康復病歷模板

神經(jīng)康復病例模板 入院記錄姓名：性別：年齡：民族：婚姻：籍貫：職業(yè)：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：言語不利伴右側(cè)肢體無力半月現(xiàn)病史：半月前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，自覺舌頭發(fā)硬，吐字費力，伴右側(cè)肢體無力，右手持物不穩(wěn)，右下肢可平地行走，上下樓梯困難，自覺頭悶、頭脹，頭腦不清晰，無天旋地轉(zhuǎn)、 惡心嘔吐，無吞咽困難、飲水嗆咳，無大小便障礙，于當?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI示“雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔?！?，門診以“腦梗死”收入我科，發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。發(fā)現(xiàn)血壓高半月，最高血壓 180/100mmHg，近來口服“替米沙坦80mg1次/日”，控制血壓在130/80mmHg左右。既往史：平素身體健康狀況一般，否認冠心病、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射性物質(zhì) 接觸史。已戒煙17年，偶少量飲酒?；橛罚哼m齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。家族史：有“高血壓、腦?！奔易迨贰?42下載文檔可編輯體格檢查查體：體溫36.3℃，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，自主體位，查體合作，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大及結(jié)節(jié)，無壓痛。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy’s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。脊柱、四肢無畸形，活動正常。肛門、外生殖器未見明顯異常。雙下肢無水腫。/42下載文檔可編輯?？魄闆r：意識：清楚言語-語言：（包括失語癥分類，言語功能）構音障礙智能： 理解力：正常 定向力：正常 記憶力：正常 計算力：正常一.顱神經(jīng)嗅：左=右粗試正常II. 視敏度：左=右粗試正常視野：右=左粗試正常眼底：未查動眼神經(jīng)IV.滑車神經(jīng)VI.展神經(jīng)：瞼下垂：無眼球位置： 居中 復視：無瞳孔：直徑 左=右3mm位置居中 形狀圓眼球震顫：無光反射 直接：左 靈敏右靈敏 間接：左靈敏右靈敏 調(diào)節(jié)反射：正常眼球運動：向各方向運動不受限三叉：感覺正常角膜反射：左=右靈敏咀嚼力：相等 肌萎縮：無 張口下頜：不偏 下頜反射：正常VII.面：眼裂：左=右 抬額：等深皺眉：等深 閉眼：相等 鼻唇溝：對稱露齒：對稱口角：正常鼓腮：正?？谏冢耗芪队X：正常 面肌抽搐：無VIII. 聽：聽敏度：右=左正常 Rinne氏試驗 右氣導大于骨導 左氣導大于骨導Weber氏試驗 居中IX. 舌咽X.迷走： 軟腭懸雍垂：居中 吞咽：良好 發(fā)音：清 咽反射：靈敏XI. 副：聳肩：右=左 有力 轉(zhuǎn)頸：向右=向左 有力XII 舌下：伸舌：居中 肌力：右=左 有力 肌萎縮：/42下載文檔可編輯無 舌肌纖顫：無二.運動 右利手 步態(tài)正常 姿勢正常無畸形肌力：右：肩關節(jié)IV級肘關節(jié)IV級腕關節(jié)IV級指關節(jié)IV級髖關節(jié)IV級膝關節(jié)級踝關節(jié)級趾關節(jié)IVIVIV級左：肩關節(jié)級肘關節(jié)級腕關節(jié)級指關節(jié)ⅤⅤ級ⅤⅤ髖關節(jié)Ⅴ級級踝關節(jié)級膝關節(jié)Ⅴ趾關節(jié)ⅤⅤ級肌營養(yǎng)：正常肌張力：正常/42下載文檔可編輯不自主運動：無共濟運動：指鼻試驗：右準左準指指：右準左準指示：右準左準輪替：右準左準回縮：右=左正常跟膝脛：右準左準Romberg征：（-）三.感覺：淺感覺：正常深感覺：正常復合覺：正常四.反射淺反射：右左腹壁反射：上++中++下++提睪反射：++肛門反射：++深反射：右左肱二頭肌：++++肱三頭?。?+++橈反射：++++膝腱反射：++++跟腱反射：++++Hoffmann's右左--/42下載文檔可編輯病理反射：右左Babinski's+-Oppenheim's--Gordon's--Chaddock's--五.