糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療專家講座

糖尿病常識(shí)與

基礎(chǔ)治療糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第1頁(yè)糖尿病定義糖尿病是胰島素分泌缺點(diǎn)或/和胰島素作用障礙(胰島素抵抗)，造成一組以慢性高血糖為特征代謝性疾病。慢性高血糖將造成各種組織，尤其是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管和腦血管長(zhǎng)久損傷、功效缺點(diǎn)和衰竭。顯著高血糖癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕AmericanDiabetesAccosiation,1998糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第2頁(yè)多基因遺傳與環(huán)境原因相互作用常見(jiàn)慢性代謝病胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低

(受體或受體后缺點(diǎn))。糖、脂肪、蛋白三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，尤其是葡萄糖代謝紊亂。共同標(biāo)志----高血糖嚴(yán)重并發(fā)癥：是致死、致殘主要原因----慢性病變：心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)慢性病變。----急性病變：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。 糖尿病糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第3頁(yè)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(1997年ADA提議/1999年WHO評(píng)議）需要在另一天對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí)

有糖尿病癥狀而且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)

或者空腹血漿葡萄糖濃度>126mg/dl（7.0mmol/l)

或者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第4頁(yè)空腹血糖<100mg/dl(5.6mmol/L)正?？崭寡撬娇崭寡獫{葡萄糖>100mg/dl(5.6mmol/L)而且<126mg/dl(7.0mmol/L)空腹血糖受損(IFG)空腹血糖>126mg/dl(7.0mmol/L)診療為糖尿病OGTT2小時(shí)血糖水平(2hPG)<140mg/dl(7.8mmol/L)正常葡萄糖耐量OGTT2小時(shí)血糖水平(2hPG)>140mg/dl(7.8mmol/L)并且<200mg/dl(11.1mmol/L)葡萄糖耐量低減(IGT)OGTT2小時(shí)血糖水平(2hPG)>200mg/dl(11.1mmol/L)診療為糖尿病糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第5頁(yè)糖尿病分型I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其它特異型 A.B細(xì)胞功效基因缺點(diǎn) B.胰島素作用基因異常 C.胰腺外分泌疾病 D.內(nèi)分泌疾病 E.藥品或化學(xué)制劑所致糖尿病 F.感染 G.非常見(jiàn)免疫介導(dǎo)糖尿病 H.并有糖尿病其它遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第6頁(yè)

胰島素抵抗為主

胰島素分泌不足為主2型糖尿病

糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第7頁(yè)2型糖尿病占我國(guó)糖尿病群體中大部分，是分類中定義上最不明確一個(gè)類型。2型糖尿病能夠胰島素抵抗為主伴胰島素不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其它類型。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第8頁(yè)2型糖尿病2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病遲緩，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無(wú)顯著癥狀，由健康普查發(fā)覺(jué)。由發(fā)覺(jué)時(shí)慢性并發(fā)癥檢出情況看，查體時(shí)可能已經(jīng)有5~10年病史患者多數(shù)無(wú)需依賴胰島素而到達(dá)代謝控制或賴以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥。患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳原因參加方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第9頁(yè)2型糖尿病治療目標(biāo)控制24小時(shí)血糖在合理范圍內(nèi)使糖化血紅蛋白(HbA1C)控制在理想范圍降糖同時(shí)，有降脂改進(jìn)微循環(huán)作用最終目標(biāo)是延緩、降低、杜絕大血管、微血管并發(fā)癥。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第10頁(yè)糖尿病可危及腎臟血管系統(tǒng)眼睛腦血管神經(jīng)系統(tǒng)足心臟糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第11頁(yè)教育運(yùn)動(dòng)飲食藥物監(jiān)測(cè)糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第12頁(yè)糖化血紅蛋白(HbA1c)

加磺脲類加格列酮類加用基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類診療

生活方式干預(yù)+二甲雙胍A1C≥7%否是*加基礎(chǔ)胰島素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲類-最廉價(jià)A1C≥7%否是*加格列酮類-沒(méi)有低血糖是*A1C≥7%否加基礎(chǔ)胰島素A1C≥7%否是*胰島素強(qiáng)化A1C≥7%否是**每3個(gè)月，最少每6個(gè)月1次檢測(cè)HbA1c，直到<7%第二步第三步第一步生活方式干預(yù)+二甲雙胍胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基礎(chǔ)胰島素－最有效加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第13頁(yè)最新權(quán)威指南推薦

