主動脈瓣狹窄護理查房-1

主動脈瓣狹窄的護理目錄病例匯報護理問題及護理措施知識拓展病例匯報病例匯報王某某女77歲住院號：11XXXX56入院日期：2022年10月16日活動后胸悶心悸30余年，加重2個月無既往病史。主訴：既往史：

現(xiàn)病史：患者30余年前出現(xiàn)活性后胸悶心悸，休息后可適當緩解，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，予以診斷為風濕性心臟瓣膜病，未能行手術治療。近2個月來癥狀較前加重，發(fā)作漸頻繁，并伴活動耐量下降。3天前就診于阜外醫(yī)院，予以完善超聲心動檢查提示：風濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄、主動脈瓣重度狹窄、三尖瓣大量反流、升主動脈擴張、左房陳舊性血栓、輕度肺動脈高壓。今患者為行進一步診治，經(jīng)門診收入我院?；颊咦园l(fā)病以來飲食睡眠可、二便正常，體重較前無明顯改變。

診斷：1：風濕性心臟病2：二尖瓣狹窄3：主動脈瓣狹窄入院及診療經(jīng)過10.13患者術后恢復好，傷口愈合好，復查無異常，今日予以辦理出院。予雙鼻導管吸氧5L/min，監(jiān)測呼吸：14-26次/分，SpO2：99-100%。持續(xù)心電監(jiān)測，臨時起搏器保駕，心率：88次/分。間斷利尿補鉀治療，監(jiān)測CVP：8-12mmHg。在多巴胺，去甲腎上腺素正性肌力藥物，有創(chuàng)血壓103-129/53-65mmHg。19日患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑轉入普通病房繼續(xù)治療于2022-10-17予以行全麻低溫體外循環(huán)下二尖瓣置換+主動脈瓣置換+三尖瓣成型術。丙泊酚鎮(zhèn)靜，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，監(jiān)測呼吸：18-28次/分，SpO2：100%。持續(xù)心電監(jiān)測，示波竇性心律，心率：75-88次/分，留置右橈動脈留置針，在多巴胺強心，硝酸甘油擴冠，有創(chuàng)血壓105-131/58-69mmHg。留置右頸內(nèi)深靜脈置管，監(jiān)測CVP：5-10mmHg。留置心包、縱膈引流管有血性液體引出?；颊呷朐汉蟮?天，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，病情平穩(wěn)，無特殊不適。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心尖區(qū)可聞及舒張期重度雜音、胸骨左緣2肋間可聞及收縮期噴射樣V/6級雜音，雙下肢輕度水腫。繼續(xù)予以完善相關輔助檢查。限制患者液體入量，囑其低鹽飲食，注意患者癥狀體征變化情況。密觀患者病情變化。10.1710.18-1910.31輔助檢查C反應蛋白血小板高敏心肌肌鈣蛋白T超聲心動圖風濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病二尖瓣狹窄（重度）并關閉不全（輕）主動脈瓣狹窄（重度）并關閉不全（輕度）雙房明顯擴大，右室擴大三尖瓣脫垂并關閉不全（極重度）人工機械瓣功能正常，未見瓣周漏術前術后床旁胸片術前術當術后治療及用藥最好數(shù)據(jù)分析頂尖合作者最好銷售員多巴胺去甲腎上腺素呋塞米頭孢呋辛鈉收縮小動脈和小靜脈，升壓利尿強心，升血壓抗炎治療華法林抗凝治療護理問題與護理措施護理問題護理目標：患者在使用呼吸機期間，血氣分析結果達滿意值低效性呼吸型態(tài)—與手術及術后傷口疼痛有關護理目標：心功能較前改善，循環(huán)穩(wěn)定心輸出量減少—與心臟疾病、體液不足有關護理目標：心律得以控制心律失?！c心臟疾病有關護理問題護理問題護理目標：監(jiān)護室期間，患者酸堿平衡、電解質解質平衡得到有效監(jiān)護。代謝紊亂—與手術刺激有關護理目標：患者在監(jiān)護室期間，未發(fā)生皮膚破損有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床有關護理目標：監(jiān)護室期間，患者疼痛得到有效監(jiān)測，并給予及時處理。疼痛—與手術刺激有關護理問題護理問題護理目標：患者在監(jiān)護室期間，能夠對疾病的知識有所了解，做好術后的康復工作。知識缺乏護理目標：患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療焦慮護理目標：無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時治療潛在并發(fā)癥：抗凝不足或過度、感染、出血、肺部并發(fā)癥護理問題低效性呼吸型態(tài)護理措施：妥善固定氣管插管，每班交接插管深度、寸帶的松緊度、氣囊壓力、及時傾倒冷凝水。