腦膜刺激征/42下載文檔可編輯頸強直：（-） Kerning's征：（-）Brudziski's 征：（-）六.植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚營養(yǎng)：膚色：正常 毛發(fā)：正常 溫度：正常 水腫：無泌汗：正常褥瘡或營養(yǎng)性潰瘍：無 皮膚劃痕試驗：（-） Horner征：（-）大小便機能：正常 遺尿：無 肛門括約?。赫Ｆ?功能評估：言語-語言功能：構音障礙（失語？何類失語？構音？）吞咽功能（洼田飲水試驗）：5分認知功能(根據(jù)理解力、定向力、記憶力、計算力（100-7=，連減5次得出結(jié)論）：正常肌力右：肩關節(jié)級肘關節(jié)級IV IV髖關節(jié)IV級膝關節(jié)級IV左：肩關節(jié)級肘關節(jié)級ⅤⅤ髖關節(jié)Ⅴ級膝關節(jié)級5.肌張力Ⅴ手：正常(Ashworth)上肢：正常5級6.Brunnstrom運動手：正常功能：上肢：正常手功能：左手：實用手B

腕關節(jié)級指關節(jié)IVIV級踝關節(jié)級趾關節(jié)IVIV級腕關節(jié)級指關節(jié)ⅤⅤ級踝關節(jié)級 趾關節(jié)Ⅴ Ⅴ級下肢：正常下肢：正常右手：實用手B五個動作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）患手懸空10秒鐘以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系紐扣。 廢用手：五/42下載文檔可編輯個動作均不能完成輔助手C：五個動作能完成1個輔助手B：五個動作能完成2個輔助手A：五個動作能完成3個實用手B：五個動作能完成4個/42下載文檔可編輯實用手A：五個動作能完成5個8. 平衡功能（0,1,2,3, 級）：2級9.轉(zhuǎn)移活動：床上翻身：左側(cè)→右側(cè)：獨立 右側(cè)→左側(cè)：獨立臥坐轉(zhuǎn)移：獨立 床椅轉(zhuǎn)移：獨立步行能力：4級 從地上撿起物品：少部分依賴Holden功能步行分級：0級：病人不能行走或需2人的幫助1級：病人需一人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡2級：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級：病人需要一人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級：病人在平面上可獨立步行，但在上臺階、斜面或不平表面時需要幫助5級：病人可獨立地去任何地方ADL（BI指數(shù)）85分（進食10分轉(zhuǎn)移15分修飾5分如廁5分洗澡5分行走10分上下樓梯5分穿衣10分大便控制10分小便控制10分）ICF:（6個核心條目，按0-10，0沒問題，10完全有問題）身體功能b130（能量和驅(qū)力）b152（情感功能）b280（痛覺）活動和參與：d230（日常事務）d450（步行）（評表現(xiàn)（performance）和能力（capacity）評估時需要有二級限定值）d455（轉(zhuǎn)移）/42下載文檔可編輯輔助檢查頭顱MRI（2017-6-2 外院）示：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗。/42下載文檔可編輯初步診斷： 1.腦梗死（疾病診斷）右側(cè)輕偏癱（功能診斷） 構音障礙（功能診斷）2.高血壓病3級（極高危）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示/42下載文檔可編輯入院記錄姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻：籍貫： 職業(yè)： 入院時間：病史陳述 可靠性： 記錄時間：者：主訴：砸傷致左下肢疼痛、活動受限 3周現(xiàn)病史：患者3周前于單位干活時被重物砸傷左下肢，即感左大腿疼痛、活動受限。急送至我院就診，行X線等檢查后診斷為“左股骨干骨折”，收住骨纖維外科，急診行“骨折切開復位 內(nèi)固定及軟組織探查術”。術中探及左側(cè)股動脈斷裂給，予吻合修復，手術順利，術后病情平穩(wěn)，傷口愈合良好出院?，F(xiàn)為術后三周，患者感左下肢活動受限，為進一步治療，遂來我院，門診以“左股骨干骨折術后”之診斷收住我科。發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。既往史：平素身體健康狀況一般，否認冠心病、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學性物 質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，無冶游史。