病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)青海省心腦血管病?？漆t(yī)院質(zhì)控科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第1頁提要病歷價值和意義1病歷書寫管理法律文件2病歷書寫規(guī)范3病案書寫質(zhì)量評價4病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第2頁我們?yōu)楹我獙懖v？

病歷醫(yī)學(xué)價值病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第3頁病歷價值之一（一）醫(yī)學(xué)資料搜集和保留 將信息記載于一定載體以保留 需要搜集保持資料是法定病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第4頁病歷價值之一（二）醫(yī)學(xué)資料傳遞和共享當代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代，病案資料是維系醫(yī)院之間信息傳遞，成為醫(yī)務(wù)人員工作橋梁、紐帶作用。病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第5頁病歷價值之一（三）醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練與養(yǎng)成，病歷表達思維邏輯，病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第6頁（四）醫(yī)療統(tǒng)計大量有數(shù)據(jù)起源于病案，規(guī)范準確填寫有利于各項數(shù)據(jù)準確搜集，尤其是病案首頁填寫病歷價值之一病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第7頁病歷價值之二：法律依據(jù)（一）病歷是醫(yī)療活動證據(jù)內(nèi)部責任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者證據(jù)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第8頁病歷價值之二：法律依據(jù)（二）病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越主要病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第9頁病歷價值之二：法律依據(jù)（三）病歷功效擴展刑事或民事傷害案件中證據(jù)

商業(yè)保險理賠憑據(jù)

醫(yī)療保險付費憑據(jù)

醫(yī)療判定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據(jù)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第10頁病歷書寫包括相關(guān)法律、法規(guī)醫(yī)療機構(gòu)管理條例（1994.9.1)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999.5.1）最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求（.4.1）醫(yī)療事故處理條例（.9.1）醫(yī)院投訴管理方法（試行）（.11.26）病歷書寫基本規(guī)范（.4.1）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（.7.1）電子病歷基本規(guī)范（試行）（.4.1）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）（.5.1）中華人民共和國侵權(quán)責任法（.7.1）醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求（.12.17）醫(yī)療質(zhì)量管理方法（.11.1）病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第11頁

單純?yōu)獒t(yī)、教、研服務(wù)時代已經(jīng)結(jié)束，處理醫(yī)療糾紛時原始證據(jù)作用及醫(yī)療付費時憑據(jù)作用日顯突出。病歷書寫質(zhì)量要求不只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理需要，更關(guān)鍵是病歷質(zhì)量將面對來自廣大患者及社會挑剔以及法律約束。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第12頁衛(wèi)生部門監(jiān)管

衛(wèi)生部、省市醫(yī)管醫(yī)政檢驗醫(yī)院協(xié)會各種形式質(zhì)量檢驗醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院評審檢驗上級衛(wèi)生部門各種質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗護理質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗病案質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗輸血質(zhì)量監(jiān)控中心檢驗醫(yī)院感染監(jiān)控中心檢驗上級醫(yī)保部門監(jiān)控檢驗醫(yī)療物價監(jiān)管部門檢驗醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)管部門檢驗包括病歷書寫質(zhì)量各級督導(dǎo)檢驗病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第13頁

●服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、護理質(zhì)量●臨床路徑管理、DRGs管理、總額預(yù)付管理●物價收費、醫(yī)保管理情況●病案書寫質(zhì)量和管理水平●醫(yī)療安全、人身財產(chǎn)安全●醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)及教育水準●醫(yī)院信息化建設(shè)及綜合管理水平上級部門督查時病歷中包括內(nèi)容病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第14頁病歷書寫規(guī)范(版)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第15頁第一章、基本要求第二章、門（急）診病歷書寫及要求第三章、住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章、打印病歷內(nèi)容及要求第五章、其它

共五章三十八條，自年3月1日起施行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第16頁第一章基本要求病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第17頁第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號

、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病

歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診

斷、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進行歸

納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。明確指出病歷概念強調(diào)：問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動

