腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座

腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)治療廣州醫(yī)學(xué)院從屬腫瘤醫(yī)院腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第1頁內(nèi)容腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)實(shí)狀況1腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因和影響2腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療爭(zhēng)議與統(tǒng)一3怎樣對(duì)腫瘤病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療4腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第2頁腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%，其程度與腫瘤類型、部位、大小、分期等相關(guān)。31%~87%惡性腫瘤患者在確診之前已經(jīng)出現(xiàn)體重下降。1.黎介壽．腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)興起及臨床應(yīng)用[J]．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，，11(1)：1-212.F.Bozzetti,etal.ClinicalNutrition..1–103.ArgilsJM．EurJOncolNurs，，9(Suppl2)：S39-S50食管癌患者中體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80％約有33％～75％惡性腫瘤患者有厭食表現(xiàn)，進(jìn)展期患者中高達(dá)80％約有30％～85％腫瘤患者發(fā)生癌性惡病質(zhì)，最易發(fā)生惡病質(zhì)是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，約80％；大腸癌患者中約為60％腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第3頁營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤患者影響

患者行為能力存活率限制對(duì)治療耐受能力傷口愈合不良切口感染率增加術(shù)后腸功效恢復(fù)延遲住院時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加對(duì)治療耐受力下降對(duì)化療反應(yīng)性下降入院和長(zhǎng)時(shí)間住院風(fēng)險(xiǎn)也更高營(yíng)養(yǎng)不良影響與癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)在臨床上[10]

AndreyHJN,NormanAR,OatesJ,etal.Whydopatientswithweightlosshaveaworseoutcomewhenundergoingchemotherapyforgastrointestinalmalignancies[J]EurJCancer,1998,34(4)5032509.[11]

McMahonK,DeckerG,OtteryFD.Integrating,proactivenutritionalassessmentinclinicalpracticestopreventcomplicationsandcost[J].SeminOncol,1998,25:20227.[12]

RavascoP,Monteiro2GrilloI,VidalPM,etal.Cancer:diseaseandnutritionarekeydeterminantsofpatientsqualityoflife[J].SupportCareCancer,,12:2462252.腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第4頁P(yáng)rognosticimpactofmalnutrition.Malnutritionaffectsmorbiditybyimpairedwoundhealingandimmunesystemwithincreasedrateofinfectiousandnon-infectiouscomplicationrateandageneralimpairmentofconvalescence.Theincreasedmorbidityresultsinincreasedmortality,durationandintensityoftreatment,andlengthofhospitalstay.Itisobviousthattheseconsequencesofmalnutritionresultinincreasedtreatmentcosts.營(yíng)養(yǎng)不良患者預(yù)后較差13個(gè)國(guó)家，近2.5萬人，1990年—年KristinaNorman,etal.ClinicalNutrition.

,27(1):5-15腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第5頁腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制腫瘤細(xì)胞因子腫瘤產(chǎn)物惡心疼痛抑郁味覺改變厭食營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)代謝改變攝入降低吳國(guó)豪實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第6頁內(nèi)臟蛋白耗竭內(nèi)源性氮丟失首先發(fā)生在骨骼肌部分總體蛋白質(zhì)更新率增加肌肉蛋白質(zhì)合成和分解率增加，以分解率增加更顯著腫瘤病人蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)首先其次最終腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第7頁腫瘤病人脂肪代謝特點(diǎn)腫瘤缺乏脂肪代謝的關(guān)鍵酶脂肪代謝的關(guān)鍵酶對(duì)脂肪的利用很少能量主要來源于葡萄糖宿主脂肪大量消耗是惡病質(zhì)的主要特征之一內(nèi)源性脂肪水解增強(qiáng)、脂肪酸氧化增加脂肪是宿主代謝過程中主要供能物質(zhì)?-6和花生四烯酸也是腫生長(zhǎng)所必須，所以提議降低?-6百分比，增加?-3百分比腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第8頁腫瘤病人碳水化合物代謝特點(diǎn)腫瘤組織葡萄糖利用率增高糖酵解增強(qiáng)，產(chǎn)生大量乳酸主要依靠葡萄糖獲得能量宿主糖耐量降低，組織利用葡萄糖障礙糖異生作用↑，機(jī)體能耗↑Cori循環(huán)↑，產(chǎn)生大量乳酸腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第9頁腫瘤病人需要營(yíng)養(yǎng)治療嗎？對(duì)腫瘤宿主☆提供能量☆增強(qiáng)體質(zhì)☆改進(jìn)宿主免疫功效營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腫瘤細(xì)胞刺激和加速腫瘤細(xì)胞增殖和發(fā)展?fàn)I養(yǎng)治療會(huì)不會(huì)使腫瘤受益？？？腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第10頁是否給予營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)腫瘤細(xì)胞沒有太大影響外源營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能從體內(nèi)不停獲取所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞仍基本按其生物學(xué)特征而增殖無臨床資料表明營(yíng)養(yǎng)治療可造成腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度加緊支持對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第11頁應(yīng)盡早對(duì)惡性腫瘤患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療當(dāng)前臨床上許多腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，才考慮使用營(yíng)養(yǎng)治療，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)治療效果往往也極難令人滿意，相反得出營(yíng)養(yǎng)治療無效結(jié)論。江志偉等,外科理論與實(shí)踐,，9(5):357-358所以營(yíng)養(yǎng)治療也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大效果。腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第12頁怎樣對(duì)腫瘤病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療

腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第13頁腫瘤病人需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos&Steuctolipid&Omegaven)維生素(Soluvit&Vitalipid)電解質(zhì)(

Glycophose)微量元素(Addamel)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第14頁08年非手術(shù)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南解讀

1.1腫瘤患者每日能耗和正常人相差無幾20～25kcal/(kg·d)來估算臥床患者

25～30kcal/(kg·d)來估算能下床活動(dòng)患者脂肪約占機(jī)體供給總能量40％～60％1.2營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響腫瘤患者預(yù)后對(duì)任何腫瘤類型來說,治療前有體重下降患者生存時(shí)間相對(duì)要短。[14]1.3腫瘤患者與特殊配方營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者來說,低糖高脂配方是比較適當(dāng)[13]潘宏銘,陳薇，《臨床腫瘤學(xué)雜志》，年9月第14卷第9期310016杭州浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部從屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科[14]DewysWD,BeggC,LavinPT,etal.Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.EasternCooperativeOncologyGroup[J].AmJMed,1980,69:491-497.腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第15頁08年非手術(shù)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南解讀

腫瘤患者靜脈營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)——主要有4個(gè):(1)預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì);(2)提升抗腫瘤治療順應(yīng)性;(3)控制抗腫瘤治療副反應(yīng);(4)改進(jìn)生活質(zhì)量Lundholm等[15]總結(jié)了幾點(diǎn)長(zhǎng)久使用腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):改進(jìn)能量平衡增加體脂提升運(yùn)動(dòng)耐受性延長(zhǎng)生存[13]潘宏銘,陳薇，《臨床腫瘤學(xué)雜志》，年9月第14卷第9期310016杭州[15]

LundholmK,DanerydP,BosaeusI,etal.Palliativenutritionalinterventioninadditiontocyclooxygenaseanderythropoietintreatmentforpatientswithmalignantdisease:Effectsonsurvival,metabolism,andfunction[J].Cancer,,100:1967-1977.腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第16頁營(yíng)養(yǎng)治療指征圍手術(shù)期：腫瘤患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療以提升患者對(duì)手術(shù)耐受性，改進(jìn)止血及免疫功效，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術(shù)后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（版）腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第17頁腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)非終末期惡性腫瘤患者(預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月)改進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)情況和免疫功效降低各種并發(fā)癥發(fā)生改進(jìn)生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期終末期惡性腫瘤患者(非治愈性，預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月)以臨床指征和社會(huì)倫理學(xué)為基礎(chǔ),認(rèn)真評(píng)定營(yíng)養(yǎng)治療風(fēng)險(xiǎn)效益比,尊重患者權(quán)力,愈加公平合理地使用有限醫(yī)療資源。臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（版）

腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第18頁不一樣腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)腫瘤患者術(shù)后早期：機(jī)體處于“應(yīng)激狀態(tài)”，其營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)按應(yīng)激患者標(biāo)準(zhǔn)施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引發(fā)機(jī)體代謝紊亂原因消除，其營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)按“饑餓狀態(tài)”標(biāo)準(zhǔn)施行。“荷瘤狀態(tài)”：營(yíng)養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)以維持患者正氮平衡為目標(biāo)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第19頁營(yíng)養(yǎng)治療路徑選擇黎介壽.臨床營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展趨勢(shì).腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，，17（1）：1-4.否有腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第20頁Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids取得1953年諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)全合一（G+FE+AA）----腸外營(yíng)養(yǎng)唯一正確方式SirHansKrebs腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第21頁氨基酸脂肪乳葡萄糖電解質(zhì)維生素微量元素NNDs◆包含“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”