持續(xù)心電監(jiān)測，嚴密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。

遵醫(yī)囑查血氣分析，根據(jù)結果調整呼吸機參數(shù)，及時處理呼吸機報警。

嚴格無菌操作，床頭持續(xù)抬高30°翻身、拍背q2h，預防肺不張的發(fā)生，適時吸痰，觀察痰液的色、質、量。

口腔護理q8h。拔管后加強呼吸道護理，定時拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰，進行呼吸功能鍛煉。心輸出量減少護理措施：評估患者心功能情況嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。監(jiān)測患者CVP，維持在5-10cmHO。嚴密監(jiān)測尿量，出入量，觀察引流液顏色、性質、量。心律失常護理措施：術后呼吸機輔助呼吸，充分鎮(zhèn)靜并適當延長呼吸機使用時間，保證充分供氧。嚴密監(jiān)測心率（律）變化，控制心率在80-110次/分。及時查血氣，監(jiān)測血鉀、酸堿及氧分壓，保證心肌供氧，維持血鉀在4.5~5.0mmol/L。嚴密監(jiān)測引流液的顏色，量，性質。代謝紊亂護理措施：遵醫(yī)囑查血電解質、血氣分析，異常結果及時匯報醫(yī)生，維持酸堿平衡，避免人為的因素造成呼酸或呼堿。維持血清鉀在4.5-5.0mmol/L，嚴密監(jiān)測患者出入量及生命體征。根據(jù)血氣分析結果及時調節(jié)呼吸機參數(shù)。有皮膚完整性受損的危險護理措施：對不能自行翻身的患者，應至少2h協(xié)助翻身一次。在協(xié)助患者翻身或搬動患者時，避免拖、拉、扯、拽等動作。側臥位時盡量選擇30°側臥位。足跟部的減壓措施：應將墊枕沿小腿全長墊起，充分抬高足跟部。合理使用氣墊床、減壓墊、翻身墊、軟墊。受壓部位避免使用各類墊圈，以免影響局部血液循環(huán)。根據(jù)患者的情況，合理使用壓瘡敷料，預防剪切力及壓力對皮膚的損害，應首選泡沫類敷料進行減壓。有皮膚完整性受損的危險護理措施：改善營養(yǎng)：(1）根據(jù)患者病情，合理指導患者使用高營養(yǎng)飲食。（2）遵醫(yī)囑，合理輸注腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)，及其他改善營養(yǎng)狀態(tài)的藥物。保持床單位平整、清潔、干燥。保持皮膚清潔，避免過度清潔皮膚，避免使用堿性肥皂清潔皮膚，保持皮膚正常的酸堿度。避免摩擦，或用力擦洗皮膚；避免按摩受壓部位皮膚。在皮膚上應用各類黏膠類敷料應注意：黏貼時，遵循無張力黏貼的原則，避免皮膚出現(xiàn)張力性水皰；撕脫時，遵循0°撕脫，180°移除的原則，避免出現(xiàn)醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷。在皮膚上固定各類管路時，應采取高舉平抬法，避免出現(xiàn)皮膚壓力性損傷。疼痛護理措施：密切觀察患者疼痛的部位、性質、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時通知醫(yī)生。向患者講解疾病相關知識，疼痛的原因，安置患者舒適的體位。遵醫(yī)囑給予用藥，觀察藥物的療效及不良反應，及時評估疼痛評分。焦慮護理措施：做好病人心理評估。耐心傾聽患者的訴說，分析焦慮的原因。探討焦慮對身心健康和人際關系帶來的不良影響。幫助患者降低現(xiàn)有的焦慮水平：創(chuàng)造安靜的環(huán)境，盡量減少不良的環(huán)境刺激。有針對性的進行疏導或提供支持。明確及時回答患者提出的問題。對患者的激動、自責等異常情緒予以理解、安慰。對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。焦慮護理措施：幫助患者了解當前的應對方式對焦慮的存在或消除起到了什么樣的作用，指導患者以有效的應對方式代替不良的應對方式，并及時提供反饋意見，對患者的合作與進步給予及時肯定與鼓勵。進行健康教盲和指導：及時提供正確的知識，用患者可以理解的方式講解相關的醫(yī)學知識。焦慮情緒嚴重的患者：配合醫(yī)生使用一定量的抗焦慮藥。知識缺乏護理措施：評估患者知識缺乏的程度、感知能力、對疾病的過程、用藥、飲食知識的了解程度、病情發(fā)展、治療的反應。向病人講解有關疾病的知識和過程。和病人一起討論診斷冶療方案和預期目標。向病人進解有飲食結構及飲食對機體康復的重要性。介紹有關藥物的藥理作用。宣教有關疾病的注意事項。宣教配合醫(yī)護人員治療對康復的重要性。潛在并發(fā)癥：抗凝不足或過度、感染、出血護理措施：（抗凝不足或過度）抗凝藥物服用方法1：華法林一般在術后24-48小時拔除心包縱隔引流管后，首次劑量為5-10mg,第二天5mg左右，然后根據(jù)PT值來調整用藥量。2：第一至兩周每日測PT一次，待PT值基本穩(wěn)定后改為隔日一次或3日一次。降低藥效的因素--富含維生素k1的食物，如深綠蔬菜，動物肝臟等;藥物如維生素k1維生素k3，安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福；還有新鮮血及血漿等。增加藥效的因素--肝功能不全，維生素K吸收障礙，藥物如廣譜抗生素、抗血小板藥物、西咪替于、滅滴靈、氯毒素等。出院指導-患者出院后，應定期監(jiān)測INR值。出院一月內(nèi)至少每周一次，1至3個月內(nèi)，每兩周一次

潛在并發(fā)癥：抗凝不足或過度、感染、出血護理措施：（出血、感染）（出血）嚴密觀察患者的引流量，定期擠壓，保持引流通暢，記錄引流液的色、質、量，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。監(jiān)測血流動力學是否穩(wěn)定，尤其動脈血壓波動情況。監(jiān)測凝血指標情況等。（感染）監(jiān)測患者全身局部感染的癥狀與體征，觀察患者體溫。監(jiān)測患者炎性指標，注