適合用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第18頁第三條病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)該使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫

病歷資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。計

算機打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。最為主要條款醫(yī)療、護理、醫(yī)技等醫(yī)院全部需存檔文書均不允許使用圓珠筆填寫！病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第19頁

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。

1、病案必須用漢字，按漢字文法書寫，表達國家尊嚴。2、引用沒有翻譯成漢字癥狀、體征和疾病名稱語種必須是外語原文（不論哪國文）。3、外文縮寫字母或縮略語必須通用、公認和準確，不能造成混同和錯誤。4、凡是用外文書寫癥狀、體征、疾病名稱、檢驗方法、醫(yī)用材料、藥品名稱等，必須用中、外文對照雙語書寫病歷統(tǒng)計。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第20頁第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責任。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第21頁第八條病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。主要包括執(zhí)業(yè)資責問題和法律問題。

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第22頁第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制統(tǒng)計。

1、包括法律、實效、習(xí)慣。3PM=15：008AM=8：00

13：10

24：01或0:01月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補位。如：-03-09，14：25病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第23頁

第十條對需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責任人或者授權(quán)責任人簽字。簽字次序：患者本人患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人署名；

患者因病無法簽字時，由患者授權(quán)人員署名醫(yī)療機構(gòu)責任人或

授權(quán)責任人署名。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計。患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等關(guān)于保護性醫(yī)療處理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第24頁

《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章醫(yī)療損害責任第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手術(shù)、非常檢驗、非常治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該負擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)責任人或者授權(quán)責任人同意，能夠馬上實施對應(yīng)醫(yī)療辦法。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第25頁第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第26頁

第十一條

門（急）診病歷內(nèi)容包含門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、年紀、工作單位或住址、藥品過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷統(tǒng)計分為初診病歷統(tǒng)計和復(fù)診病歷統(tǒng)計。初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。復(fù)診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)該詳細到分鐘。包括到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范項目不能少病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第27頁第十四條

門（急）診病歷統(tǒng)計應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀統(tǒng)計是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計，重點統(tǒng)計觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計。

門（急）診搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第28頁第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第29頁第十六條住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗匯報單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、病理資料等。

住院病案內(nèi)容包含：①病人身份信息②醫(yī)師文書③護理文書④醫(yī)技文書⑤通知知情文書⑥產(chǎn)科病歷應(yīng)包含嬰兒病歷統(tǒng)計資料。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第30頁

第十七條

入院統(tǒng)計是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗取得相關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計?？煞譃槿朐航y(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計、24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。

備注：患者入院后24小時內(nèi)出院或死亡，書寫二十四小時入出院統(tǒng)計或入院死亡統(tǒng)計。

入院統(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計應(yīng)該于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計應(yīng)該于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計應(yīng)該于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第31頁

第十八條入院統(tǒng)計要求及內(nèi)容。（一）患者普通情況包含姓名、性別、年紀、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時間、統(tǒng)計時間、病史陳說者。（二）主訴是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應(yīng)該按時間次序書寫。內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：統(tǒng)計發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：統(tǒng)計伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：統(tǒng)計患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗與治療詳細經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)分。

5.發(fā)病以來普通情況：簡明統(tǒng)計患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與此次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。主訴標準應(yīng)在20字以內(nèi)，表達精煉、有鮮明病種特點，能造成第一診療病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第32頁

（四）既往史是指患者過去健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：統(tǒng)計出生地及長久居留地，生活習(xí)慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計初潮年紀、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年紀），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。（八）輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗時間次序統(tǒng)計檢驗結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢驗，應(yīng)該寫明該機構(gòu)名稱及檢驗號。（九）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項時，應(yīng)該主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大診療

行經(jīng)期天數(shù)初潮年紀

月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年紀)月經(jīng)周期天數(shù)假如寫確定診療、修訂診療、補充診療必須寫在左下角。署名和日期。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第33頁

入院統(tǒng)計（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）姓名：職業(yè)：性別：出生地：

