類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療專家講座

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)康復(fù)治療Rheumatoidarthritis(RA)鄖陽醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系王剛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第1頁概述定義：慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主一個(gè)全身性本身免疫性疾病病程：一旦發(fā)病，遷延終生，緩解、進(jìn)展交替預(yù)后：致殘率高，死亡率低。病因：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第2頁病因當(dāng)前：尚不清楚，可能因?yàn)槿苎枣溓蚓蚱渌?xì)菌代謝產(chǎn)物、慢病毒或支原體連續(xù)性感染，改變了本身IgG分子結(jié)構(gòu)，也可能是在感染過程中，中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌后釋放出溶酶體酶，使IgG分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，刺激機(jī)體產(chǎn)生各類抗IgG本身抗體，其中以IgM類為主，稱類風(fēng)濕因子，重復(fù)產(chǎn)生本身抗體與變性IgG結(jié)合成免疫復(fù)合物（IC），沉積于關(guān)節(jié)滑膜，引發(fā)關(guān)節(jié)炎。屬慢性免疫復(fù)合物病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第3頁病理1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第4頁臨床表現(xiàn)發(fā)病年紀(jì)：多發(fā)于35-50歲（占80%），

60歲以上者多于30歲以下者。性別：女性是男性三倍。起?。哼t緩而隱匿起病最常見急性起?。〝?shù)日內(nèi)起病）少見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第5頁前驅(qū)癥狀：

乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第6頁

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1、關(guān)節(jié)晨僵

2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

3、關(guān)節(jié)腫脹

4、關(guān)節(jié)畸形

5、特殊關(guān)節(jié)受累

6、關(guān)節(jié)功效障礙類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第7頁（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。

表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬感覺，最少連續(xù)1小時(shí)。

緩解：經(jīng)活動(dòng)或溫暖后晨僵可減輕或消失。

意義：晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。其它病因關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA顯著（常<1小時(shí)）。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第8頁（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早癥狀，疼痛常伴壓痛。

最見部位：腕、MCP、PIP

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。

特點(diǎn)：呈對稱性、連續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第9頁（三）關(guān)節(jié)腫脹：

原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引發(fā)，病程長者可因滑膜肥厚引發(fā)。

常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹輕易發(fā)覺。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第10頁（四）關(guān)節(jié)畸形晚期表現(xiàn)，原因：

1、滑膜炎絨毛破壞作用

2、關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損

3、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第11頁常見關(guān)節(jié)畸形：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第12頁(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位尺側(cè)偏斜最常見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第13頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第14頁(3)天鵝頸樣畸形常見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第15頁(4)扣眼畸形類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第16頁(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第17頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第18頁

跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引發(fā)嚴(yán)重疼痛及步行困難。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第19頁晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第20頁

以上這些特征性手與足畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”。假如早期主動(dòng)合理治療，能夠顯著降低嚴(yán)重畸形發(fā)生。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第21頁

（五）特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)

1、頸椎常見：頸１～頸４小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)有頸痛和頸活動(dòng)受限，治療后可好轉(zhuǎn)。罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。

2、肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，極難發(fā)覺關(guān)節(jié)腫脹。

表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第22頁3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)張口困難。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第23頁

（六）關(guān)節(jié)功效障礙

1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞表現(xiàn)：極難逆轉(zhuǎn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第24頁

小結(jié)（1）主要累及有滑膜關(guān)節(jié)中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累。小關(guān)節(jié)，多發(fā)性，對稱性。最常受累：手三區(qū)（PIP、MCP、腕）（2）慢性病程，重復(fù)發(fā)作；（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有顯著個(gè)體差異；（4）治療不妥，病情加重，但加重程度和速度有顯著個(gè)體差異。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第25頁

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)5、腎

2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)

3、肺、心臟7、血液

4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第26頁試驗(yàn)室和其它輔助檢驗(yàn)

1、血象

2、血沉、C反應(yīng)蛋白

3、本身抗體

4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

5、關(guān)節(jié)滑液檢驗(yàn)

6、關(guān)節(jié)X線檢驗(yàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第27頁一、血象輕至中度貧血活動(dòng)期患者血小板增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常

二、血沉（ESR）

三、C反應(yīng)蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反應(yīng)滑膜炎癥活動(dòng)性無診療特異性

注：CRP是炎癥時(shí)出現(xiàn)急性期蛋白之一類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第28頁

四、本身抗體

（一）類風(fēng)濕因子（RF）

是一個(gè)本身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測得是IgM型RF活動(dòng)期陽性率達(dá)70%數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。RF特異性較差，對RA診療有不足，RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診療本病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第29頁五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

1、免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動(dòng)期和RF陽性患者。

2、補(bǔ)體升高：急性期和活動(dòng)期降低：少數(shù)有血管炎患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第30頁六、關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)：（1）滑液量增加（2）滑液中白細(xì)胞顯著增多，可達(dá)

～75000×106/L，以中性為主。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第31頁（3）粘度差（4）含糖量低于血糖類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第32頁七、關(guān)節(jié)X線檢驗(yàn)手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。意義：用于診療、關(guān)節(jié)病變分期、監(jiān)測病變演變?nèi)秉c(diǎn)：X線片有組織重合影，不利于發(fā)覺早期RA病變。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第33頁X線片分期

I期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄

III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后纖維性和骨性強(qiáng)直。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第34頁

手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第35頁診療本病診療缺乏特異性方法，所以主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前多參考美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎修正診療標(biāo)準(zhǔn)。其7條中具備4條且其中首4項(xiàng)連續(xù)6星期以上即可診療為本病。依據(jù)此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)所作診療常為經(jīng)典晚期病例。所以對無其它原因所致多關(guān)節(jié)滑膜炎(以小關(guān)節(jié)為主)，如時(shí)間連續(xù)超出6星期者，應(yīng)注意識別，以期及早診療。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第36頁1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):

