心血管手術(shù)麻醉專家講座

第十八章心血管手術(shù)麻醉心血管手術(shù)麻醉第1頁(yè)

心血管病人手術(shù)麻醉心臟病人手術(shù)麻醉危險(xiǎn)性大于非心臟病人

心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉危險(xiǎn)性又往往大于施行心臟手術(shù)

心血管手術(shù)麻醉第2頁(yè)第一節(jié)

麻醉前評(píng)定與準(zhǔn)備一．評(píng)定依據(jù)：

(一)病史現(xiàn)病史既往史治療過(guò)程心血管手術(shù)麻醉第3頁(yè)(二)體檢常規(guī)檢驗(yàn)與心血管功效相關(guān)檢驗(yàn)心血管手術(shù)麻醉第4頁(yè)心臟功效分級(jí)和危險(xiǎn)原因評(píng)分Ⅰ級(jí)（體力活動(dòng)不受限，普通活動(dòng)無(wú)癥狀）Ⅱ級(jí)（普通活動(dòng)引發(fā)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛；休息時(shí)感覺(jué)舒適）Ⅲ級(jí)（輕活動(dòng)即感心悸、呼吸困難、心絞痛，休息后緩解）Ⅳ級(jí)（休息時(shí)也有癥狀或心絞痛）

心血管手術(shù)麻醉第5頁(yè)1、2級(jí)病人耐受好或很好

3級(jí)病人耐受差4級(jí)病人極差心血管手術(shù)麻醉第6頁(yè)危險(xiǎn)原因：Goldman術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準(zhǔn)備后可改進(jìn)六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗10分延期手術(shù)室早≥5次/分7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改進(jìn)非竇性心律或房早7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改進(jìn)年紀(jì)＞70歲5分主動(dòng)脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3分急診手術(shù)4分全身情況差3分術(shù)前準(zhǔn)備后可改進(jìn)累計(jì)53分0－5分為1級(jí)，6－12分為2級(jí)；13――25分為3級(jí)（危險(xiǎn)較大）；≥26分為4級(jí)（危險(xiǎn)性極大）心血管手術(shù)麻醉第7頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第8頁(yè)（三）特殊檢驗(yàn)：EKG：頻發(fā)室早,呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn),或?yàn)槎嘣葱?甚或出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象,易演變成為心室顫動(dòng),需加控制,擇期手術(shù)宜推遲心房顫動(dòng)可造成心衰、栓塞和昏厥，術(shù)前宜將心室率控制在80次/分左右，至多不超出100次/分完全性房室傳導(dǎo)阻滯心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安裝起搏器心血管手術(shù)麻醉第9頁(yè)對(duì)心電圖缺血性改變(如S-T段.T波)，應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷和處理。對(duì)高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者，考慮作運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)超聲診療：心臟各瓣膜，腔室大小放射學(xué)診療：心臟大小，肺動(dòng)脈，肺血流心血管核醫(yī)學(xué)診療心導(dǎo)管檢驗(yàn)：心內(nèi)分流心血管手術(shù)麻醉第10頁(yè)左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<0.4，左室舒張末壓(LVEDP)>18mmHg，心指數(shù)(C1)每分鐘<2.2L/m2，或影像檢驗(yàn)示多部位心室運(yùn)動(dòng)障礙者，表示左室功效差，約相當(dāng)于心功效分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)。X線片心胸比值>0.7亦是高危征象

心血管手術(shù)麻醉第11頁(yè)（四）心臟病病情特征：先心病紫紺型先心病危險(xiǎn)性＞非紫紺型先心??；分流量大并有肺動(dòng)脈高壓危險(xiǎn)性＞分流小無(wú)高血壓；有右室流出通道嚴(yán)重阻塞紫紺型心臟病如法洛四聯(lián)癥或三聯(lián)癥，

“紫紺性缺氧危象”誘發(fā)原因

心血管手術(shù)麻醉第12頁(yè)瓣膜病：其麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性主要取決于病變性質(zhì)、嚴(yán)重程度、心肌損害程度、有沒(méi)有心力衰竭以及肺動(dòng)脈受累情況

二尖瓣狹窄病人手術(shù)危險(xiǎn)＞二尖瓣關(guān)閉不全------------主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全病人危險(xiǎn)性更嚴(yán)重---------心血管手術(shù)麻醉第13頁(yè)冠心病病人手術(shù)危險(xiǎn)性取決于：①有沒(méi)有心絞痛，其嚴(yán)重程度怎樣②是否發(fā)生過(guò)心肌梗死，有沒(méi)有并發(fā)癥③當(dāng)前心功效情況

