創(chuàng)傷后應激障礙PTSD

Post-traumaticstressdisorder，PTSD1、PTSD的概念及流行病學研究2、案例分析3、PTSD的最新研究進展5、PTSD的防治策略4、PTSD的診斷標準2023/4/261目前一頁\總數二十九頁\編于四點創(chuàng)傷后應激障礙（Post-traumaticstressdisorder，PTSD）又稱延遲性心因性反應，是指受到嚴重而劇烈的精神打擊而引起的延遲出現或長期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數周至數月后發(fā)病。PTSD的概念——只用于心理創(chuàng)傷,不包括軀體創(chuàng)傷。2023/4/262目前二頁\總數二十九頁\編于四點目前三頁\總數二十九頁\編于四點PTSD概念的認識人們對PTSD的關注可追溯到第一次世界大戰(zhàn)。當時有許多士兵并沒有明顯的器質性傷害，但存在有情緒激動、精神崩潰、注意力無法集中、失眠、焦慮等癥狀，導致他們喪失戰(zhàn)斗力而必須被遣離戰(zhàn)場。一戰(zhàn)期間，英軍中至少7%~10%的軍官和3%~4%士兵出現“精神崩潰”，約20萬士兵無法服役①。而且有些士兵所呈現的這些癥狀，并未因離開戰(zhàn)場返到后方而有所改變。當時這些因為戰(zhàn)爭壓力而引起的創(chuàng)傷癥狀被描述和定義為“炸彈休克”(bombshock)、“戰(zhàn)斗疲勞癥”(combatfatigue)，或“戰(zhàn)爭神經癥”(warneurosis）PTSD這一概念產生于19世紀70年代，1980年美國精神病協會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-III》首次定義PTSD并確立PTSD診斷標準。2023/4/264目前四頁\總數二十九頁\編于四點PTSD流行病學研究美國的研究表明①，社區(qū)中有8.13--36.7%的人有暴露于創(chuàng)傷性事件的經歷，PTSD的終生患病率男性為5.0%，女性為10.4%，整個人口中約1/12的人受到影響。至今，我國還沒有社區(qū)普通人群PTSD總體發(fā)病率的報道。我國軍隊醫(yī)務工作者非常重視對軍人PTSD的研究。采用系統(tǒng)-整群抽樣對我軍的21198人進行流行病學調查顯示PTSD患病率為0.485%②，但對特殊兵種或在執(zhí)行抗災任務后的軍隊來說，PTSD發(fā)病率顯著高于和平時期。汶川地震后2周轉移安置點223例災民的調查中，PTSD篩查陽性率為14．1％，抑郁癥狀陽性率為31．1％，12．9％報告有自殺觀念③。2023/4/265目前五頁\總數二十九頁\編于四點

患者，男性，36歲，外科醫(yī)師，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自述作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現精神緊張，失眠，做噩夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機體逐漸消瘦。體檢：無明顯異常。查空腹血糖8.8mmol/L；心電圖：竇性心律過速，ST-T改變。心理醫(yī)生和他耐心溝通后，調整了患者的工作目標，并且合理地調配工作、休息、娛樂時間。經一段時間心理治療后癥狀逐漸消失?；颊叻裾J有任何心臟病的病史。案例分析2023/4/266目前六頁\總數二十九頁\編于四點Questions1、患者屬于何種應激狀態(tài)？2、空腹血糖為何升高？3、為何出現竇性心律過速，ST-T改變？4、為何會出現上述異常臨床表現？2023/4/267目前七頁\總數二十九頁\編于四點1、患者屬于何種應激狀態(tài)？