治療第一步二甲雙胍提前到與生活方式干預(yù)

同時(shí)使用原因:單純生活方式干于,效果不顯著1:膳食和行為干預(yù)對(duì)減輕體重不易堅(jiān)持,且輕易反彈2:研究發(fā)覺(jué)β細(xì)胞功效

在進(jìn)行性衰退糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第14頁(yè)最新權(quán)威指南推薦

治療第二步在二甲雙胍基礎(chǔ)上盡早聯(lián)用其它藥品生活方式干預(yù)＋二甲雙胍作為起始治療二甲雙胍作為一線治療藥品并貫通治療全程強(qiáng)化胰島素＋二甲雙胍±格列酮類作為最終治療糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第15頁(yè)最新權(quán)威指南推薦

治療第三步，第四步在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用

基礎(chǔ)和強(qiáng)化胰島素在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用

其它口服降糖藥糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第16頁(yè)

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降低空腹血糖同時(shí)，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）無(wú)嚴(yán)重低血糖

使用口服藥注意關(guān)鍵點(diǎn)

（1）個(gè)體化

（2）隨機(jī)性

（3）選擇病人合理性

（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對(duì)口服藥要求糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第17頁(yè)口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥品: 格列吡嗪格列齊特非磺脲類藥品:瑞格列奈那格列奈增加胰島素敏感性

雙胍類藥品: 二甲雙呱胰島素增敏劑:吡格列酮（艾可拓）羅格列酮（文迪雅）糖苷酶抑制劑:

伏格列波糖(倍欣)阿卡波糖（拜糖平）

糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第18頁(yè)雙胍類藥品種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理還未完全說(shuō)明，包含降低肝臟葡萄糖輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖氧化增加小腸葡萄糖轉(zhuǎn)換糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第19頁(yè)Stumvolletal.Lancet

胰島素糖攝取脂肪分解脂肪酸血糖格華止

作用機(jī)制次要作用路徑主要作用路徑次要作用路徑葡萄糖合成格華止主要作用路徑是抑制肝糖異生次要作用路徑是抑制脂肪分解和增強(qiáng)肌肉組織糖攝取能力糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第20頁(yè)格華止不會(huì)造成乳酸酸中毒機(jī)制Stumvolletal.N.EnglJ.Med.1995早在1995年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》登載一個(gè)研究就發(fā)覺(jué)，在應(yīng)用了格華止之后，如意料之中，體內(nèi)乳酸變成葡萄糖數(shù)量顯著降低，不過(guò)意料之外，乳酸氧化也增加了，并使乳酸轉(zhuǎn)變成二氧化碳離開體內(nèi)，所以就不會(huì)造成嚴(yán)重乳酸酸中毒。而之前有一項(xiàng)針對(duì)苯乙雙胍類似研究，不過(guò)最終結(jié)果發(fā)覺(jué)，應(yīng)用苯乙雙胍之后，乳酸合成葡萄糖顯著降低，不過(guò)乳酸氧化并不增加，這也就是為何苯乙雙胍乳酸酸中毒發(fā)生率會(huì)比較高。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第21頁(yè)雙胍類藥品優(yōu)點(diǎn)

（二甲雙胍）降糖作用顯著，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.5g，最正確劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍極少誘發(fā)乳酸性酸中毒應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素顯著高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞含有調(diào)脂、抗凝作用糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第22頁(yè)二甲雙胍是否引發(fā)肝臟和腎臟損壞當(dāng)前尚無(wú)文件報(bào)道二甲雙胍直接引發(fā)肝臟和腎臟損壞糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第23頁(yè)

二甲雙胍在ADA/EASD共識(shí)中地位至關(guān)主要，是由一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定，而全部二甲雙胍主要循證醫(yī)學(xué)研究，都是由格華止完成。格華止－奠定了二甲雙胍在共識(shí)中地位糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第24頁(yè)二甲雙胍歷史

