)者。（二）主訴是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況，應(yīng)該按時(shí)間次序書寫。內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關(guān)陽(yáng)性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：統(tǒng)計(jì)發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：統(tǒng)計(jì)伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗(yàn)與治療詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分。

5.發(fā)病以來(lái)普通情況：簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與此次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計(jì)。主訴標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在20字以內(nèi)，表達(dá)精煉、有鮮明病種特點(diǎn)，能造成第一診療病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第32頁(yè)

（四）既往史是指患者過(guò)去健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：統(tǒng)計(jì)出生地及長(zhǎng)久居留地，生活習(xí)慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計(jì)初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。（八）輔助檢驗(yàn)指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗(yàn)時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢驗(yàn)號(hào)。（九）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)該主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大診療

行經(jīng)期天數(shù)初潮年紀(jì)

月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年紀(jì))月經(jīng)周期天數(shù)假如寫確定診療、修訂診療、補(bǔ)充診療必須寫在左下角。署名和日期。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第33頁(yè)

入院統(tǒng)計(jì)（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）姓名：職業(yè)：性別：出生地：

年紀(jì)：入院時(shí)間：

婚否：統(tǒng)計(jì)時(shí)間：民族：病史提供者：患者確認(rèn)署名：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：體格檢驗(yàn)?？茩z驗(yàn)：輔助檢驗(yàn)：

修訂診療初步診療：主要診療：

年月日

補(bǔ)充診療

其它診療：

年月日醫(yī)師署名：

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第34頁(yè)再入院統(tǒng)計(jì)（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）

姓名：職業(yè)：性別：出生地：

年紀(jì)：入院時(shí)間：

婚否：統(tǒng)計(jì)時(shí)間：民族：病史提供者：主訴：現(xiàn)病史：前次或前幾次病歷摘要：

然后再寫此次住院現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：體格檢驗(yàn)專科檢驗(yàn)：輔助檢驗(yàn)：

初步診療：主要診療：

其它診療：醫(yī)師署名：

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第35頁(yè)

第十九條再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)，是指患者因同一個(gè)疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫統(tǒng)計(jì)。要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計(jì)。主訴是統(tǒng)計(jì)患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含①姓名②性別③年紀(jì)④職業(yè)⑤入院時(shí)間⑥出院時(shí)間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診療⑩診療經(jīng)過(guò)⑾出院情況⑿出院診療⒀出院醫(yī)囑⒁醫(yī)師署名等。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含①姓名②性別③年紀(jì)④職業(yè)⑤入院時(shí)間⑥出院時(shí)間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診療⑩診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）⑾死亡原因⑿死亡診療⒀醫(yī)師署名等。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第36頁(yè)

第二十二條病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含①患者病情改變情況

②主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義

③上級(jí)醫(yī)師查房意見

④會(huì)診意見

⑤醫(yī)師分析討論意見

⑥所采取診療辦法及效果

⑦醫(yī)囑更改及理由

⑧向患者及其近親屬通知主要事項(xiàng)等。

本條說(shuō)明病程統(tǒng)計(jì)定義和項(xiàng)目病程統(tǒng)計(jì)要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有改變、有分析、有檢驗(yàn)、有理由、有依據(jù)、有討論、有診療、有治療、有通知、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果、有水平。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第37頁(yè)1）首次病程統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)病例特點(diǎn)、診療依據(jù)及判別診

斷、診療計(jì)劃等入院8小時(shí)內(nèi)完成！?。?！2）日常病程統(tǒng)計(jì)：

①對(duì)病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，

天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。

②對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。

③對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。

3）上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)：主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)

完成4）疑難病例討論統(tǒng)計(jì)：入院未得出明確診療或療效不確切病歷。我院規(guī)

定：最少每科每個(gè)月有一次疑難討論病歷。5）交（接）班統(tǒng)計(jì)：經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，24小時(shí)內(nèi)完成。6）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)：包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)，分別由轉(zhuǎn)出醫(yī)師、接收醫(yī)師書

寫，轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成?！恫〕探y(tǒng)計(jì)》書寫內(nèi)容及時(shí)限病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第38頁(yè)7）階段小結(jié)：要求患者入院時(shí)間長(zhǎng)或超30天均需書寫8）搶救統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容包含病情改變情況②搶救時(shí)間及辦法③參加搶救

醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。

④統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。9）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容包含①操作名稱②操作時(shí)間③操作步驟④結(jié)