地震后的災區(qū)場面作為應激原，使該患者出現了緊張、失眠、消瘦、易怒、喜歡獨處等癥狀，屬于劣性心理應激?；颊叩谋憩F為創(chuàng)傷后應激障礙。2023/4/268目前八頁\總數二十九頁\編于四點PTSD的應激原還有部分人經歷了長時間的精神痛苦，在沒有特殊事件發(fā)生時也會出現PTSD經歷恐怖場面如戰(zhàn)爭、暴力襲擊、強奸、虐待、綁架以及重大交通事故等地震、海嘯等自然災害許多醫(yī)學事件如孕婦生產、流產、患癌癥或住院等2023/4/269目前九頁\總數二十九頁\編于四點地震內心創(chuàng)傷太大不能自我恢復絕大多數人一部分人急性應激反應：茫然、麻木、緊張不安、焦躁、抑郁、暴怒甚至一些異常心理活動，這屬于正常的心理應激反應持久的心理創(chuàng)傷期：持續(xù)地表現出焦慮、抑郁、恐懼、反復不能忘記痛苦、出現回避行為等癥狀，這屬于心理障礙的一種，在心理學上被稱為創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)多數人經過數周時間的調整，會逐漸恢復正常，預后良好。2023/4/2610目前十頁\總數二十九頁\編于四點2、空腹血糖為何升高？應激引起患者空腹血糖升高的原因可能是：災區(qū)恐怖場面——應激原機體快速啟動防御性非特異性反應神經-內分泌改變兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素的增加和有效胰島素的減少。（LC/NE和HPA）應激性高血糖·正常人的空腹血糖值為3.89~6.11mmol/L?！ぬ瞧べ|激素：由腎上腺皮質分泌的具有調節(jié)糖、脂肪、和蛋白質的生物合成和代謝的作用。·LC/NE和HPA：藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸2023/4/2611目前十一頁\總數二十九頁\編于四點P187LC/NEHPA軸應激性高血糖2023/4/2612目前十二頁\總數二十九頁\編于四點3、為何出現竇性心律過速，ST-T改變？心率加快，心肌收縮力增強，耗能增加應激原交感神經興奮兒茶酚胺釋放2023/4/2613目前十三頁\總數二十九頁\編于四點4、為何會出現上述異常臨床表現？2023/4/2614目前十四頁\總數二十九頁\編于四點PTSD的主要臨床表現過度警覺、易激惹、入睡困難，易驚醒，心慌，出汗等高警覺狀態(tài)回避與創(chuàng)傷相關的刺激（思想、感受、談話、活動、地點或人物）；情感麻木（反應遲鈍、與人疏遠等）保護性反應反復噩夢，錯覺、幻覺、癥狀閃回，易觸景生情而增加精神痛苦等反復重現創(chuàng)傷性體驗2023/4/2615目前十五頁\總數二十九頁\編于四點4、為何會出現上述異常臨床表現？患者對地震表現出過度應激，出現的緊張、煩躁、焦慮、失眠、消瘦、易怒、向妻子亂發(fā)火、很想打人罵人等情緒反應為LC/NE系統(tǒng)激活的結果：劣性心理應激導致強烈的交感-腎上腺髓質系統(tǒng)的興奮可引起明顯的兒茶酚胺釋放，患者出現心慌、出汗、易驚醒。應激時藍斑區(qū)去甲腎上腺素能神經元激活和反應性增高，藍斑投射區(qū)的NE水平升高，機體出現緊張、專注程度的升高；過度時則會產生焦慮、害怕或憤怒等情緒反應。

2023/4/2616目前十六頁\總數二十九頁\編于四點4、為何會出現上述異常臨床表現？

HPA（下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸）的適度興奮有助于維持良好的認知、學習能力和良好的情緒，但HPA興奮過度或不足都可以引起CNS的功能障礙，出現抑郁、喜歡獨處、厭食甚至自殺傾向等。2023/4/2617目前十七頁\總數二十九頁\編于四點應激的神經內分泌反應心理應激下丘腦室旁核垂體腎上腺皮質GC↑ACTHCRH大腦皮質邊緣系統(tǒng)杏仁復合體海馬邊緣皮質新皮質腎上腺髓質交感神經兒茶酚胺↑下行纖維腦橋藍斑去甲/腎上腺素能神經元HPA←上行纖維上行纖維→應激時情緒變化、學習記憶及行為改變的結構基礎去甲腎上腺素（NAd）、腎上腺素（Ad）和多巴胺（DA）LC/NE2023/4/2618目前十八頁\總數二十九頁\編于四點PTSD的24h尿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素排泄量明顯增加，出現腦內5-羥色胺（5-HT）低功能。由于5-羥色胺介導精神行為的抑制：PTSD時的5-HT低功能→增加易激惹和攻擊性→引起失眠等睡眠紊亂。采用5-HT再攝取抑制劑（SSRI）→提高神經突觸間隙的5-HT濃度并改善PTSD癥狀。PTSD發(fā)生機制的研究進展——1.神經生化改變2023/4/2619目前十九頁\總數二十九頁\編于四點在PTSD狀態(tài)下：PTSD發(fā)生機制的研究進展——1.神經生化改變慢性應激γ-氨基丁酸(GABA)能系統(tǒng)功能抑制谷氨酸能系統(tǒng)的功能異常增強促進條件化反應和記憶應激致敏的多巴胺(DA)系統(tǒng)削弱GABA能對基底前腦的抑制提高注意的分配促進杏仁核對威脅的感知和注意20調節(jié)異常→DA有效功能低下，增加PTSD發(fā)生的危險性2023/4/2620目前二十頁\總數二十九頁\編于四點PTSD存在明顯的免疫異常。在慢性PTSD患者，TH2樣細胞因子如血漿IL-6、IL-10等明顯升高。PTSD發(fā)生機制的研究進展——2.神經免疫學改變2023/4/2621目前二十一頁\總數二十九頁\編于四點神經影像學研究發(fā)現PTSD患者的海馬神經元萎縮、凋亡，甚至海馬體積縮小。海馬對于陳述記憶是至關重要的。應激引起的海馬損傷導致機體處理應激后記憶障礙引起新的學習記憶過程受損PTSD發(fā)生機制的研究進展——3.腦解剖及功能改變2023/4/2622目前二十二頁\總數二十九頁\編于四點PTSD的診斷標準美國診斷標準（DSM-Ⅳ-TR）