患者為農(nóng)民工，長年于建筑工地從事搬運工作。婚育史：適齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。家族史：有“高血壓、腦梗”家族史。體格檢查查體：體溫36.3℃，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。發(fā)育/42下載文檔可編輯正常，營養(yǎng)中等，正常面容，自主體位，查體合作，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，直接，間接對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大及結(jié)節(jié)，無壓痛。胸對廓稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy’s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。肛門、外生殖器未見明顯異常脊。柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，大小便機能正常。/42下載文檔可編輯專科情況：按（1）視，（2）觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等），（3）動（包括肌力測定等），4）量（肢體長度，周徑，軸線和關節(jié)活動度等）和（5）特殊試驗順序書寫。先健側(cè)，后患側(cè)；先主動，后被動。正式版本紅色字體均省略。.脊柱視脊柱無畸形，呈生理彎曲（或側(cè)凸，后凸畸形）術后患者需記錄傷口情況：如項部可見一縱行15cm長手術疤痕，傷口I級愈合，未見紅腫，無滲出，無竇道形成，局部有無肌肉萎縮。觸（叩）L3,4,5,S1棘突壓痛陽性，叩擊痛陽性，右側(cè)腰椎旁壓痛，叩擊痛陽性動（肌力評定，評測方法見附件三）頸屈、伸肌力V級，軀干屈肌、伸肌IV級量（關節(jié)活動度檢查，方法見附件二）頸椎前屈、后伸45°，左右側(cè)屈45°，左右旋轉(zhuǎn)70°，胸腰椎前屈90，后伸30°，左右側(cè)傾30°，左右旋轉(zhuǎn)30°特殊試驗（注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗，具體方法見附件一）椎間孔擠壓與分離試驗（+），臂叢牽拉試驗（+），直腿抬高試驗+）“4”字征（+）.四肢（注：上肢按肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，指關節(jié)順序描述；下肢按髖關節(jié)，膝關節(jié)，踝關節(jié)，順序描述；ROM按主動和被動分別記錄）是否做成表格式？視左手掌魚際肌萎縮，呈“爪形手”觸（叩）左前臂下段及左手背尺側(cè)，環(huán)指尺側(cè)及小指淺感覺減退 動（肌力評定）上肢肩關節(jié)屈、伸、水平外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋肌力 V級；肘關節(jié)屈、伸肌力V級；前臂旋前、旋后肌力V級；腕關節(jié)屈、伸肌力V級下肢髖/42下載文檔可編輯關節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋肌力 V級；膝關節(jié)屈、伸肌力V級；踝關節(jié)跖屈、背屈肌力V級量肢體長度：左下肢較右下肢短縮5cm肢體周徑：左大腿腫脹最明顯平面周徑25cm，右側(cè)20cm肢體軸線：左膝外翻關節(jié)活動度測量左髖關節(jié)被動前屈125°，后伸15°，外展45°，內(nèi)收35°，內(nèi)旋45°，外旋45°主動前屈0°，后伸0°，外展30°，內(nèi)收30°，內(nèi)旋30°，外旋30°。特殊試驗（注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗）如浮髕試驗，髕研磨試驗，內(nèi)、外側(cè)半月板擠壓試驗陰性，前、后抽屜試驗，內(nèi)，外側(cè)應力試驗等。功能評估：疼痛（VAS評分）：8分關節(jié)活動度（ROM）：肘關節(jié)主動屈曲60°，伸—30°受限；被動屈曲120°，被動伸-10°受限。肌力：左側(cè)髂腰肌IV級，余大致正常/42下載文檔可編輯肌張力(Ashworth)平衡功能步行能力：2級7.ADL（BI指數(shù)）8.ICF:（6個核心條目，按0-10，0沒問題，10完全有問題）身體功能b130（能量和驅(qū)力）CPb152（情感功能）CPb280（痛覺）CP活動和參與：d230（日常事務）C Pd450（步行）CPd455（轉(zhuǎn)移）CP輔助檢查左股骨、左膝x線片（2017-6-2 外院）示：左股骨干骨折術后改變，左膝關節(jié)骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙未見明顯異常。