心血管手術(shù)麻醉第14頁(yè)心肌梗死嚴(yán)重程度不一樣，左心室功效狀態(tài)亦有差異，如心肌梗死程度輕，無(wú)并發(fā)癥，或經(jīng)溶栓或PTCA治療，左室功效尚好，而手術(shù)又迫切，可不拘泥于此時(shí)間(六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗)限制。左心室功效差者，則麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性均很大心血管手術(shù)麻醉第15頁(yè)高血壓病人手術(shù)危險(xiǎn)取決于主要臟器功效損害程度心血管手術(shù)麻醉第16頁(yè)二、麻醉前準(zhǔn)備：要求：改進(jìn)心功效和全身情況,合并癥治療,解除焦慮和恐懼調(diào)整心血管治療用藥：洋地黃類藥品：主張術(shù)前24－48小時(shí)停用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯藥：心得安、艾司洛爾、美托洛爾、異搏通;普通不主張術(shù)前停藥，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整劑量。在麻醉處理上則應(yīng)注意這一原因存在抗高血壓藥：術(shù)前不停利尿藥：術(shù)前應(yīng)停2－3天注意補(bǔ)充血容量和補(bǔ)鉀

心血管手術(shù)麻醉第17頁(yè)麻醉前用藥：1．足夠鎮(zhèn)靜藥(除心室功效不全者外),注意防止對(duì)呼吸、循環(huán)抑制2．依據(jù)病人心血管病特點(diǎn)用藥對(duì)冠心病病人按需加適量-受體阻滯藥或硝酸酯類藥對(duì)法四為防治出現(xiàn)右室流出道急性痙攣----esmolo1或美托洛爾0.01mg/kg；對(duì)心率>80次／分鐘而需用抗膽堿藥者，普通用東莨菪堿或長(zhǎng)托寧而不用阿托品心血管手術(shù)麻醉第18頁(yè)第二節(jié)非直視心臟手術(shù)麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)麻醉：（一）病理生理：心包由臟層與壁層纖維漿膜組成，兩層漿膜之間腔隙稱心包腔，內(nèi)含15～25ml漿液。心包可因細(xì)菌感染、毒性代謝產(chǎn)物、心肌壞死涉及心外膜等原因而發(fā)生炎癥，偶然因外傷而引發(fā)炎癥。心包感染主要菌源為結(jié)核菌和化膿菌，心血管手術(shù)麻醉第19頁(yè)有在渡過(guò)急性感染期后逐步演變?yōu)槁钥s窄性心包炎，其特點(diǎn)是滲出物機(jī)化、纖維性變；鈣鹽沉積于冠狀溝、室間溝、右心室和膈面；兩層心包粘合成一層堅(jiān)實(shí)盔甲狀纖維膜，逐步增厚形成瘢痕和鈣化，厚度普通為0.5cm，重者可達(dá)1.0~2.0cm心血管手術(shù)麻醉第20頁(yè)因?yàn)樾呐K長(zhǎng)時(shí)間受堅(jiān)硬纖維殼束縛和壓迫，跳動(dòng)受限，心肌可出現(xiàn)不一樣程度萎縮、纖維變性、脂肪浸潤(rùn)和鈣化，收縮力減弱，舒張期心室充盈不全、心室壓上升而容量降低，造成心排血量下降，脈壓縮小，心臟本身和全身供血障礙，心率代償加緊；心血管手術(shù)麻醉第21頁(yè)心臟受包裹，舒張和收縮受限，心臟指數(shù)(CI)、心搏指數(shù)(SVI)降低,動(dòng)靜脈血氧差增大;依靠增快心率來(lái)提升心排出量(CO)。其左室舒張末期壓(LVEDP)增高,左室舒張末期容積(LVEDV)降低

循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，作為代償，血漿容量、紅細(xì)胞容量和總循環(huán)血容量均增加心血管手術(shù)麻醉第22頁(yè)靜脈回流受限，胸水、腹水肺血增多，通氣與換氣功效均受影響肝阻塞性充血、腫大會(huì)造成肝細(xì)胞和肝功效損害,低蛋白血癥經(jīng)脫水及低鹽治療，注意水、電解質(zhì)心血管手術(shù)麻醉第23頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第24頁(yè)（二）麻醉處理改進(jìn)全身情況（補(bǔ)充蛋白，抽胸腹水……）依據(jù)病情輕重，選擇適當(dāng)誘導(dǎo)藥品，重可用氯胺酮，泮庫(kù)溴銨，吸入低濃度異氟醚.在靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意這類病人循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)特點(diǎn)，警覺(jué)用藥過(guò)量。麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥方法為主,預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩、低血壓。極重者不能平臥清醒誘導(dǎo)心血管手術(shù)麻醉第25頁(yè)注意手術(shù)操作影響,預(yù)防撐開(kāi)器加重心臟壓迫，影響充盈，病人頭高位;應(yīng)警覺(jué)過(guò)分剝離，可能矯枉過(guò)正，造成心衰控制輸液量和速度，依據(jù)CVP監(jiān)測(cè)EKG，處理心律失常，加強(qiáng)呼吸管理，血?dú)獗O(jiān)測(cè),完全清醒，呼吸良好時(shí)再拔管心血管手術(shù)麻醉第26頁(yè)二、急性心包填塞手術(shù)麻醉病因：外傷，心臟或胸腔手術(shù)后特點(diǎn)：發(fā)作急，進(jìn)行性加重，不及時(shí)處理可發(fā)生泵衰竭致死心血管手術(shù)麻醉第27頁(yè)麻醉：保持交感神經(jīng)興奮代償機(jī)制，注射阿托品、預(yù)防心率減慢解除填塞后才可適當(dāng)輸液輸血，正性肌力藥應(yīng)用防止心肌抑制藥應(yīng)用心臟破口修補(bǔ)后，血壓回升，依據(jù)CVP、血壓等補(bǔ)液血壓不宜過(guò)高心血管手術(shù)麻醉第28頁(yè)三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)麻醉（一）病理生理：肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈間有異常通道，形成左→右分流。體循環(huán)血降低，肺循環(huán)血增多，左室容量負(fù)荷增加→左室肥厚、擴(kuò)大、衰竭肺循環(huán)血↑→肺動(dòng)脈壓↑→右室負(fù)荷↑→右室肥厚、擴(kuò)大、衰竭。雙向或右向左分流

