護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座

重慶市開縣人民醫(yī)院護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范1護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第1頁(yè)重慶市開縣人民醫(yī)院2護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第2頁(yè)1.范圍

本標(biāo)準(zhǔn)要求了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適合用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參考執(zhí)行。護(hù)理分級(jí)3護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第3頁(yè)護(hù)理分級(jí)2.術(shù)語(yǔ)與定義以下術(shù)語(yǔ)和定義適合用于本文件。（1）護(hù)理分級(jí)患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定護(hù)理級(jí)別。（2）自理能力在生活中個(gè)體照料自己行為能力。4護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第4頁(yè)護(hù)理分級(jí)（3）日常生活活動(dòng)人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而天天重復(fù)進(jìn)行、最基本、含有共性活動(dòng)。（4）Barthel指數(shù)對(duì)患者日常生活活動(dòng)功效狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為測(cè)量，總分范圍在0～100。5護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第5頁(yè)護(hù)理分級(jí)3.護(hù)理分級(jí)（1）護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。（2）分級(jí)方法a.患者入院后應(yīng)依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。b.依據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)（見表1）。6護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第6頁(yè)護(hù)理分級(jí)（2）分級(jí)方法c.依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。d.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者病情和自理能力改變動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。

7護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第7頁(yè)護(hù)理分級(jí)（3）分級(jí)依據(jù)符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：a.維持生命，實(shí)施搶救性治療重癥監(jiān)護(hù)患者；b.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救患者；c.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。8護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第8頁(yè)護(hù)理分級(jí)符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：a.病情趨向穩(wěn)定重癥患者；b.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生改變患者；c.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；d.自理能力重度依賴患者。9護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第9頁(yè)護(hù)理分級(jí)符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a.病情趨于穩(wěn)定或未明確診療前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴患者；b.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；c.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴患者。3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。10護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第10頁(yè)護(hù)理分級(jí)4.自理能力分級(jí)（1）分級(jí)依據(jù)采取Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，依據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。11護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第11頁(yè)（2）分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。依據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴，中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)（見表1）護(hù)理分級(jí)12護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第12頁(yè)表1自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41～60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)13護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第13頁(yè)護(hù)理分級(jí)5.實(shí)施要求（1）臨床護(hù)士應(yīng)依據(jù)患者護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。（2）應(yīng)依據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備對(duì)應(yīng)能力護(hù)士。14護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第14頁(yè)重慶市開縣人民醫(yī)院提問！15護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第15頁(yè)1.范圍本標(biāo)準(zhǔn)要求了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作要求。本標(biāo)準(zhǔn)適合用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈質(zhì)量護(hù)理技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員。2.規(guī)范性引用文件以下文件對(duì)于文本應(yīng)用是必不可少。凡是注日期引用文件，僅注日期版本適合用于本文件。凡是不注日期引用文件，其最新版本（包含全部修改單）適合用于本文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范16護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第16頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范3.術(shù)語(yǔ)和定義以下術(shù)語(yǔ)和定義適合用于本文件。（1）靜脈治療將各種藥品（包含血液制品）以及血液，經(jīng)過靜脈注入血液循環(huán)治療方法，包含靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；慣用工具包含：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液附加裝置等。17護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第17頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（2）中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈導(dǎo)管。（3）經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可經(jīng)過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管18護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第18頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（4）輸液港完全植入人體內(nèi)閉合輸液裝置，包含尖端位于上腔靜脈導(dǎo)管部分及埋植于皮下注射座。植入式靜脈輸液港19護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第19頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（5）無菌技術(shù)在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作過程中，預(yù)防一切微生物侵入機(jī)體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染技術(shù)。（6）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)燒（體溫>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其它明確感染源。試驗(yàn)室微生物學(xué)檢驗(yàn)顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果致病菌。20護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第20頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（7）藥品滲出靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外周圍組織。（8）藥品外滲靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外周圍組織。（9）藥品外溢在藥品配置及使用過程中，藥品意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等。21護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第21頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范4.縮略語(yǔ)以下縮略語(yǔ)適合用于本文件。CVC中心靜脈導(dǎo)管PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PN腸外營(yíng)養(yǎng)PORT輸液港PVC外周靜脈導(dǎo)管22護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第22頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范5.基本要求（1）靜脈藥品配置和使用應(yīng)在潔凈環(huán)境中完成。（2）實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定時(shí)進(jìn)行靜脈治療所必須專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。（3）PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考評(píng)合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)操作者完成。（4）應(yīng)對(duì)患者和照料者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)教育。23護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第23頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范6.操作程序（1）基本標(biāo)準(zhǔn)

①全部操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上方式身份識(shí)別，問詢過敏史。

②穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。

③易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露高位病區(qū)宜選取一次性安全型注射和輸液裝置。

④靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵照無菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。24護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第24頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范⑤操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T313要求，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。

⑥置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜恪守最大無菌屏障標(biāo)準(zhǔn)。

⑦PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包。

25護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第25頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

⑧穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格皮膚消毒劑，宜選取2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年紀(jì)<2個(gè)月嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。

⑨消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，最少消毒兩遍或遵照消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。

⑩置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。26護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第26頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（2）操作前評(píng)定

①評(píng)定患者年紀(jì)、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥品性質(zhì)等，選擇適當(dāng)輸注路徑和靜脈治療工具。

②評(píng)定穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要情況，盡可能選擇較細(xì)、較短導(dǎo)管。

③一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥品不應(yīng)使用一次靜脈輸液鋼針。

④外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥品等連續(xù)性靜脈輸注。27護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第27頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（2）操作前評(píng)定

⑤PICC宜用于中長(zhǎng)久靜脈治療，可用于任何性質(zhì)藥品輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。

⑥CVC可用于任何性質(zhì)藥品輸注、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。

⑦PORT可用于任何性質(zhì)藥品輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。28護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第28頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（3）穿刺》PVC穿刺

①包含一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。

②PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：a.取舒適體位，解釋說明穿刺目標(biāo)及注意事項(xiàng)；b.選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；C.穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再次進(jìn)入少許；d.如為外周靜脈留置針則固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者署名;e.選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者署名。29護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第29頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a.宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈竇、關(guān)節(jié)部位以及有瘢痕、炎癥、硬結(jié)等處?kù)o脈；b.成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；c.小兒不宜選頭皮靜脈；d.接收乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)患者應(yīng)選監(jiān)測(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；e.一次性靜脈輸液鋼針穿刺處皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；

f.應(yīng)通知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。30護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第30頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》PICC穿刺①PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：a.查對(duì)確認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗(yàn)匯報(bào)；b.確認(rèn)已簽署置管知情同意書；c.取舒適體位，測(cè)量置管側(cè)臂圍和預(yù)置管長(zhǎng)度，手臂外展與軀干成45度-90度，對(duì)患者需要配合動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)。d.以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑≥20cm,鋪巾，建立最大化無菌屏障。

e.用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢驗(yàn)導(dǎo)管完整性。31護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第31頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

f.在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，實(shí)施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管，退出針芯，將導(dǎo)管均勻遲緩送入至預(yù)測(cè)量刻度；

g.抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者署名；

h.經(jīng)過X線片確定導(dǎo)管尖端位置；

i.應(yīng)統(tǒng)計(jì)穿刺靜脈、穿刺日期、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。32護(hù)理分級(jí)及靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范專家講座第32頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范②PICC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a.