初步診斷： 左股骨干骨折術后（疾病診斷）左髖關節(jié)ROM下降（功能診斷） 疼痛（功能/42下載文檔可編輯診斷）步態(tài)異常（功能診斷）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示兒童康復病例模板姓名： 性別: 年齡： 出生：年 月 日/42下載文檔可編輯籍貫： 戶口地址： 國籍：家庭地址：出生地： 民族： 郵編：病史陳述者： 關系： 可靠程度: ○可靠，○僅供參考聯(lián)系人 電話：入院日期： 年月 日時分記錄日期：年月日 時分主訴 ：現(xiàn) 病史 ：既 往史：個人史：母孕期健康或疾病情況：○體健，○異常（描述）：生產(chǎn)史：第＿胎第＿產(chǎn)，孕＿周產(chǎn)，出生體重＿kg，孕婦年齡＿歲，產(chǎn)式：○經(jīng)陰道分娩，○剖腹產(chǎn)。出生時窒息：○有，○無，Apgar評分1min＿、5min＿、10min＿。其他（如果有，描述）：生長發(fā)育史：＿月抬頭，＿月翻身月，＿月獨坐，＿月爬行，＿月獨站，＿月獨走，＿月伸手抓物，＿月物體由一手換至另一手，＿月拇食指相對拾物。＿月笑出聲，＿月無意識發(fā)ba、ma音，＿月有意識叫爸爸、媽媽。喂養(yǎng)/42下載文檔可編輯史：喂養(yǎng)方式：○人乳 ○配方奶 ○混合乳 ○其他乳品：＿月斷母奶，目前飲食：主食＿：輔食＿。預防接種史：○全程，○不全程（描述）：家族史：生活環(huán)境：居家（○是○否）潮濕，周圍（○有○無）工業(yè)污染，周圍（○有○無）傳染病流行；家族史：○無，○有（描述）：體格檢查體格檢查：體溫： ℃，脈搏： 次/分，呼吸：次/分，血壓： mmHg，體重 ㎏，頭圍 cm，前囟 。營養(yǎng)中等，神志清楚，精神反應可，全身皮膚無皮疹，無色素沉著及脫失斑。皮膚有光澤，彈性好，腹壁皮下脂肪厚度約1.0cm。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側(cè)眼瞼無下垂，眼瞼無浮腫，眼球活動自如，結(jié)合膜正常；鞏膜正常，角膜透明；瞳孔：左0.3cm，右0.3cm；等大等圓，對光反射靈敏。雙側(cè)耳廓對稱無畸形，外耳道通暢，無分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛。鼻通氣暢，無分泌物?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，口腔無皰疹及潰瘍，咽部無充血，扁桃體未見。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，三凹征陰性，腹式呼吸，雙側(cè)肋間隙正常，雙側(cè)觸診正常，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性/42下載文檔可編輯啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感，叩診心界正常，心率 次分，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音4 次/分，肛門及外生殖器無畸形。?？茩z查（可重復前內(nèi)容）：（一）意識和精神狀況：意識：○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷，○譫妄；精神狀態(tài)：○佳，○差；智力：○正常，○不正常（二）顱神經(jīng)：（有定位價值或特異性治療，如吞咽障礙必須全套詳細記錄，其它可簡單帶過） I.嗅神經(jīng)：○靈敏 ○喪失，幻嗅（○無○有）。視神經(jīng)：視力：粗試：○正?！甬惓＃灰曇埃捍衷囌?；眼底：未查Ⅲ、Ⅳ、ⅡⅤ.動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)：眼瞼下垂：○有○無，瞳孔：直徑左=右mm位置：居中 形狀：圓，眼球震顫：○有 ○無，瞳孔對光反射：○靈敏 ○遲鈍○消失。 調(diào)節(jié)反射：○正?！甬惓Ｑ矍蜻\動：○向各方向運動不受限 ，異常：（描述）V. 三叉神經(jīng)：感覺：○正?！甬惓＃痪捉懒Γ骸鹣嗟取甬惓＃枋觯?；張口時下頜：○不偏○左偏 ○右偏，下頜反射：○亢進 ○正常。Ⅶ面神經(jīng)：眼裂左=右，側(cè)抬額○等深○淺，側(cè)皺眉○對稱○淺，側(cè)閉眼○等緊閉不嚴，側(cè)鼻唇溝○相等○淺，側(cè)口角○相等○低，鼓腮：○相等側(cè)○松，面肌抽搐○有○無，舌前2/3味覺○正?！