房顫導(dǎo)管消融專家講座

房顫導(dǎo)管消融

Who?How?HowGood?JohnD.Day,M.D.Director,UtahCardiovascularResearchInstituteUtahHeartClinicArrhythmiaServiceLDSHospital*Disclosure:Noconflictsofinterest,norelationshipstodisclose*房顫導(dǎo)管消融第1頁房顫伴隨問題占全部中風(fēng)15-30%增加心衰危險死亡率增加2.5倍(Framingham資料)40歲以上人

群有25%可能發(fā)生房顫無有效安全藥品抗心律失常藥品對死亡率影響及其毒性增加危險因子JACC;41:2185-2196,Circulation;110:1042-1046房顫導(dǎo)管消融第2頁房顫消融發(fā)生機(jī)制房顫消融回顧我們消融方法展望房顫導(dǎo)管消融第3頁發(fā)生機(jī)制：多子波假說多子波–MoeandAbildskov1959多個獨立折返波：部位、形狀、大小和數(shù)量不停改變已經(jīng)得到動物試驗和臨床標(biāo)測證實Moe,AmHeartJ;1959房顫導(dǎo)管消融第4頁房顫導(dǎo)管消融第5頁房顫導(dǎo)管消融第6頁結(jié)果94%房顫源于肺靜脈早在1906年Winterberg就提出房顫源于肺靜脈NewEnglandJournalofMedicine1998;339;659-666RALA房顫導(dǎo)管消融第7頁為何源于肺靜脈：肌袖肺靜脈腔左房房顫導(dǎo)管消融第8頁肺靜脈隔離：1998-現(xiàn)在電隔離成功率:50-90%隔離前庭增加成功率，且防止肺靜脈狹窄技術(shù)進(jìn)展點消融環(huán)狀消融節(jié)段消融前庭消融房顫導(dǎo)管消融第9頁左上肺靜脈觸發(fā)房顫標(biāo)測房顫導(dǎo)管消融第10頁心電圖統(tǒng)計竇性心律Lasso統(tǒng)計房顫AAAAAAAAAAAAAAAAV冠狀竇統(tǒng)計竇性心律AV肺靜脈電隔離房顫導(dǎo)管消融第11頁JCardiovascElectrophysiol;14:150-153肺靜脈隔離不足

肺靜脈狹窄消融前消融后>50%狹窄房顫導(dǎo)管消融第12頁:多子波和肺靜脈觸發(fā)均主要Moe,AmHeartJ;1959房顫導(dǎo)管消融第13頁 肺靜脈隔離和左房基質(zhì)量改良

-現(xiàn)在肺靜脈隔離（觸發(fā)假說）和左房基質(zhì)量改良（多子波假說）均主要新技術(shù):左房消融,環(huán)狀消融,環(huán)肺靜脈消融(Pappone,Morady,andothers)前庭肺靜脈隔離增加成功率，防止狹窄當(dāng)前策略:Lasso指導(dǎo)肺靜脈隔離或以肺靜脈傳導(dǎo)延遲為終點解剖消融房顫導(dǎo)管消融第14頁Circulation;108:2355-2360,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology;46:1060-1066年Morady提議解剖消融策略

解剖消融

成功率與Lasso指導(dǎo)肺靜脈隔離相同房顫導(dǎo)管消融第15頁:自主神經(jīng)消融房顫導(dǎo)管消融第16頁左房神經(jīng)節(jié)叢分布HeartRhythm;2:S11房顫導(dǎo)管消融第17頁自主神經(jīng)消融策略JournaloftheAmericanCollegeofCardiology;43:2044-2053消融部位類似于環(huán)肺靜脈消融!!!房顫導(dǎo)管消融第18頁房顫發(fā)生機(jī)制簡圖肺靜脈和自主神經(jīng)觸發(fā)多子波電重構(gòu)基質(zhì)心房大小

纖維化

牽張藥品在連續(xù)和永久房顫觸發(fā)機(jī)制相對不太主要房顫導(dǎo)管消融第19頁房顫消融臨床評價1,171例連續(xù)入選患者（意大利米蘭，January1998March)589例消融

vs582例藥品治療(1/3amiodarone,1/3classIc,1/3sotalol/classIa)終點:死亡、

心衰／中風(fēng)和生活質(zhì)量(隨訪900天)JournaloftheAmericanCollegeofCardiology;42:185-197房顫導(dǎo)管消融第20頁P(yáng)appone策略環(huán)內(nèi)電壓下降后壁消融左側(cè)峽部消融右側(cè)峽部消融房顫導(dǎo)管消融第21頁消融

vs

藥品治療（生存率比較）

JournaloftheAmericanCollegeofCardiology;42:185-19778%37%房顫導(dǎo)管消融第22頁消融后死亡率JournaloftheAmericanCollegeofCardiology;42:185-197MortalityAfterAFAblation=ExpectedforItalianPopulation與藥品組比較死亡率下降54%藥品組死亡率低于意大利期望死亡率房顫導(dǎo)管消融第23頁消融后心衰／中風(fēng)安生率JournaloftheAmericanCollegeofCardiology;42:185-197hellop<0.001與藥品組比較，消融后心衰／中風(fēng)發(fā)生率下降55%（隨訪３年）房顫導(dǎo)管消融第24頁當(dāng)前我們消融策略

3維CT和CARTO電解剖房顫導(dǎo)管消融第25頁結(jié)果連續(xù)入選49例患者（Ａge:59±11，04年1-10月）；到當(dāng)前共入選300余例隨訪7±3月

藥品無效癥狀性房顫患者

陣發(fā)性36例、連續(xù)性13例左房大小:48±8mm,其中16例合并器質(zhì)性心臟病隨訪:起搏器資料,Holter,事件統(tǒng)計器策略:環(huán)肺靜脈消融、頂線和二尖瓣峽部線、自主神經(jīng)和復(fù)雜碎裂電位消融12thWorldCongressofCardiology,Vancouver房顫導(dǎo)管消融第26頁消融結(jié)果n=4912thWorldCongressofCardiology,Vancouver房顫導(dǎo)管消融第27頁并發(fā)癥-已完成300余例無中風(fēng)3例心包填塞1例左房食道瘺*1例食道手術(shù)*食道支架置入無長久問題*超聲檢測前12thInternationalCongressofCardiology,Vancouver房顫導(dǎo)管消融第28頁NewAchillesHeel:PotentialEsophagealInjury左房后壁食道房顫導(dǎo)管消融第29頁房顫導(dǎo)管消融第30頁房顫導(dǎo)管消融第31頁我們策略將食道風(fēng)險減到最?。悍烹姇r心內(nèi)超聲檢測和食道溫度探測房顫導(dǎo)管消融第32頁展望:超聲/冷凍隔離肺靜脈？問題是一個型號并不宜于全部患者房顫導(dǎo)管消融第33頁房顫導(dǎo)管消融第34頁房顫相關(guān)中風(fēng)大多源于左心耳

…….消融后需要閉合心耳嗎？房顫導(dǎo)管消融第35頁結(jié)論