---就是格華止?歷史糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第25頁(yè)格華止?50年（1957-）19501960197019801990全球醫(yī)生支持率臨床首次使用1957DPP研究格華止?在美國(guó)同意上市1995UKPDS研究1998ADA指南推薦Cochrane綜述推薦ADA/EASD共識(shí)推薦IDF指南推薦糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第26頁(yè)14廠家鹽酸二甲雙胍片劑溶出曲線時(shí)間(min)溶出百分率(%)中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志1998,18（增刊）:176-7糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第27頁(yè)格華止主要研究研究名稱研究人群結(jié)論UKPDS4209例T2DM患者與磺脲類和胰島素治療相比，只有格華止能夠同時(shí)預(yù)防大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥DPP3234例IGT患者格華止和強(qiáng)化生活方式干預(yù)都能夠降低IGT患者發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)Cochrane研究5259例T2DM患者與磺脲類和胰島素治療相比，格華止能夠顯著降低超重/超重T2DM患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第28頁(yè)服用格華止對(duì)病人有什么好處？格華止是經(jīng)過(guò)改進(jìn)胰島素敏感性從而抑制肝糖生成，刺激外周組織利用和攝取葡萄糖，由此增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗。降低肝糖輸出，降低心血管疾病危險(xiǎn)性，降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第29頁(yè)什么情況下用格華止？對(duì)于2型糖尿病，假如沒(méi)有糖尿病腎病或其它腎臟疾患，均可用，這里所說(shuō)糖尿病腎病，是指尿中出現(xiàn)微量蛋白或尿中有大量蛋白尿，甚至已經(jīng)到了血尿素氮肌酐升高氮質(zhì)血癥期，這三種情況可分別經(jīng)過(guò)12小時(shí)尿白蛋白定量，尿常規(guī)，和抽血查尿素氮肌酐來(lái)確定。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第30頁(yè)格華止”傷腎”嗎？有些病人認(rèn)為格華止”傷腎”，實(shí)際上并不是這么，而是這個(gè)藥品經(jīng)過(guò)腎臟排泄，假如經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，除外腎病(如前所述)，完全能夠放心服用，這就好比喝水要經(jīng)過(guò)腎臟排尿一樣，吃進(jìn)去藥也要經(jīng)過(guò)腎臟排出體外，人因?yàn)楹人媚I臟排尿，就不喝水了嗎?道理一樣，只要腎臟排泄功效正常，服用藥品能排出體外，服用是沒(méi)有問(wèn)題糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第31頁(yè)有病人不肥胖，能不能服用格華止？答案是能夠，有些偏瘦病人假如食欲尤其好，能夠加用格華止.因?yàn)橛行┎慌秩艘部纱嬖谝葝u素抵抗,而格華止能夠減輕胰島素抵抗,從而更有效地控制好血糖.糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第32頁(yè)服用格華止方法和劑量？關(guān)于此藥用量問(wèn)題，能夠從小劑量開始天天500毫克，每日二次，最大劑量能夠到達(dá)天天2500毫克，詳細(xì)用量可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第33頁(yè)初發(fā)糖尿病患者能夠服用格華止嗎？初發(fā)糖尿病合并肥胖者首選格華止，它有減肥作用，減肥能夠提升胰島素受體敏感性，它能夠在一定程度上抑制食欲，幫助肥胖病人控制飲食，它不降低正常血糖，所以不會(huì)有低血糖危險(xiǎn)。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第34頁(yè)44%31%11%11.67.610.810.89.625~44n=100045~59n=58660n=648轉(zhuǎn)為2型糖尿病患者數(shù)(人數(shù)/1000人)撫慰劑格華止6.71612840DPP研究結(jié)果：格華止更有利于預(yù)防中青年IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)門2DM糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第35頁(yè)DPP研究結(jié)果：格華止更有利于預(yù)防超重IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)門2DM161284013%16%53%9.08.87.68.914.37.022~<30n=104530~<35n=95535n=1149轉(zhuǎn)為2型糖尿病患者數(shù)(人數(shù)/1000人)撫慰劑格華止糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第36頁(yè)格華止能夠和其它藥品適用嗎？它能夠和磺脲類藥適用增加磺脲類藥品降糖效力，還能夠和糖苷酶抑制劑，胰島素增敏劑適用，提升療效。它能夠和胰島素適用，能夠降低胰島素用量，從而使注射胰島素病人不至于增加太多體重。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第37頁(yè)服用格華止要注意些什么？

不良反應(yīng)多發(fā)生于用藥早期，多表現(xiàn)為腹

脹、腹瀉等胃腸道癥狀，多較短暫，有自

限性.能夠考慮適當(dāng)用藥,抵消胃或腸道不良反應(yīng).