果及患者普通情況⑤統(tǒng)計(jì)過(guò)程是否順利⑥有沒有不

良反應(yīng)⑦術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明⑧操作

醫(yī)師署名。操作完成后即刻書寫10）會(huì)診統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容包含申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)。會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)另

頁(yè)書寫。常規(guī)會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)

出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該在會(huì)診申請(qǐng)

發(fā)出后10分鐘內(nèi)到時(shí)場(chǎng)。：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第39頁(yè)11）術(shù)前小結(jié)：內(nèi)容包含①簡(jiǎn)明病情②術(shù)前診療③手術(shù)指征④擬施手

術(shù)名稱和方式⑤擬施麻醉方式⑥注意事項(xiàng)，⑦并統(tǒng)計(jì)手

術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

全部手術(shù)病歷都要做術(shù)前小結(jié)。12）術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容包含①術(shù)前準(zhǔn)備情況②手術(shù)指征③手術(shù)方案④

可能出現(xiàn)意外及防范辦法⑤參加討論者姓名及專

業(yè)技術(shù)職務(wù)⑥詳細(xì)討論意見及⑦主持人小結(jié)意見⑧討

論日期⑨統(tǒng)計(jì)者署名等。要求：1、三、四級(jí)手術(shù)必做手術(shù)前討論；

2、新開展手術(shù)必做術(shù)前討論；

3、致殘性手術(shù)必做手術(shù)前討論；

4、特殊病人必做手術(shù)前討論

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第40頁(yè)13）麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉醫(yī)師填寫，手術(shù)前訪視患者并填寫。14）麻醉記錄：麻醉醫(yī)師填寫，手術(shù)結(jié)束即刻完成。15）手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師書寫，手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。16）手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻

醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前完成17）手術(shù)清點(diǎn)記錄：手術(shù)結(jié)束馬上完成，手術(shù)者主動(dòng)參加護(hù)士清點(diǎn)18）術(shù)后首次病程記錄：完成人能夠是術(shù)者或參加手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)結(jié)

束后當(dāng)日及時(shí)完成。19）麻醉術(shù)后訪視記錄：全麻、體外循環(huán)或使用鎮(zhèn)痛泵病人應(yīng)隨訪

到48小時(shí)。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第41頁(yè)20）出院統(tǒng)計(jì)：在患者出院前24小時(shí)內(nèi)完成。包含內(nèi)容：

①

入院日期②出院日期③入院情況④入院診療⑤

診療經(jīng)過(guò)⑥出院診療⑦出院情況⑧出院醫(yī)囑⑨

醫(yī)師署名等。21）死亡統(tǒng)計(jì)：應(yīng)該在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，統(tǒng)計(jì)死亡

時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。22）死亡病例討論統(tǒng)計(jì)：死亡一周內(nèi)完成，死亡病人必須討

論，由科主任主持討論。①內(nèi)科出院病人重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)疾病診治、改變治療方案、改變改變藥品、治療效果判定、轉(zhuǎn)歸情況等診療經(jīng)過(guò)；②外科出院病人，還要重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，麻醉方法、手術(shù)方法、吻合方式、效果判定、功效恢復(fù)、效果轉(zhuǎn)歸等情況；③出院帶藥、特殊醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)；④隨診時(shí)間、隨訪時(shí)間確定；⑤出院診療是最終確定診療，出院診療必須與病案首頁(yè)出院診療一致，出院診療必須與病理匯報(bào)、醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)結(jié)果等相一致。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第42頁(yè)23）病重（危重）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)：是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程客觀統(tǒng)計(jì)。病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包含①患者姓名②科別③病案號(hào)④床位號(hào)⑤頁(yè)碼⑥統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間⑦出入液量⑧體溫⑨脈搏⑩呼吸⑾血壓等病情觀察⑿護(hù)理辦法和效果⒀護(hù)士署名等。統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。

①定義明確、項(xiàng)目清楚。②病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)（特護(hù)統(tǒng)計(jì)）放入病案中；③護(hù)理交接班統(tǒng)計(jì)本可不放入病歷中；④尤其強(qiáng)調(diào)是病情改變、治療改變、死亡時(shí)間一定與醫(yī)師一致。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第43頁(yè)

第二十三條

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第44頁(yè)