(1)晨僵最少連續(xù)l小時(shí)（天天），病程≥6周；

(2)3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(4)對稱性關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；

(6)手X線片表現(xiàn)（最少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

(7)血清類風(fēng)濕因子含量升高。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第37頁美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)病殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：功效完好，各種活動(dòng)無困難Ⅱ級：雖有單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不適或功效受限，但仍能完成日常生活活動(dòng)Ⅲ級：功效受限，部分或不能完成正常工作或僅能完成部分生活活動(dòng)Ⅳ級：大部分或完全功效喪失，需臥床或僅限于依靠輪椅行動(dòng)，生活自理能力喪失或僅保留極少部分。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第38頁類風(fēng)關(guān)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第39頁無根治方法，以及有效預(yù)防辦法。

治療目標(biāo)：

1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀。

2、控制關(guān)節(jié)炎發(fā)展，預(yù)防和降低關(guān)節(jié)破壞，盡可能保持受累關(guān)節(jié)功效。

3、促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)骨修復(fù)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第40頁關(guān)鍵：早期診療和早期治療。治療辦法包含：

1、普通性治療

2、藥品治療

3、外科手術(shù)治療

4、康復(fù)治療

其中藥品治療最主要；康復(fù)治療對緩解關(guān)節(jié)癥狀，保持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功效有主要作用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第41頁一、普通性治療

休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功效鍛煉物理療法等臥床休息：適合用于急性期、發(fā)燒以及內(nèi)臟受累患者。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第42頁

二、藥品治療分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；（3）糖皮質(zhì)激素。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第43頁（一）非甾體抗炎藥（NSAID）作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以降低花生四烯酸代謝為前列腺素。作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。分類：

1、非選擇性COX抑制劑

2、選擇性COX-2抑制劑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第44頁副作用：（1）消化道副作用，比如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長久應(yīng)用出現(xiàn)腎毒性

注意事項(xiàng)：只選取一個(gè)，不宜同時(shí)服二種。最少服用二周方能判斷療效，一個(gè)無效可換另一個(gè)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第45頁（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）作用：

改進(jìn)關(guān)節(jié)癥狀阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，所以應(yīng)及早使用本類藥品。多數(shù)患者需最少選取二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能到達(dá)上述治療目標(biāo)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第46頁用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎DMARDs藥物起效時(shí)間(月)慣用劑量給藥路徑較常使用DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept幾天～3個(gè)月25mgBiw皮下注射Infliximab幾天～4個(gè)月3～10mg/8w靜注類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第47頁

1、甲氨蝶呤（MTX）作用機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)含有抗炎和修復(fù)骨破壞作用。

DMARD中首選MTX。使用方法：7.5mg～20mg/次，每七天一次，以口服為主（1日內(nèi)服完），也可肌注或靜注。4～6周起效，療程最少用六個(gè)月。常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制，口炎、脫發(fā)、肝纖維化等。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第48頁

2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）作用機(jī)制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。耐受性良好，不良反應(yīng)較少。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏(皮疹)、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆性精子產(chǎn)量降低、頭痛和眩暈等，偶見骨髓抑制。

對磺胺藥過敏者禁用。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第49頁（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到快速而顯著緩解，但停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)。長久應(yīng)用會(huì)造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。主要適合用于：

1、相關(guān)節(jié)外癥狀；

2、關(guān)節(jié)炎顯著而又不能為非甾體抗炎藥控制者；

3、關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，DMARD還未起效時(shí)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第50頁使用方法：

1、控制關(guān)節(jié)炎癥狀：Pred：5-10mg/日，劑量普通不宜超出10mg/日。提議每日服藥，隔日服藥療效較差，并逐步用非甾體類抗炎藥代替。

2、控制關(guān)節(jié)外癥狀：有生命威脅血管炎或嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，強(qiáng)松30-40mg/日，有效后減量，維持量≤10mg/日。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第51頁藥品治療需注意：

個(gè)體化：RA病情及對治療反應(yīng)個(gè)體差異很大，所以治療方案要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

聯(lián)合治療：對受累關(guān)節(jié)超出20個(gè)，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF量連續(xù)很高，相關(guān)節(jié)外癥狀者，及早使用一個(gè)以上DMARD聯(lián)合治療。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第52頁類風(fēng)關(guān)中醫(yī)診治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第53頁（一）風(fēng)寒濕痹阻證1、行痹（風(fēng)氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，游走不定，不拘上下左右肢體關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見惡風(fēng)發(fā)燒，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或浮弦。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：（1）防風(fēng)湯《宣明論方》：防風(fēng)、麻黃、葛根、秦艽、當(dāng)歸、肉桂、杏仁、黃芩、生姜、甘草、大棗、茯苓類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第54頁2、痛痹（寒氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)冷痛或腫脹，疼痛較劇，甚如刀割針扎，痛有定處，遇寒則重，得熱則減，惡風(fēng)畏寒，局部不紅，觸之不熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌淡紅或暗紅，苔白，脈浮緊或緊。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥：烏頭湯《金匱要略》：制川烏、麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草、蜂蜜。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療第55頁3、著痹（濕氣勝者）證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，腫脹，痛有定處，肌膚麻木不仁，手足沉重，活動(dòng)不便，納少泛惡。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。治法：除濕通絡(luò)，散寒祛風(fēng)方藥：（1）薏苡仁湯《類證治裁》：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、