抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座

一基本知識(shí)點(diǎn)回顧抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)心電圖（Electrocardiogram）心臟在每個(gè)心動(dòng)周期中，由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮，伴伴隨生物電改變，經(jīng)過(guò)心電描記器從體表引出各種形式電位改變圖形（簡(jiǎn)稱(chēng)ECG）。心電圖是心臟興奮發(fā)生、傳輸及恢復(fù)過(guò)程客觀指標(biāo)。PQRSPPPPPT抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)動(dòng)作電位時(shí)程（APD）：0相至3相時(shí)程；有效不應(yīng)期（ERP）：抗心率失常藥可延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)組成心臟細(xì)胞按動(dòng)作電位特征可分為兩大類(lèi)：快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞。快反應(yīng)細(xì)胞

包含心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞和希普細(xì)胞。其動(dòng)作電位0相去極化由鈉電流介導(dǎo)，速度快、振幅大。慢反應(yīng)細(xì)胞

包含竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞。其動(dòng)作電位0相去極化由L-型鈣電流介導(dǎo)，速度慢、振幅小?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)（1）P波：代表心房除極過(guò)程：P波異常，常代表心房問(wèn)題，比如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診療右房肥大。

（2）PR間期：P波+PR段。代表心房除極開(kāi)始至心室開(kāi)始除極，其時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過(guò)程。若出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，常代表心室出問(wèn)題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常。心臟泵血靠就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)表現(xiàn)，心房出問(wèn)題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常QRS波都找不到，說(shuō)明心跳已經(jīng)停頓了。

（4）ST-T：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室問(wèn)題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看QTc間期，即校正后QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下QT間期含有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，普通只能由看電腦打出或查表取得，或靠感覺(jué)），QTc間期才是有意義值?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)

4、看圖方法：

對(duì)于危重病人，必定是要求看一眼馬上看出主要問(wèn)題，其它小問(wèn)題先不理；而普通情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有沒(méi)有異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背慣用正常值才能談看圖。

須牢背最主要就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)<0.12s，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有沒(méi)有左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mv，若增高，注意有沒(méi)有右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)0.12～0.20s，若>0.20s，注意是否各類(lèi)房室傳導(dǎo)阻滯，若<0.12s，看看有沒(méi)有預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<0.10ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>0.10s慣用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<0.44s，若顯著延長(zhǎng)，>0.50s，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)心律失常:是臨床常見(jiàn)病，是心動(dòng)頻率和節(jié)律異常表現(xiàn)。是由心臟沖動(dòng)產(chǎn)生異常或沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致心臟疾病。遲緩型和快速型遲緩型:竇性心動(dòng)過(guò)緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯(心房、房室、心室）等。atropine及isoprenaline治療快速型:包含房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。

抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)心律失常類(lèi)型1.沖動(dòng)起源異常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)不齊

早博異位心律失常陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房撲.房顫.室顫2.沖動(dòng)傳導(dǎo)失常房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)二本章目標(biāo)竇性心動(dòng)過(guò)緩：阿托品房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品/異丙腎上腺素本章主要介紹治療快速型心律失常藥品這類(lèi)疾病包含竇性心律失常，房性心律失常，房室交界心律失常，室性心律失常和心臟傳導(dǎo)阻滯（分為三度，一度不需要專(zhuān)門(mén)治療，后二者需要藥品和起搏器治療）。抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)二心律失常發(fā)生電生理學(xué)基礎(chǔ)(一)沖動(dòng)形成障礙:自律性升高

后除極與觸發(fā)活動(dòng)(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙:單純性傳導(dǎo)障礙

折返激動(dòng)(三)分子機(jī)制:基因缺點(diǎn)

離子靶點(diǎn)假說(shuō)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)心律失常發(fā)生機(jī)制-自律性升高1.