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名并填寫日期。

第二十六條

特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢驗(yàn)、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗(yàn)、特殊治療相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢驗(yàn)、治療醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含特殊檢驗(yàn)、特殊治療項(xiàng)目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。

①定義明確、項(xiàng)目清楚。②輸血指征要掌握好，不輸血盡可能不輸血。③輸血問(wèn)題較多，并發(fā)癥多，比如：輸血反應(yīng)、輸錯(cuò)血型、乙型肝炎、艾滋病等。

①診療性操作②治療性操作操作分類③試驗(yàn)性操作④預(yù)防性操作⑤輔助性操作病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第45頁(yè)46授權(quán)委托書填寫說(shuō)明（一）1、委托書基于對(duì)患者基本知情同意權(quán)而制訂，其目標(biāo)在于保護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益，防止造成患者無(wú)須要心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入無(wú)須要醫(yī)療糾紛中。2、委托書適合用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療辦法而尚不宜與含有完全民事行為能力患者本人談話及簽署知情同意書情況。3、保護(hù)性醫(yī)療辦法標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)實(shí)際情況制訂，并結(jié)合患者本人心理、生理承受能力給予判斷。4、委托書格式系依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》相關(guān)條款制訂，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為尤其授權(quán)。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第46頁(yè)47授權(quán)委托書填寫說(shuō)明（二）5、委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆署名、被委托人署名（可為1人或2人以上），并注明二者關(guān)系。6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。如為本人并決定不委托其它人，填寫此欄后不再向下填寫，日期醫(yī)師填寫√患者本人書寫已知兩字如患者決定委托他人，需繼續(xù)填寫一下項(xiàng)目√委托人患者填寫，不能有缺項(xiàng)。全部空格均需填寫完整，不能有缺項(xiàng)，如無(wú)信息請(qǐng)劃“——”病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第47頁(yè)

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名醫(yī)療文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留。①定義明確、要求和條目清楚。②病案質(zhì)量檢驗(yàn)是在病歷中必須有備份粘貼。③病案統(tǒng)計(jì)中可見到文字記載。④必要時(shí)需要病人家眷確認(rèn)。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第48頁(yè)

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)久醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時(shí)間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名。暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包含醫(yī)囑時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名等。

醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑一個(gè)內(nèi)容，注明下達(dá)時(shí)間，詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)該用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并署名。電子病歷直接打印。計(jì)算機(jī)打印醫(yī)囑單須有責(zé)任護(hù)士和經(jīng)治醫(yī)師手工簽字。普通情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)該復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)該即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第49頁(yè)醫(yī)囑格式病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第50頁(yè)51

第二十九條輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、匯報(bào)日期、匯報(bào)人員署名或者印章等。

①輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單必須及時(shí)粘貼到病歷中。②對(duì)診療有主要依據(jù)檢驗(yàn)匯報(bào)單絕對(duì)不能丟失、能夠查到。③醫(yī)囑與檢驗(yàn)匯報(bào)結(jié)果相符合。按一定次序描寫檢驗(yàn)（圖像）所見，必要時(shí)附圖說(shuō)明，正常者可酌情簡(jiǎn)化。病變描寫要詳盡，以說(shuō)明問(wèn)題，如實(shí)反應(yīng)情況為標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)提出明確診療參考意見，必要時(shí)可行討論或提出判別診療及深入檢驗(yàn)提議。凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對(duì)比，詳盡描述病變改變情況。各種檢驗(yàn)匯報(bào)單，均須經(jīng)查對(duì)無(wú)誤后及時(shí)發(fā)出。普通來(lái)說(shuō)，凡注有“急”’檢驗(yàn)，均應(yīng)快速觀察結(jié)果后即作出相關(guān)匯報(bào)！病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第51頁(yè)52各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫說(shuō)明各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核署名。項(xiàng)目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握相關(guān)檢驗(yàn)適應(yīng)癥，有放矢地決定需要檢驗(yàn)項(xiàng)目。需要填寫病史、體征或體格檢驗(yàn)，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。臨床診療指初步診療。申請(qǐng)檢驗(yàn)部位、目標(biāo)和特殊要求要注明。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第52頁(yè)53各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫說(shuō)明需在床邊或急需檢驗(yàn)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單左上角注明“床旁！”或“急！”并注明下送時(shí)間。檢驗(yàn)匯報(bào)單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時(shí)間次序粘貼于匯報(bào)單粘貼線，不得丟失或缺項(xiàng)。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第53頁(yè)54