腎功效不全者慎用乳酸性酸中毒發(fā)生率極低糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第38頁(yè)磺脲類如：優(yōu)降糖、美吡達(dá)、達(dá)美康、糖適平等特點(diǎn)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖,降糖作用也很好多用于非超重或還有一定胰島素分泌患者易引發(fā)低血糖癥，不一樣品種發(fā)生率不一樣易引發(fā)體重增加和產(chǎn)生高胰島素血癥糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第39頁(yè)格列奈類快速起效，保護(hù)胰島細(xì)胞功效作用后與胰島細(xì)胞快速解離，血漿胰島素在餐后3-4小時(shí)恢復(fù)到餐前水平，防止了無(wú)須要胰島素暴露，保護(hù)殘余胰島細(xì)胞功效，并可顯著降低低血糖發(fā)生危險(xiǎn)快速作用于胰島細(xì)胞，恢復(fù)初相胰島素分泌，預(yù)防發(fā)生餐時(shí)血糖高峰糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第40頁(yè)α—糖苷酶抑制劑如：拜糖蘋、倍欣特點(diǎn)抑制小腸對(duì)碳水化合物吸收顯著降低餐后血糖可單獨(dú)應(yīng)用以降低餐后血糖，國(guó)外常作為其它抗糖尿病藥品或胰島素輔助治療應(yīng)用不易產(chǎn)生低血糖易引發(fā)腹脹、排氣多等胃腸道副反應(yīng)糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第41頁(yè)胰島素增敏劑如：羅格列酮、吡格列酮特點(diǎn)改進(jìn)胰島素抵抗，不刺激胰島素分泌與雙胍類藥品格華止聯(lián)合使用，降糖效果顯著不易產(chǎn)生低血糖會(huì)少許增加體重心功效不全者，心衰者禁用糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第42頁(yè)飲食控制飲食治療是糖尿病基本治療辦法，主要目標(biāo)是保護(hù)胰島功效，控制血糖、血脂、使之到達(dá)正?；蚩拷＃A(yù)防和延緩并發(fā)癥，供給合理營(yíng)養(yǎng)。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第43頁(yè)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)幫助控制體重、增加組織對(duì)糖利用、增強(qiáng)心肺功效、有利身心健康運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好在餐后1小時(shí)以后，切忌在飯前和空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)，以免引發(fā)低血糖開始運(yùn)動(dòng)時(shí)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在15分鐘，以后可逐步增加到30分鐘左右運(yùn)動(dòng)期間注意血糖監(jiān)測(cè)，尤其是運(yùn)動(dòng)前后，血糖過(guò)高或過(guò)低都不宜運(yùn)動(dòng)。糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第44頁(yè)自我監(jiān)測(cè)世界糖尿病聯(lián)盟指出“糖尿病自我檢測(cè)，隨時(shí)調(diào)整改療方案是戰(zhàn)勝糖尿病基礎(chǔ)”糖尿病自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包含：血糖水平病情改變用藥情況有沒(méi)有并發(fā)癥糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第45頁(yè)慣用血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)有哪些？臨床慣用血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)有空腹血糖：是指空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)血液中葡萄糖含量餐后血糖：以進(jìn)餐后2小時(shí)血糖作為餐后血糖檢測(cè)指標(biāo)糖化血紅蛋白：血中葡萄糖與紅細(xì)胞相結(jié)合產(chǎn)物,即紅血球血紅蛋白中糖基化部分,稱為糖化血紅蛋白糖尿病的常識(shí)和基礎(chǔ)治療第46頁(yè)血糖控制目標(biāo)理想良好差空腹（mmol/L)4.4-6.1<=7.0>7.0餐