年紀：入院時間：

婚否：統(tǒng)計時間：民族：病史提供者：患者確認署名：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：體格檢驗?？茩z驗：輔助檢驗：

修訂診療初步診療：主要診療：

年月日

補充診療

其它診療：

年月日醫(yī)師署名：

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第34頁再入院統(tǒng)計（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）

姓名：職業(yè)：性別：出生地：

年紀：入院時間：

婚否：統(tǒng)計時間：民族：病史提供者：主訴：現(xiàn)病史：前次或前幾次病歷摘要：

然后再寫此次住院現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：體格檢驗?？茩z驗：輔助檢驗：

初步診療：主要診療：

其它診療：醫(yī)師署名：

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第35頁

第十九條再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計，是指患者因同一個疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時書寫統(tǒng)計。要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計。主訴是統(tǒng)計患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院，能夠書寫24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計。內(nèi)容包含①姓名②性別③年紀④職業(yè)⑤入院時間⑥出院時間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診療⑩診療經(jīng)過⑾出院情況⑿出院診療⒀出院醫(yī)囑⒁醫(yī)師署名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡，能夠書寫24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。內(nèi)容包含①姓名②性別③年紀④職業(yè)⑤入院時間⑥出院時間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診療⑩診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）⑾死亡原因⑿死亡診療⒀醫(yī)師署名等。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第36頁

第二十二條病程統(tǒng)計是指繼入院統(tǒng)計之后，對患者病情和診療過程所進行連續(xù)性統(tǒng)計。內(nèi)容包含①患者病情改變情況

②主要輔助檢驗結(jié)果及臨床意義

③上級醫(yī)師查房意見

④會診意見

⑤醫(yī)師分析討論意見

⑥所采取診療辦法及效果

⑦醫(yī)囑更改及理由

⑧向患者及其近親屬通知主要事項等。

本條說明病程統(tǒng)計定義和項目病程統(tǒng)計要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有改變、有分析、有檢驗、有理由、有依據(jù)、有討論、有診療、有治療、有通知、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果、有水平。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第37頁1）首次病程統(tǒng)計：統(tǒng)計病例特點、診療依據(jù)及判別診

斷、診療計劃等入院8小時內(nèi)完成！?。?！2）日常病程統(tǒng)計：

①對病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，

天天最少1次，統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細到分鐘。

②對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。

③對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。

3）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計：主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)

完成4）疑難病例討論統(tǒng)計：入院未得出明確診療或療效不確切病歷。我院規(guī)

定：最少每科每個月有一次疑難討論病歷。5）交（接）班統(tǒng)計：經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，24小時內(nèi)完成。6）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計：包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計，分別由轉(zhuǎn)出醫(yī)師、接收醫(yī)師書

寫，轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成。《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容及時限病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第38頁7）階段小結(jié)：要求患者入院時間長或超30天均需書寫8）搶救統(tǒng)計：內(nèi)容包含病情改變情況②搶救時間及辦法③參加搶救

醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。

④統(tǒng)計搶救時間應(yīng)該詳細到分鐘。9）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計：內(nèi)容包含①操作名稱②操作時間③操作步驟④結(jié)

果及患者普通情況⑤統(tǒng)計過程是否順利⑥有沒有不

良反應(yīng)⑦術(shù)后注意事項及是否向患者說明⑧操作

醫(yī)師署名。操作完成后即刻書寫10）會診統(tǒng)計：內(nèi)容包含申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計。會診統(tǒng)計應(yīng)另

頁書寫。常規(guī)會診意見統(tǒng)計應(yīng)該由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)

出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)該在會診申請

發(fā)出后10分鐘內(nèi)到時場。：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第39頁11）術(shù)前小結(jié)：內(nèi)容包含①簡明病情②術(shù)前診療③手術(shù)指征④擬施手