美國《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙，第四版修訂本》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FourthEdition，TR），縮寫為DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中，創(chuàng)傷后應激障礙的診斷標準如下：

1、患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件，存在以下二種：

（1）患者親自體驗、目睹、或遭遇某一或數件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件；

（2）患者有強烈的害怕、失助、或恐懼反應。注：如是兒童，則代之表現為紊亂或激越的行為。

2023/4/2623目前二十三頁\總數二十九頁\編于四點PTSD的診斷標準2、以下列1種（或多種）的方式持續(xù)地重新體驗到這種創(chuàng)傷事件：

（1）反復闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺。注：如是幼兒，反復地進行表達創(chuàng)傷主題或一些有關的游戲。

（2）反復而痛苦地夢及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢而講不清內容。

（3）似乎創(chuàng)傷事件正在重現的動作或感受（包括這種體驗、錯覺、幻覺、及分離性閃回發(fā)作于再現之時的感覺，包括發(fā)生了意識清醒時或酒醉時）。注：如是幼兒，可出現特殊創(chuàng)傷的再現。

（4）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內心或外界跡象之時，出現強烈的心理痛苦煩惱。

（5）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內心或外界跡象之時，出現生理反應。2023/4/2624目前二十四頁\總數二十九頁\編于四點PTSD的診斷標準

3.對此創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對一般事物的反應顯得麻木（在創(chuàng)傷前不存在這種情況），如下列之3項以上：

（1）努力避免有關此創(chuàng)傷的思想、感受、或談話。

（2）努力避免會促使回憶起此創(chuàng)傷的活動、地點、或人物。

（3）不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面。

（4）明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加.

（5）有脫離他人或覺得他人很陌生的感受。

（6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛戀）。

（7）對未來沒有遠大設想（例如，不期望有一個好的職業(yè)、婚姻、兒女、或正常生活享受）。

4.警覺性增高的癥狀（在創(chuàng)傷前不存在），表現為下列2項或以上：（1）難以人睡，或睡得不深；（2）激惹或易發(fā)怒；（3）難以集中注意；（4）警覺過高；（5）過分的驚嚇反應。2023/4/2625目前二十五頁\總數二十九頁\編于四點PTSD的診斷標準

5.病期（B、C及D的癥狀）超過1月。

6.此障礙產生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。

7.分類：急性PTSD：病期在3月之內。慢性PTSD：病期在3月以上。延遲性PTSD：如癥狀在創(chuàng)傷事件后至少6月才發(fā)生。必須注意，創(chuàng)傷后應激障礙診斷不宜過寬。必須有證據表明其發(fā)生在極嚴重的創(chuàng)傷性事件后的6個月內，具有典型的臨床表現，或者沒有其他適宜診斷（如焦慮癥、強迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過6個月，癥狀表現典型，亦可診斷。2023/4/2626目前二十六頁\總數二十九頁\編于四點PTSD的心理治療1.心理疏泄（psychologicaldebriefing，ＰＤ）Chemtob對夏威夷風暴災害后的人群進行PD干預的交叉對比研究，結果提示PD干預是有效和可行的。Campfield等將77例遭受搶劫的普通雇員進行隨機對照試驗，對比即刻PD和延遲PD治療的差異，顯示應對搶劫