鹣?。Ⅷ聽神經(jīng)：聽覺：側(cè)○正?！饻p弱○消失）Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神經(jīng)：軟腭懸雍垂（○居中○偏），吞咽（○良好 ○嗆食），發(fā)音（○清晰 ○微弱○鼻音 ○嘶?。?，舌后1/3 味覺（○正常 ○消失），咽反射：○正常○減弱○/42下載文檔可編輯消失Ⅺ副神經(jīng)：聳肩側(cè)（○正常 ○減弱 ○不能）；轉(zhuǎn)頸：○向左=向右，有力，○異常： 描述Ⅻ舌下神經(jīng)：伸舌（○居中 ○偏左 ○偏右）。舌肌萎縮：○有 ○無， 舌肌震顫○有 ○無，肌力：○正常 ○異常（三）姿勢、運動、關節(jié)活動： 步態(tài)：姿勢：肌萎縮：○無 ○有； 肌震顫○無○有/42下載文檔可編輯自主運動○協(xié)調(diào)○不協(xié)調(diào)；不自主運動：○無 ○有（描述 ）共濟運動檢查：指鼻試驗：○正?！甬惓＃▊?cè)）， Romberg征：○陰性○陽性跟膝脛試驗：○陰性○陽性徒手肌力測評（0-Ⅴ級）：肩肘腕指髖膝踝趾左右肌張力：○增高○減低○不穩(wěn)定改良Ashworth肌張力測評（肌張力低的不評）：頸軀上下手干肢肢左右關節(jié)活動度（中樞性運動障礙和發(fā)育性疾病填表1）表1：足背屈角腘窩角內(nèi)收肌角左2）：關節(jié)活動度（關節(jié)活動障礙如骨折患者參考表右對累及骨關節(jié)，按視、觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等）、動（包括肌力測定等）、量（肢體長度，周徑，軸線和關節(jié)活動度等）和特殊試驗順序書寫。必要時，雙側(cè)比較，先健側(cè)， 后患側(cè)；先主動，后被動）表2：正常關節(jié)活動度ROM參考：上肢下肢脊柱肩前屈(0°～髖前屈(0°～頸椎前屈170°)120°)(0°～45°)肩后伸(0°～髖后伸(0°～頸椎后伸60°)30°)(0°～45°)/42下載文檔可編輯肩外展(0°～ 髖外展(0°～ 頸椎側(cè)屈170°) 40°) (0°～45°)/42下載文檔可編輯肩水平內(nèi)收(0°～130°)膝屈曲(0°～135°)腰椎后伸(0°～30°)肘屈曲(0°～145°)踝背屈(0°～20°)腰椎側(cè)屈(0°～40°)拇指腕掌關節(jié)踝跖屈(0°～50°)——橈側(cè)外展拇指腕掌關節(jié)踝內(nèi)翻(0°～35°)——拇食指對掌(可以+,不能踝外翻(0°～20°)——(0～70)掌側(cè)外展(0～60)-)（四）反射檢查（正常育落后病歷填寫）項目原 手握持反射始 擁抱反射反 足握持反射射 非對稱性頸緊張反射對稱性頸緊張反射緊張性迷路反射矯正頸矯正反射反射

++、亢進+++、減弱+、消失-）（中樞性運動障礙和發(fā)反項目反應應左右保護性降落傘左右坐位伸展前方反射側(cè)方后方深反射肱二頭肌腱反射仰肱三頭肌腱臥反射位俯 膝腱反射臥位跟腱反射軀干矯正反 病理反 Babinski射 射（五）脊髓損傷填寫深淺反射檢查（亢進++++、活躍+++、正常++、減弱+、消失-）項 反 項目 反目 應 應/42下載文檔可編輯淺反左右深反左右射上腹壁反射肱二頭肌腱射反射（T7-8）(C5~C6)/42下載文檔可編輯肱三頭肌腱反射(C6~C7)膝腱反射(L2~L4)跟腱反射(S1~S2)踝陣攣髕陣攣中腹壁反射（T9-10）下腹壁反射（T11-12）提睪反射（L1~L2）跖反射（S1~S2）球-肛門反射：○有○無肛門括約肌功能○正?！甬惓８杏X平面：左：右：運動平面：左： 右：ASIA損傷分級：○A○B(yǎng)○C○D○E（六）功能評估（附頁，由?？圃u估完成，根據(jù)功能障礙特點選評估量表，推薦可選評估量表如下：腦癱粗大運動功能分級GMFCS、粗大運動功能測評GMFM、精細運動功能測評FMFM、Peabody運動發(fā)育量表、Alberta嬰兒運動量表、平衡功能評估Berg平衡量表、日常生活能力量表ADL、Gesell智力測評、CDCC智力測試、大韋氏智力測試、小韋氏智力測試、ABC孤獨癥家長評定量表、兒童自閉癥評估量表（CARS）、構音清晰度評估表、音位對比能力評估表、音位習得能力評估表、構音50詞評估表、口部運動功能評估表)。輔助檢查：入院診斷：1、2、3、功能診斷：1、2、/42下載文檔可編輯3、簽名：備注：1、本病歷模塊適用于兒童中樞性運動障礙及發(fā)育落后；兒童脊髓損傷；兒童骨關節(jié)疾病，請根據(jù)具體病例選擇相應模塊。2、紅字在病歷不出現(xiàn)。/42下載文檔可編輯首次病程記錄2017.05.2015:02患者XXX，性別，年齡，職業(yè)，以“”為主訴入院。簡要病史，包含如下病例特點：1.2.3.4.

