爆發(fā)性羊水過敏病例治療

暴發(fā)性羊水栓塞搶救一例麻醉科許笑彬爆發(fā)性羊水過敏病例治療第1頁病史(patienthistory)

患者38歲,女性，體重75Kg因停經(jīng)37+6周，胎心監(jiān)護(hù)異常1天入院。既往體健,孕2產(chǎn)1,1999年正常分娩一活嬰。產(chǎn)前檢驗無異常入院后體檢、輔助檢驗無特殊。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第2頁發(fā)病經(jīng)過2-1517:00自然破水，羊水清亮，2-1609：00入待產(chǎn)室,催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)14:00宮縮20-30s/2min,胎心基線偏快，160次／分，吸氧，停催產(chǎn)素14:12患者突然出現(xiàn)面色潮紅，自訴輕微憋氣，神志清楚，給予吸氧，地塞米松20mg14:15突然呼吸困難加重，面色及全身青紫，意識喪失伴有抽搐。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第3頁產(chǎn)房內(nèi)現(xiàn)場搶救-CPR心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,,iv考慮羊水栓塞，面罩加壓給氧，罌粟堿60mg壺入，同時行心臟按壓2分鐘后麻醉科、ICU到場參加搶救,氣管插管成功控制呼吸，腎上腺素1mg，2min后2mg，給予肝12.5mg快速靜滴，同時連續(xù)心臟按壓14:30BP50/30mmHg，P40-50次/min,繼續(xù)心臟壓，冰帽保護(hù)腦組織。腎上腺素4mg入壺，P恢復(fù)至60次/min。多巴胺100mg維持血壓，地塞米松20mgDepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第4頁產(chǎn)房搶救-?？?4:32胎心40bpm，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，快速剖腹娩出胎兒，蒼白窒息。子宮紫蘭色，肌層松弛，血性羊水量約400ml，胎盤剝離即刻評分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正壓給氧,同時氣管插管,APgar評分1min5分，5min7分，10min9分，轉(zhuǎn)兒科。胎兒娩出后，子宮不收縮，出血多，為晦暗色不凝血，考慮羊水栓塞DIC，馬上行全子宮切除術(shù)，腹腔滲血嚴(yán)重16：35稍平穩(wěn)急轉(zhuǎn)手術(shù)室繼續(xù)搶救。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第5頁第一次手術(shù)室內(nèi)搶救

入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左鎖骨下深靜脈、左橈動脈穿刺成功,查動脈血氣同時快速擴(kuò)容監(jiān)護(hù)儀照片DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第6頁DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第7頁第一次手術(shù)室內(nèi)搶救

入室后快速建立左側(cè)鎖骨下深靜脈通道.同時行橈動脈穿刺測量血壓，同時主動糾正凝血功效障礙主動補液，擴(kuò)容，血管活性藥品應(yīng)用DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第8頁BP在多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素及輸血補液支持下波動在90-130/50-76mmhg，HR波動在120-140次/分之間，患者凝血功效極差，下腹部術(shù)區(qū)敷料加壓包扎。至此共輸血49u,血漿6750ml，纖維蛋白原8g及凝血酶原復(fù)合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血∨ＩＩ因子1.2mg(60KIU)尿量總共145ml，共補晶膠體液8020ml，出血約11800ml.22：50轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療第一次手術(shù)室內(nèi)搶救DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第9頁ICU患者入ICU，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未糾正、嚴(yán)重代酸、急性腎功衰竭及多臟器功效受損，呼吸循環(huán)仍不穩(wěn)定，主動抗休克，糾正DIC、糾酸，同時予鎮(zhèn)靜、胃腸減壓、抗感染等治療入ICU當(dāng)日腹部極度膨隆，高度腹脹，經(jīng)大量凝血物質(zhì)補充，DIC仍難以糾正，床旁超聲顯示腹腔內(nèi)大量血塊，經(jīng)全院會診后于21：00行第二次剖腹探查止血術(shù)DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第10頁第二次手術(shù)室內(nèi)搶救入室HP100bpm,BP75/44mmHg術(shù)中遲緩取出填紗，清理腹腔內(nèi)積血塊和血水約4000ml，見盆腔創(chuàng)面廣泛滲血，稍活躍DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第11頁術(shù)中輸入紅細(xì)胞18u、血漿1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU第二次手術(shù)室內(nèi)搶救DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第12頁DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第13頁第二次入ICU繼續(xù)給予補充紅細(xì)胞、血漿及血小板，補充纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物以及凝血因子VIIa。-2-1822:00開始，患者行床旁CRRT治療。血色素從80g/L逐步降至64g/L，血小板從30X109/L逐步下降至19X109/L。依據(jù)患者癥狀，生命體征及檢驗結(jié)果改變，考慮患者腹腔仍存在活動性出血，需要緊急再次行剖腹探查止血治療。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第14頁第三次手術(shù)DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第15頁ICU后續(xù)治療考慮大量輸注紅細(xì)胞后紅細(xì)胞破壞增加且禁食時間長引發(fā)膽汁淤積，開始給予胃腸營養(yǎng)支持自-02-1708:20開始行床邊CRRT保護(hù)腎臟功效年2月17日至2月25日共行5次CRRT治療(無肝素),3月1日始24小時排尿大于1000ml,血Cr、BUN及膽紅素漸降,3月1６日轉(zhuǎn)回普通病房時各項檢驗基本恢復(fù)正常DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第16頁病例討論羊水栓塞診療羊水栓塞判別診療羊水栓塞治療標(biāo)準(zhǔn)DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第17頁一、定義(definition)在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引發(fā)肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第18頁二、病因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第19頁三、病理生理（Pathophysiology)

羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可經(jīng)過阻塞肺小血管，引發(fā)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引發(fā)一系列病理生理改變肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功效衰竭DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第20頁羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管開啟凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功效衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、PGE2及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激肺動脈高壓DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第21頁DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物DICDepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第22頁腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功效衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管急性腎功衰竭DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第23頁四、臨床表現(xiàn)

發(fā)病時期：90%以上病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。經(jīng)典臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期

心肺功效衰竭和過敏休克DIC引發(fā)出血急性腎功衰竭DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第24頁休克早期是肺動脈高壓引發(fā)心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引發(fā)梗阻性和分布性休克癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱晚期則是左心衰、DIC失血造成心源性休克及低容量性休克DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第25頁DIC難以控制全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第26頁3.急性腎功效衰竭少尿、無尿尿毒癥DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第27頁五、診療(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因休克輔助檢驗：查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

心功效檢驗：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損

DIC檢驗

尸檢

DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第28頁羊水栓塞判別診療猝死判別肺栓塞腦栓塞腦血管意外大面積心梗突發(fā)性嚴(yán)重缺氧判別急性肺水腫急性心衰自發(fā)性氣胸與其它類型休克判別過敏性休克出血性休克感染性休克與其它栓塞性疾病判別肺栓塞空氣栓塞與抽搐性疾病判別子癇抽搐癲癇抽搐DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第29頁羊水栓塞病因治療子宮切除血漿置換DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第30頁六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢驗以確診主要標(biāo)準(zhǔn)：

改進(jìn)低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC防治腎功效衰竭預(yù)防感染防治多臟衰DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第31頁糾正缺氧面罩吸入高濃度氧氣氣管插管、機(jī)械通氣DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第32頁（一）改進(jìn)低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧供給：改進(jìn)缺氧是搶救成功關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：（1）罌粟鹼：首選（2）阿托品（3）氨茶鹼（4）酚妥拉明（5）NODepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第33頁（二）抗過敏時間：改進(jìn)缺氧同時，快速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時馬上應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改進(jìn)、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞反抗過敏方法：1.氫化可松500～1000mg2.地塞米松20mg

3.苯海拉明40mg

4.甲強(qiáng)龍500～1000mgDepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第34頁（三）抗休克

任何一個休克治療包含病因治療和支持性治,對休克支持性治療是影響治愈率關(guān)鍵原因。休克支持性治療:1、提升氧輸送，改進(jìn)組織氧灌注，改進(jìn)組織氧代謝。2、及時補充有效循環(huán)血容量，改進(jìn)循環(huán)功效。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第35頁早期:分布性休克(過敏樣休克、DIC）梗阻性休克（肺血管梗阻）晚期:心源性休克（泵功效衰竭）及低容量性休克（大量出血（創(chuàng)面出血、DIC）。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第36頁羊水栓塞早期休克治療

此期休克是血管舒縮功效異常所致，單純補充容量不能糾正休克?？惯^敏處理阻斷DIC高凝狀態(tài)容量補充血管活性藥使用DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第37頁糾正心衰西地蘭速尿營養(yǎng)心肌藥其它兒茶酚胺類藥品DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第38頁補充容量低血容量性休克治療治療標(biāo)準(zhǔn)是及時補容治療。當(dāng)血紅蛋白質(zhì)降到60-70g/L,紅細(xì)胞壓積降到25%以下時應(yīng)馬上輸血維持血紅蛋白在90-100g/L以上，紅細(xì)胞壓積在30%以上，血漿蛋白在25-30g/L左右，電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第39頁補充凝血物質(zhì)經(jīng)過補充血漿、新鮮全血、冷沉淀特或纖維蛋白原制劑、血小板成份輸入等路徑凝血物質(zhì)到達(dá)止血目標(biāo)紅細(xì)胞成份輸血與血漿成份輸血，應(yīng)最少按3:1百分比補充,新鮮血與陳舊血百分比不得少于1:3DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏病例治療第40頁嚴(yán)重羊水栓塞時抗休克治療是阻斷死亡之路主要關(guān)鍵！DepartmentofAnesthesiolo