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包含患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

特殊用藥記載：藥品過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第54頁(yè)第四章打印病歷內(nèi)容及要求病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第55頁(yè)

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)該按照本要求內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫署名。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)該統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保留期限和復(fù)印要求。

第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)該按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并署名病歷不得修改。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第56頁(yè)鏈接：

關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕20號(hào)

衛(wèi)生部中央編辦國(guó)家發(fā)展改革委財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部（十一）加強(qiáng)公立醫(yī)院管理

提升醫(yī)院信息化水平。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，提升管理和服務(wù)水平?！瓨?gòu)建便捷、高效醫(yī)院信息平臺(tái)。

二月十一日

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第57頁(yè)第五章其他病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第58頁(yè)

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制訂。

第三十八條本規(guī)范自年3月1日起施行。我部于年頒布《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕190號(hào)）同時(shí)廢止。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第59頁(yè)病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第60頁(yè)病歷書寫基本要求

時(shí)限要求入院統(tǒng)計(jì)：入院后二十四小時(shí)內(nèi)出入院統(tǒng)計(jì)：出院二十四小時(shí)內(nèi)二十四小時(shí)入院死亡統(tǒng)計(jì)：患者死亡后二十四小時(shí)內(nèi)首次病程統(tǒng)計(jì)：入院后8小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)入院后48小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)：視病情診療情況而定危重患者病程統(tǒng)計(jì)：天天最少一次病情穩(wěn)定患病程統(tǒng)計(jì)：最少3天一次病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第61頁(yè)病歷書寫基本要求術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)：術(shù)后及時(shí)完成搶救統(tǒng)計(jì)：搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成出院統(tǒng)計(jì)：出院前24h內(nèi)完成死亡統(tǒng)計(jì)：死亡后24h內(nèi)完成死亡討論統(tǒng)計(jì)：死亡后七天內(nèi)階段小結(jié)：30天一次，上報(bào)超30天住院患者報(bào)表手術(shù)統(tǒng)計(jì)：術(shù)后24h內(nèi)完成病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第62頁(yè)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)單項(xiàng)否決（一）丙級(jí)病歷1、缺入院統(tǒng)計(jì)或入院統(tǒng)計(jì)未在二十四小時(shí)內(nèi)完成2、缺首次病程統(tǒng)計(jì)或未在8小時(shí)內(nèi)完成3、缺手術(shù)前小結(jié)4、缺術(shù)前討論5、缺“急診搶救手術(shù)統(tǒng)計(jì)”6、缺手術(shù)統(tǒng)計(jì)或未在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。7、缺麻醉統(tǒng)計(jì)但或麻醉統(tǒng)計(jì)8、手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢驗(yàn)治療無(wú)患者或代理人署名知情同意書9、書寫有嚴(yán)重涂改及偽造行為病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第63頁(yè)乙級(jí)病歷1、缺出院（死亡）統(tǒng)計(jì)或未在患者出院（死亡）二十四小時(shí)內(nèi)完成2、缺死亡病歷討論統(tǒng)計(jì)3、缺上級(jí)醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)或未在入院48小時(shí)內(nèi)完成4、缺有創(chuàng)操作統(tǒng)計(jì)未統(tǒng)計(jì)或未在操作結(jié)束后即刻書寫。5、非手術(shù)者書寫手術(shù)統(tǒng)計(jì)6、非患者署名授權(quán)委托書7、非授權(quán)委托人代理簽署知情同意書8、嚴(yán)重拷貝或系拷貝行為造成嚴(yán)重錯(cuò)誤。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)單項(xiàng)否決（二）病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第64頁(yè)病案管理質(zhì)量控制：病案管理工作各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量控制，比如病案回收率，疾病分類編碼正確率等病案書寫內(nèi)容質(zhì)量控制：書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容進(jìn)行全方面監(jiān)控，包含步驟質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控。以步驟質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第65頁(yè)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

出院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分甲級(jí)病歷≥90分；乙級(jí)病歷>75分,<90分；丙級(jí)病歷≤75分；一份病歷中存在三個(gè)乙級(jí)病歷條款應(yīng)評(píng)定為丙級(jí)病歷；甲級(jí)、乙級(jí)病歷為合格病歷,

丙級(jí)病歷為不合格病歷。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第66頁(yè)病歷書寫引發(fā)法律問(wèn)題病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第67頁(yè)1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容偽造

案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血800毫升。