現(xiàn)病史（精煉）既往史（與診斷相關信息）查體輔助檢查（支持診斷或有鑒別意義的檢查結(jié)果） 一、入院診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、問題小結(jié)五、康復目標近期目標遠期目標六、診療計劃/42下載文檔可編輯中醫(yī)科康復病例模板入院記錄姓名: 性別: 年齡: 民族: 職業(yè):婚姻狀況： 出生地點: 戶口地址: 入院時間：記求時間： 聯(lián)系人:電話: 發(fā)病節(jié)氣:病史陳述者: 可靠程度:主訴:右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年6月?，F(xiàn)病史:2年6月前患者清洗地毯時用力過度后突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清，無意識喪失、大小便失禁，家屬急呼120送入長安醫(yī)院急診科就診，經(jīng)顱腦CT檢查示"左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹”，經(jīng)該院神經(jīng)外科會診后以“腦出血“收住入院，復查顱腦CT:左側(cè)基底 節(jié)區(qū)腦出血并輕度腦腫脹，較前變化不著，考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓改變，入院第2天在局麻下行“左側(cè)微創(chuàng)錐顱顱內(nèi)血腫穿刺外引流術、顱內(nèi)壓探條置入術”，術后復查頭顱+胸部CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱、顱內(nèi)壓探條置入術后”改變。考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)腫大并趨于鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，經(jīng)綜合治療(具體不詳)病情逐漸平穩(wěn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動不足靈，言語不利，后間斷在我科住院康復療治，癥狀逐漸改善，現(xiàn)為求進一步針灸及康復等治療，門診以“中醫(yī)中風，西醫(yī)腦出血/42下載文檔可編輯后遺癥” 收住入院。入院癥見:右側(cè)肢體活動活動不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對側(cè)差，右側(cè)下肢可拄拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干， 否認其他不適，納眠差，大便干，1次/2日，小便頻數(shù)。“高血壓”病史3年，最高血壓160/85mmHg,現(xiàn)口服“苯磺酸氨氯地平片”，血壓控制平穩(wěn)。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1年余，” 前列腺增生”1年余，“脂肪肝” 病史1年。既往史:“腸梗阻術后”40年余，否認糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史，“病毒性丙型肝炎”病史1年，否認其他肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認外傷史、輸血史，否認青鏈霉素/42下載文檔可編輯及磺胺類藥物過敏史，否認特殊食物、花粉、化學用品等接觸過敏史，預防接種史隨社會進行。 個人史:出生于陜西延安，久居本地，否認居住地潮濕之弊， 否認自然疫區(qū)居住史，否認冶游史，戒煙、戒酒?；橛?27歲結(jié)婚，育有2男1女，兒女及配偶身體均健康。家族史:否認有家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診:神色形態(tài)：神志清，精神一般，而色紅潤，反應尚可，表情正常，形體正常，自動體態(tài)。聲音氣味:言語欠流利，呼吸平穩(wěn)，無喘息、哮鳴、嘆息、呻吟，無咳嗽、呃逆、噯氣，無異?？跉猓判刮餆o異常等。毛發(fā)肌膚:毛發(fā)花白，皮膚無黃染，全身無浮腫，皮膚無斑、疹、癰、疽、疔、癤等。頭面五官頸項:頭顱無畸形，右側(cè)口角低，鼻唇溝右側(cè)輕度變淺。無目窠浮腫，眼窩下陷、目眥赤爛、白睛黃染，耳輪無結(jié)節(jié)，耳內(nèi)無膿水，無濁涕、清涕，無口唇異常，咽喉無腫痛，無乳蛾， 頸項無僵硬，活動不受限，無青筋外暴、癭瘤、瘰疬等。胸腹:胸廓無畸形、壓痛，胃院無壓痛，腹部形體正常，無癥積、瘕聚、青筋暴露等。腰背四肢:腰背脊柱無畸形，右側(cè)肢體活動不靈，關節(jié)無變形，雙膝關節(jié)無腫脹，四肢無畸形、 水腫，無手足冰涼、手足心熱等。