術(shù)名稱和方式⑤擬施麻醉方式⑥注意事項，⑦并統(tǒng)計手

術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

全部手術(shù)病歷都要做術(shù)前小結(jié)。12）術(shù)前討論統(tǒng)計：內(nèi)容包含①術(shù)前準備情況②手術(shù)指征③手術(shù)方案④

可能出現(xiàn)意外及防范辦法⑤參加討論者姓名及專

業(yè)技術(shù)職務(wù)⑥詳細討論意見及⑦主持人小結(jié)意見⑧討

論日期⑨統(tǒng)計者署名等。要求：1、三、四級手術(shù)必做手術(shù)前討論；

2、新開展手術(shù)必做術(shù)前討論；

3、致殘性手術(shù)必做手術(shù)前討論；

4、特殊病人必做手術(shù)前討論

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第40頁13）麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉醫(yī)師填寫，手術(shù)前訪視患者并填寫。14）麻醉記錄：麻醉醫(yī)師填寫，手術(shù)結(jié)束即刻完成。15）手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師書寫，手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成。16）手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻

醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前完成17）手術(shù)清點記錄：手術(shù)結(jié)束馬上完成，手術(shù)者主動參加護士清點18）術(shù)后首次病程記錄：完成人能夠是術(shù)者或參加手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)結(jié)

束后當日及時完成。19）麻醉術(shù)后訪視記錄：全麻、體外循環(huán)或使用鎮(zhèn)痛泵病人應(yīng)隨訪

到48小時。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第41頁20）出院統(tǒng)計：在患者出院前24小時內(nèi)完成。包含內(nèi)容：

①

入院日期②出院日期③入院情況④入院診療⑤

診療經(jīng)過⑥出院診療⑦出院情況⑧出院醫(yī)囑⑨

醫(yī)師署名等。21）死亡統(tǒng)計：應(yīng)該在患者死亡后24小時內(nèi)完成，統(tǒng)計死亡

時間應(yīng)該詳細到分鐘。22）死亡病例討論統(tǒng)計：死亡一周內(nèi)完成，死亡病人必須討

論，由科主任主持討論。①內(nèi)科出院病人重點統(tǒng)計疾病診治、改變治療方案、改變改變藥品、治療效果判定、轉(zhuǎn)歸情況等診療經(jīng)過；②外科出院病人，還要重點統(tǒng)計，麻醉方法、手術(shù)方法、吻合方式、效果判定、功效恢復(fù)、效果轉(zhuǎn)歸等情況；③出院帶藥、特殊醫(yī)囑、出院后注意事項；④隨診時間、隨訪時間確定；⑤出院診療是最終確定診療，出院診療必須與病案首頁出院診療一致，出院診療必須與病理匯報、醫(yī)學(xué)影像、檢驗結(jié)果等相一致。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第42頁23）病重（危重）患者護理統(tǒng)計：是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。病重（病危）患者護理統(tǒng)計應(yīng)該依據(jù)對應(yīng)?？谱o理特點書寫。內(nèi)容包含①患者姓名②科別③病案號④床位號⑤頁碼⑥統(tǒng)計日期和時間⑦出入液量⑧體溫⑨脈搏⑩呼吸⑾血壓等病情觀察⑿護理辦法和效果⒀護士署名等。統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細到分鐘。

①定義明確、項目清楚。②病重（病危）患者護理統(tǒng)計（特護統(tǒng)計）放入病案中；③護理交接班統(tǒng)計本可不放入病歷中；④尤其強調(diào)是病情改變、治療改變、死亡時間一定與醫(yī)師一致。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第43頁

第二十三條

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、病案號、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第44頁

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、科別、病案號、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名并填寫日期。

第二十六條

特殊檢驗、特殊治療同意書是指在實施特殊檢驗、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗、特殊治療相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢驗、治療醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含特殊檢驗、特殊治療項目名稱、目標、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險、患者署名、醫(yī)師署名等。