竇房結(jié)、房室結(jié)和希普細(xì)胞都含有自律性，當(dāng)交感神經(jīng)活性增高、低血鉀、心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張時(shí)，自律性升高。

2.非自律性細(xì)胞（如心室肌細(xì)胞）在缺血缺氧條件下也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，這種異常自律性向周?chē)M織擴(kuò)布也會(huì)發(fā)生心律失常?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)心律失常發(fā)生機(jī)制-后除極心肌細(xì)胞在一個(gè)AP后產(chǎn)生一個(gè)提前去極化,稱(chēng)為后除極

(afterdepolarization),后除極擴(kuò)布可誘發(fā)心律失常?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)依據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間不一樣分為：1.早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）是一個(gè)發(fā)生在完全復(fù)極之前（2、3相）后除極，APD過(guò)分延長(zhǎng)時(shí)易于發(fā)生，所觸發(fā)心律失常以尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)。見(jiàn)于藥品、胞外低鉀等。2.遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）是細(xì)胞內(nèi)鈣超載(激活Na+/Ca2+內(nèi)向交換電流)時(shí)發(fā)生在AP完全或靠近完全復(fù)極時(shí)一個(gè)短暫振蕩性除極。見(jiàn)于強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、胞外高鈣等。抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)Afterdepolarizationdepolarizationsthatinterruptphase3(earlyafter-depolarizations,EADs)(top)orphase4(delayedafterdepolariza-tions,DADs)(bottom).Inbothcases,abnormaldepolariza-tionsariseduringorafteranormallyevokedactionpotential.Theyarethereforeoftenreferredtoas“triggered”automaticity,i.e.,theyrequireanormalactionpotentialfortheirinitiation.抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)心律失常發(fā)生機(jī)制-折返折返

(reentry)是指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回，再次興奮原已興奮過(guò)心肌。病理?xiàng)l件下心肌細(xì)胞傳導(dǎo)功效障礙是主要誘因。在折返環(huán)路中存在單向傳導(dǎo)阻滯而能夠反向?qū)▍^(qū)域。折返環(huán)路不但可發(fā)生在心房（誘發(fā)心房顫動(dòng)）或心室（誘發(fā)心室顫動(dòng)）中，在心房、房室結(jié)和心室間也能形成折返，如預(yù)激綜合征（WPWsyndrome）?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)正常單向傳導(dǎo)阻滯逆向傳導(dǎo)建立折返環(huán)路抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)心律失常發(fā)生機(jī)制-基因缺點(diǎn)等基因缺點(diǎn)

長(zhǎng)Q-T間期綜合征（longQ-Tsyndrome,LQTS）是因?yàn)?個(gè)基因突變(Na內(nèi)流,IKr,IKs…)造成心肌復(fù)極化減慢，易誘發(fā)早后除極而產(chǎn)生心律失常。離子靶點(diǎn)假說(shuō)

當(dāng)心肌細(xì)胞膜上某種離子通道功效或表示異常時(shí)，通道間平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)三心律失常治療方法

Treatmentofarrhythmias

1.Electricaldevices:

pacemakers(起搏器),cardioversion(心臟復(fù)律),defibrillators(除纖顫器)2.Electricalablationofabnormalconductionpathways:

catheterablation(導(dǎo)管消融)3.Surgery

(外科手術(shù))4.AntiarrhythmiasDrugs(抗心律失常藥)抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)抗心律失常藥品作用機(jī)制降低自律性

經(jīng)過(guò)降低動(dòng)作電位4相去極化斜率(拮抗)、提升動(dòng)作電位發(fā)生閾值(鈉、鈣阻滯)、增大靜息電位絕對(duì)值(Ado,ACh)、延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程(鉀阻滯)等方式降低異常自律性。降低后除極:縮短動(dòng)作電位時(shí)程藥可降低早后除極，鈣、鈉通道阻滯藥可降低遲后除極。消除折返:經(jīng)過(guò)抑制傳導(dǎo)(拮抗、鈣阻滯)或延長(zhǎng)有效不應(yīng)期(鈉、鈣、鉀阻滯)消除折返。抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)抗心律失常藥分類(lèi)治療伎倆 藥品分類(lèi)阻滯鈉通道 Ⅰ類(lèi)（鈉通道阻滯藥）拮抗心臟交感效應(yīng) Ⅱ類(lèi)（β腎上腺素受體拮抗藥）阻滯鉀通道 Ⅲ類(lèi)（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥）阻滯鈣通道 Ⅳ類(lèi)（鈣通道阻滯藥）抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)四慣用抗心律失常藥依據(jù)VaughanWilliams分類(lèi)法，分為以下幾類(lèi)：Ⅰ類(lèi)：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個(gè)亞類(lèi)