前后二陰:未查。舌象:舌質(zhì)紅，苔薄黃。脈象:脈弦數(shù)。體格檢查/42下載文檔可編輯體溫:36.3C.脈搏:97次/分，呼吸:20次/分，血壓:140/83mmHg。神志清，精神一般，表情一般，營養(yǎng)中等，形體適中，拄拐步入病房，自動體位，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見皮疹及皮下結(jié)節(jié)，無肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布均勻，淺表淋巴結(jié)未能觸及腫大，頭顱無畸形，未及頭皮血腫及顱骨凹陷，眼險無水腫，鞏膜無黃染。瞼結(jié)膜無蒼白，耳廓無畸形，外耳道未見分泌物，乳突區(qū)無壓痛，鼻通氣暢，鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲，各副鼻竇無壓痛，口唇無紫紺，口唇粘膜光滑無潰瘍，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸部對稱，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓前后徑無增大，無胸壁靜脈曲張，兩側(cè)呼吸動度一致，叩診呈濁音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無局限性/42下載文檔可編輯隆起，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界無擴大，心率97次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹平坦，臍右側(cè)旁可見一7-8cm陳舊性手術瘢痕，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，雙腎區(qū)叩無擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常4次/分，肛門、外生殖器未查，脊柱無畸形，雙下肢無水腫。專科查體:神志清，言語欠流利，理解力可，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2.0cm,對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角低，伸舌基本居中，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力IV-級，右側(cè)上肢遠端肌力IV級，右側(cè)下肢肌力IV級，肌張力稍高，左側(cè)肌力V級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè)(++)，膝腱反射右側(cè)(+++），左側(cè)(++），右側(cè)Babinsi征(+-），左側(cè)(-)。日常生活能力評分:95分，卒中風險評定量表:3分，NIHSS量表評分:4 分。輔助檢查:①顱腦CT:左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹。 (2016-0720,長安醫(yī)院)②顱腦CT:”左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱， 顱內(nèi)壓探條置入術后”改變:出血灶范圍較前 2016-7-21 局限。考慮右側(cè)丘腦隙性腦梗塞。雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變(2016.07.22, 長安醫(yī)院).③血同型半胱氨酸:Hcy20.10umol/L ↑(2016.08.09 ，本院)。④泌尿系B超:前列腺增生(2016.11.14. 本院)⑤頭顱CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶:雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗；腦白質(zhì)脫髓鞘；腦萎縮。(2018.04.03 本院)⑥頸部血管彩超:雙側(cè)頸總動脈、右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成，右側(cè)/42下載文檔可編輯椎動脈管徑細、血流速度 減低，頻譜呈單峰，考慮遠端病變，雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高。(2018.04.03 本院)初步診斷:中醫(yī)診斷:中風中經(jīng)絡腎陰虧虛 肝陽上擾西醫(yī)診斷:1. 腦出血后遺癥2.3.