①定義明確、項目清楚。②輸血指征要掌握好，不輸血盡可能不輸血。③輸血問題較多，并發(fā)癥多，比如：輸血反應(yīng)、輸錯血型、乙型肝炎、艾滋病等。

①診療性操作②治療性操作操作分類③試驗性操作④預(yù)防性操作⑤輔助性操作病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第45頁46授權(quán)委托書填寫說明（一）1、委托書基于對患者基本知情同意權(quán)而制訂，其目標在于保護患者正當權(quán)益，防止造成患者無須要心理、生理負擔；同時也保護醫(yī)師免陷入無須要醫(yī)療糾紛中。2、委托書適合用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書情況，以及因保護性醫(yī)療辦法而尚不宜與含有完全民事行為能力患者本人談話及簽署知情同意書情況。3、保護性醫(yī)療辦法標準由醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)實際情況制訂，并結(jié)合患者本人心理、生理承受能力給予判斷。4、委托書格式系依據(jù)《中華人民共和國民法通則》相關(guān)條款制訂，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為尤其授權(quán)。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第46頁47授權(quán)委托書填寫說明（二）5、委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆署名、被委托人署名（可為1人或2人以上），并注明二者關(guān)系。6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。如為本人并決定不委托其它人，填寫此欄后不再向下填寫，日期醫(yī)師填寫√患者本人書寫已知兩字如患者決定委托他人，需繼續(xù)填寫一下項目√委托人患者填寫，不能有缺項。全部空格均需填寫完整，不能有缺項，如無信息請劃“——”病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第47頁

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名醫(yī)療文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、科別，當前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留。①定義明確、要求和條目清楚。②病案質(zhì)量檢驗是在病歷中必須有備份粘貼。③病案統(tǒng)計中可見到文字記載。④必要時需要病人家眷確認。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第48頁

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長久醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單。長久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士署名。暫時醫(yī)囑單內(nèi)容包含醫(yī)囑時間、暫時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士署名等。

醫(yī)囑內(nèi)容準確、清楚，每項醫(yī)囑一個內(nèi)容，注明下達時間，詳細到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)該用紅色墨水標注“取消”字樣并署名。電子病歷直接打印。計算機打印醫(yī)囑單須有責任護士和經(jīng)治醫(yī)師手工簽字。普通情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)該復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)該即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第49頁醫(yī)囑格式病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第50頁51

第二十九條輔助檢驗匯報單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢驗結(jié)果統(tǒng)計。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、住院病歷號（或病案號）、檢驗項目、檢驗結(jié)果、匯報日期、匯報人員署名或者印章等。

①輔助檢驗匯報單必須及時粘貼到病歷中。②對診療有主要依據(jù)檢驗匯報單絕對不能丟失、能夠查到。③醫(yī)囑與檢驗匯報結(jié)果相符合。按一定次序描寫檢驗（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反應(yīng)情況為標準。應(yīng)提出明確診療參考意見，必要時可行討論或提出判別診療及深入檢驗提議。凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對比，詳盡描述病變改變情況。各種檢驗匯報單，均須經(jīng)查對無誤后及時發(fā)出。普通來說，凡注有“急”’檢驗，均應(yīng)快速觀察結(jié)果后即作出相關(guān)匯報！病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第51頁52各種檢驗申請單填寫說明各種檢驗申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師和進修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級醫(yī)師審核署名。項目應(yīng)填寫完整、準確、不能遺漏、字跡要清楚。各級醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握相關(guān)檢驗適應(yīng)癥，有放矢地決定需要檢驗項目。需要填寫病史、體征或體格檢驗，應(yīng)簡明扼要。臨床診療指初步診療。申請檢驗部位、目標和特殊要求要注明。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第52頁53各種檢驗申請單填寫說明需在床邊或急需檢驗患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請單左上角注明“床旁！”或“急！”并注明下送時間。檢驗匯報單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時間次序粘貼于匯報單粘貼線，不得丟失或缺項。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第53頁54

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包含患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

特殊用藥記載：藥品過敏試驗陽性病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第54頁第四章打印病歷內(nèi)容及要求病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第55頁