Ia適度阻鈉；奎尼?。◤V譜）、普魯卡因胺

Ib輕度阻鈉；利多卡因（室性）、苯妥英鈉

Ic重度阻鈉；普羅帕酮（廣譜）、氟卡尼Ⅱ類(lèi)：β受體阻斷藥；普萘洛爾（室上性）。Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)APD藥品；胺碘酮（廣譜）、索他洛爾Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯藥；維拉帕米（室上性）、地爾硫卓其它類(lèi)：腺苷抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)（一）第Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥

1．Ⅰa類(lèi)藥奎尼丁quinidine奎尼丁是從金雞納（cinchonaledgeriana）樹(shù)皮中分離出一個(gè)生物堿，為奎寧右旋體，1918年發(fā)覺(jué)該藥含有抗心律失常作用?！具m應(yīng)證】奎尼丁是廣譜抗心律失常藥。治療各種快速性心律失常。適合用于房顫、房撲、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防，以及頻發(fā)室上性和室性早博治療，是最主要心律失常轉(zhuǎn)復(fù)藥品。抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)普魯卡因胺procainamide

普魯卡因胺是局部麻醉藥普魯卡因酰胺型化合物，自50年代起就被用于抗心律失常治療。該藥對(duì)房性心律失常作用比奎尼丁弱，對(duì)室性心律失常作用似優(yōu)于奎尼丁?！具m應(yīng)證】主要用于室性心動(dòng)過(guò)速，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例，對(duì)室上性心律失常也有效?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)丙吡胺disopyramide

（吡二丙胺，達(dá)舒平）丙吡胺藥理效應(yīng)與奎尼丁、普魯卡因胺相同，該藥于1967年用于治療心律失常.【適應(yīng)證】室性早搏，室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)心肌梗死引發(fā)心律失常有效.抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)2．Ⅰb類(lèi)藥

利多卡因lidocaine

利多卡因?yàn)榫植柯樽硭?。?943年合成，1963年用于治療心律失常，是當(dāng)前治療室性心律失常首選藥品?！具m應(yīng)證】只用于室性心律失常，如急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。亦可用于心肌梗死急性期，以預(yù)防心室纖顫發(fā)生?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)美西律mexiletine

（慢心律，脈律定）美西律其化學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞電生理效應(yīng)與利多卡因相仿，慣用于維持利多卡因療效?！具m應(yīng)證】與利多卡因相同，用于室性心律失常，尤其對(duì)心肌梗死后急性室性心律失常有效?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)苯妥英phenytoin苯妥英為乙內(nèi)酰脲類(lèi)抗癲癇藥，50年代后用于抗心律失常，現(xiàn)已成為治療洋地黃中毒所致快速心律失常首選藥品?！具m應(yīng)證】用于治療室性心律失常，尤其對(duì)洋地黃中毒引發(fā)陣發(fā)性房撲或房顫、室上性和室性心律失常有效，并能改進(jìn)洋地黃所抑制房室傳導(dǎo)。對(duì)非洋地黃所引發(fā)房性心律失常無(wú)效。對(duì)心肌梗死、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)等所引發(fā)室性心律失常也有效?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)3．Ⅰc類(lèi)藥普羅帕酮propafenone（心律平）

普羅帕酮含有局部麻醉作用，70年代用于臨床抗快速心律失常。【適應(yīng)證】適合用于室上性和室性早搏，室上性和室性心動(dòng)過(guò)速，預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)。抗心律失常藥醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)恩卡尼encainide

恩卡尼60年代用于血管性頭痛預(yù)防和治療，因含有膜穩(wěn)定作用而用于抗心律失?！具m應(yīng)證】為廣譜抗快速心律失常藥，治療室上性和室性心律失常。氟卡尼flecainide

氟卡尼與恩卡尼結(jié)構(gòu)類(lèi)似?？剐穆墒СＷ饔脧?qiáng)度較奎尼丁、利多卡因強(qiáng)?！具m應(yīng)證】本藥屬?gòu)V譜抗快速心律失常藥。用于室上性和室性心律失常?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)（二）第Ⅱ類(lèi)藥腎上腺素受體阻滯藥

普萘洛爾propranolol

（心得安）

普萘洛爾對(duì)1及2受體都有阻滯作用?？剐穆墒СＫ庒t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)【適應(yīng)證】室上性心律失常。對(duì)于交感神經(jīng)興奮