腔隙性腦梗死高血壓II 級(極高危)/42下載文檔可編輯4.頸動脈粥樣硬化并斑塊形成5.高同型半胱氨酸血癥6.前列腺增生7.脂肪肝住院醫(yī)師簽名：手簽:主治醫(yī)師簽名:手簽修正西醫(yī)診斷:腦出血后遺癥腔隙性腦梗死高血壓II級(極高危)頸動脈粥樣硬化并斑塊形成高同型半胱氨酸血癥前列腺增生脂肪肝膽囊結(jié)石主治醫(yī)師： 手簽：年 月 日首次病程記錄姓名，性別,年齡，于今日 時 分以“右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利2年6月”為主訴，門診以“中醫(yī)中風，西醫(yī)腦出血后遺癥”收住入院。老年男性，2年6月前患者清洗地毯時用力過度后突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清，無意識喪失、大小便失禁，家屬急呼120送入長安醫(yī)院急診科就診，經(jīng)顱腦CT檢查示"左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹”，經(jīng)該院神經(jīng)外科會診/42下載文檔可編輯后以“腦出血”收住入院，復查顱腦CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并輕度腦腫脹，較前變化不著，考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，入院第2天在局麻下行“左側(cè)微創(chuàng)錐顱顱內(nèi)血腫穿刺外引流術、顱內(nèi)壓探條置入術”，術后復查頭顱+胸部CT示:“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱、顱內(nèi)壓探條置入術后”改變。考慮右側(cè)丘腦腔隙/42下載文檔可編輯性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)腫大并趨于鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，經(jīng)綜合治療(具體不詳)病情逐漸平穩(wěn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動不靈，言語不利，后間斷在我科住院康復治療癥，狀逐漸改善，現(xiàn)為求進一步針灸及康復等治療，門診以“中醫(yī)中風，西醫(yī)腦出血后遺癥”收住入院。入院癥見:右側(cè)肢體活動不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對側(cè)差，右側(cè)下肢可掛拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干，否認其他不適，納眠差，大便干，1次/2日，小便頻數(shù)?！案哐獕骸辈∈?年。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1年余，“前列腺增生”1年余、“脂防肝”病史1年，查體:體溫:36.3℃,脈搏:97次/分，呼吸:20次/分，血壓:140/83mmHg。神清，精神一般，自動體位，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率97次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟，肝彈肋下未觸及，雙下肢無水腫。專科查體:神志清，言語欠流利，理解力可，雙側(cè)瞳孔等大，直約2.0mm,對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱，右側(cè)鼻后勾稍淺，右側(cè)口角低，伸舌基本居中，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力IV-級，右側(cè)上肢遠端力IV，右側(cè)下肢肌力IV級，肌張力稍高，左側(cè)肌力V級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè)(++)，膝腱反射右側(cè)（+++），左側(cè)(++)，右側(cè)Babinsi 征(+-)。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。輔助檢查:①顱腦CT:左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹。 (2016-07-20, 長安醫(yī)院)。/42下載文檔可編輯②顱惱CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐煩、顱內(nèi)壓探條置入術后改變:出血灶范圍較前2016-7-21局限?？紤]右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞。3.雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變2016.07.22，長安醫(yī)院) 。③血同型半胱氨酸:Hcy20.10umol/L ↑(2016.08.09, 本院)④泌尿系B超:前列腺增生(2016.11.14, 本院)⑤頭顱CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘；腦萎縮。(2018.04.03 本院)⑥頸部血管彩超:雙側(cè)頸總動脈、右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成，右側(cè)椎動脈管徑細、血流速度減低， 頻譜呈單峰，考慮遠端病變，雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高。(2018.04.03本院）中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 :患者以“右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利2年6月”為主訴，屬中醫(yī)“中風“范疇。/42下載文檔可編輯老年男性，平素生活調(diào)攝失宜，加之久病精血衰耗，水不涵木，木少