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)該按照本要求內(nèi)容錄入并及時打印，由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫署名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)該統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保留期限和復(fù)印要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)該按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并署名病歷不得修改。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第56頁鏈接：

關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕20號

衛(wèi)生部中央編辦國家發(fā)展改革委財政部人力資源社會保障部（十一）加強公立醫(yī)院管理

提升醫(yī)院信息化水平。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點推進公立醫(yī)院信息化建設(shè)，提升管理和服務(wù)水平?！瓨?gòu)建便捷、高效醫(yī)院信息平臺。

二月十一日

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第57頁第五章其他病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第58頁

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制訂。

第三十八條本規(guī)范自年3月1日起施行。我部于年頒布《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕190號）同時廢止。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第59頁病歷書寫質(zhì)量評價病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第60頁病歷書寫基本要求

時限要求入院統(tǒng)計：入院后二十四小時內(nèi)出入院統(tǒng)計：出院二十四小時內(nèi)二十四小時入院死亡統(tǒng)計：患者死亡后二十四小時內(nèi)首次病程統(tǒng)計：入院后8小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計入院后48小時內(nèi)上級醫(yī)師日常查房統(tǒng)計：視病情診療情況而定危重患者病程統(tǒng)計：天天最少一次病情穩(wěn)定患病程統(tǒng)計：最少3天一次病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第61頁病歷書寫基本要求術(shù)后首次病程統(tǒng)計：術(shù)后及時完成搶救統(tǒng)計：搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成出院統(tǒng)計：出院前24h內(nèi)完成死亡統(tǒng)計：死亡后24h內(nèi)完成死亡討論統(tǒng)計：死亡后七天內(nèi)階段小結(jié)：30天一次，上報超30天住院患者報表手術(shù)統(tǒng)計：術(shù)后24h內(nèi)完成病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第62頁病歷質(zhì)量評價單項否決（一）丙級病歷1、缺入院統(tǒng)計或入院統(tǒng)計未在二十四小時內(nèi)完成2、缺首次病程統(tǒng)計或未在8小時內(nèi)完成3、缺手術(shù)前小結(jié)4、缺術(shù)前討論5、缺“急診搶救手術(shù)統(tǒng)計”6、缺手術(shù)統(tǒng)計或未在術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。7、缺麻醉統(tǒng)計但或麻醉統(tǒng)計8、手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢驗治療無患者或代理人署名知情同意書9、書寫有嚴重涂改及偽造行為病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第63頁乙級病歷1、缺出院（死亡）統(tǒng)計或未在患者出院（死亡）二十四小時內(nèi)完成2、缺死亡病歷討論統(tǒng)計3、缺上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計或未在入院48小時內(nèi)完成4、缺有創(chuàng)操作統(tǒng)計未統(tǒng)計或未在操作結(jié)束后即刻書寫。5、非手術(shù)者書寫手術(shù)統(tǒng)計6、非患者署名授權(quán)委托書7、非授權(quán)委托人代理簽署知情同意書8、嚴重拷貝或系拷貝行為造成嚴重錯誤。病歷質(zhì)量評價單項否決（二）病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第64頁病案管理質(zhì)量控制：病案管理工作各個流程進行質(zhì)量控制，比如病案回收率，疾病分類編碼正確率等病案書寫內(nèi)容質(zhì)量控制：書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容進行全方面監(jiān)控，包含步驟質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控。以步驟質(zhì)量監(jiān)控為重點。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第65頁病歷質(zhì)量評定標準

出院病歷質(zhì)控標準為100分甲級病歷≥90分；乙級病歷>75分,<90分；丙級病歷≤75分；一份病歷中存在三個乙級病歷條款應(yīng)評定為丙級病歷；甲級、乙級病歷為合格病歷,

丙級病歷為不合格病歷。病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第66頁病歷書寫引發(fā)法律問題病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)崗前第67頁1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容偽造

案例1：泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。