-建立在雙能源系統(tǒng)基礎(chǔ)上◆科學(xué)地混合配制◆同一容器

玻璃瓶或塑料袋◆全部成份同時(shí)輸注病人什么才是“全合一”？腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第22頁腫瘤外科營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第23頁營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)圍術(shù)期中重度營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者影響前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究研究對(duì)象：468例擇期中重度營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道癌癥患者營(yíng)養(yǎng)方案：營(yíng)養(yǎng)治療組術(shù)前和術(shù)后各7天給予allinone營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)照組普通飲食Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol.21;12(15):2441-2444腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第24頁營(yíng)養(yǎng)治療顯著提升圍術(shù)期患者生存率生存率2組相比P=0.003%(n=233)(n=235)%%腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第25頁營(yíng)養(yǎng)治療顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率2組相比P=0.012%(n=233)(n=235)%%腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第26頁終末期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第27頁營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)惡液質(zhì)實(shí)體瘤患者生存時(shí)間、代謝和功效影響前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究研究對(duì)象：309例進(jìn)展性惡病質(zhì)惡性實(shí)體瘤（主要是消化道腫瘤）患者營(yíng)養(yǎng)方案：特定以補(bǔ)充能量為主營(yíng)養(yǎng)治療（腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)）對(duì)照組無營(yíng)養(yǎng)治療KentLundholm,etal.CANCER.;100(9):1967-1977腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第28頁營(yíng)養(yǎng)治療可延長(zhǎng)終末期腫瘤患者生存時(shí)間研究組（營(yíng)養(yǎng)治療組）和對(duì)照組患者生存率數(shù)據(jù)P<0.001KentLundholm,etal.CANCER,，100(9):1967-1977腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第29頁營(yíng)養(yǎng)治療顯著改進(jìn)終末期腫瘤患者代謝和功效營(yíng)養(yǎng)治療顯著改進(jìn)終末期腫瘤患者能量平衡P<0.001P<0.001P<0.001營(yíng)養(yǎng)治療增加終末期腫瘤患者最大運(yùn)動(dòng)量P<0.04腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第30頁營(yíng)養(yǎng)治療改進(jìn)患者生活質(zhì)量腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第31頁常規(guī)營(yíng)養(yǎng)素有益補(bǔ)充?-3脂肪酸腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第32頁免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：?-3脂肪酸抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂而降低腫瘤增殖活性。經(jīng)過抑制花生四烯酸及花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素E2合成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。抑制?-6系多不飽和脂肪酸炎癥增強(qiáng)作用而得以控制過剩炎癥反應(yīng)。腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第33頁P(yáng)UFAω-6PUFAAA(C20:4)ω-9FAOA(C18:1)COOHCOOHMUFA炎癥HellerAR,NewsPhysiolSciω-3PUFAEPA(C20:5)COOH藥理營(yíng)養(yǎng)素：ω-3

PUFA腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第34頁經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)過量攝入

ω-6脂肪酸可能造成后果細(xì)胞膜脂肪酸組成失衡

脂質(zhì)介質(zhì)產(chǎn)量改變(前列腺素,白三烯)

促進(jìn)免疫抑制和全身性炎性反應(yīng)(創(chuàng)傷,手術(shù),膿毒癥) Carpentieretal,1997腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第35頁腸外營(yíng)養(yǎng)中脂肪酸攝入推薦標(biāo)準(zhǔn)Omega-6脂肪酸Omega-3脂肪酸ω

6/ω

3比值腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第36頁大豆油脂肪乳中脂肪酸組成(長(zhǎng)鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6當(dāng)前市售脂肪乳劑ω-6：ω-3僅為7:1腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第37頁1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr;19:7-145AdolphM.ClinNutr;20(S4):11-4

臨床及試驗(yàn)室研究結(jié)果表明ω

-6與ω

-3脂肪酸最適比率為：2:1to4:1

腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第38頁

英脫利匹特（ＬＣＴ）力能（LCT/MCT）卡文（含２０％英脫利匹特）10%20%30%10%20%1440ML1920ML脂肪乳規(guī)格(ml)500250250500250255340脂肪(%)10%20%30%10%20%20%20%脂肪含量（克）50507550505168ω-6(%)54%54%54%27%27%54%54%ω-3(%)8%8%8%4%4%8%8%ω-6含量(克）27274114142837ω-3含量（克）4462245100ML尤文ω-3含量（克）5555555加100ML尤文ω-3含量（克）991177910ω-6/ω-33342234尤文?和其它脂肪乳聯(lián)合應(yīng)用方案以及最終ω-6/ω-3脂肪酸比值-計(jì)算方法腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第39頁提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA參加細(xì)胞膜組成調(diào)整二十烷類物質(zhì)代謝,如前列腺素、白三烯、血栓烷等魚油脂肪乳----治療型脂肪乳劑腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第40頁腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第41頁腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第42頁腹部外科腫瘤病例一患者，女，51歲，體重62kg,BMI=24.01,NRS評(píng)分=2主訴：上腹部飽脹不適1年，嘔吐1月既往手術(shù)史：10年前曾行子宮全切術(shù)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第43頁X線腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第44頁CT掃描腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第45頁胃鏡病理：胃角部中分化腺癌腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第46頁行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（D2），畢I氏吻合

腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第47頁手術(shù)后病理：胃角部潰瘍型中分化腺癌，大小3×2.8cm，侵透漿膜，淋巴結(jié)5/34轉(zhuǎn)移。術(shù)后第9天切口拆線，已恢復(fù)半流質(zhì)飲食，排氣排便正常，無發(fā)燒