心血管手術(shù)麻醉第29頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第30頁(yè)（二）麻醉處理輕：無(wú)特殊，控制性降壓危重、年紀(jì)大，重度高壓，合并有假性動(dòng)脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎，用體外循環(huán)心血管手術(shù)麻醉第31頁(yè)第三節(jié)

先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)麻醉一、先天性心血管畸形先天性心臟病是新生兒和兒童期常見(jiàn)病，其發(fā)病率僅次于風(fēng)濕性心臟病及冠心病，居第三位。心血管手術(shù)麻醉第32頁(yè)分流型血液混合型血流堵塞型瓣膜返流型心血管手術(shù)麻醉第33頁(yè)1．充血性先天性心血管畸形,左向右分流量，非紫紺型左、右心腔間有缺損或主、肺動(dòng)脈間有通道ASD、VSD、PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻左心發(fā)育不全綜合征主動(dòng)脈狹窄二尖瓣狹窄三房心阻塞性完全性肺靜脈畸形引流冠狀動(dòng)脈瘺

麻醉應(yīng)依據(jù)左向右分流量大小，患兒發(fā)育情況、肺動(dòng)脈高壓、有沒(méi)有右心衰決定心血管手術(shù)麻醉第34頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第35頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第36頁(yè)2．紫紺型先心病肺血流降低法四體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)混合后進(jìn)入主動(dòng)脈完全性肺靜脈異位、單心室、大動(dòng)脈共干體靜脈血不經(jīng)肺直接進(jìn)入主動(dòng)脈、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位心血管手術(shù)麻醉第37頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第38頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第39頁(yè)（二）麻醉處理禁食禁飲術(shù)前用藥嗎啡1歲以內(nèi)0.2mg/kg，1歲以上0.1mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1~0.2mg/kg，東茛菪堿0.01mg/kg盡可能口服給藥紫紺型先心病注藥后需專員護(hù)理至手術(shù)室,預(yù)防缺氧心血管手術(shù)麻醉第40頁(yè)麻醉誘導(dǎo)非紫紺型小兒，常規(guī)誘導(dǎo)，重禁用硫噴妥鈉紫紺型氯胺酮肌注5mg/kg作基礎(chǔ)麻醉靜脈注1-2mg/kg潘庫(kù)溴銨0.1mg/kg麻醉維持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚異氟醚本可松卡肌寧心血管手術(shù)麻醉第41頁(yè)1.吸入麻醉維持適合用于非紫紺型先心病，或病情較輕術(shù)后希望早期拔除氣管導(dǎo)管病兒，同時(shí)宜輔用靜脈麻醉藥品。心血管手術(shù)麻醉第42頁(yè)2.靜脈麻醉維持常以芬太尼為主，多用于病情重、紫紺、術(shù)后需要機(jī)械通氣支持病兒。芬太尼總量可達(dá)50μg/kg左右，用微量泵連續(xù)輸注或分次靜脈注射，宜輔用其它靜脈麻醉藥和/或吸入麻醉藥。心血管手術(shù)麻醉第43頁(yè)3.中度低溫全流量CPB適合用于輕到中度病情、心內(nèi)畸形不復(fù)雜手術(shù)。轉(zhuǎn)流中保持體溫26℃～28℃，灌注流量2.4~3.0L/（m2·min），HCT維持24％，深低溫低流量CPB適合用于先心病復(fù)雜手術(shù)。心血管手術(shù)麻醉第44頁(yè)4.心功很好———安全心衰不穩(wěn)定——危險(xiǎn)心血管手術(shù)麻醉第45頁(yè)5.左右：肺血流吸入誘導(dǎo)，靜脈誘導(dǎo)右左：肺血流吸入誘導(dǎo)，靜脈誘導(dǎo)心血管手術(shù)麻醉第46頁(yè)6.維持循環(huán)穩(wěn)定——較快心率7.合理通氣8.NO應(yīng)用9.空氣栓塞10監(jiān)測(cè)11.體外循環(huán)心血管手術(shù)麻醉第47頁(yè)二、心臟瓣膜病手術(shù)麻醉

（一）二尖瓣狹窄病理生理正常二尖瓣口面積4-6cm22.6-1.5輕度狹窄1.5-1.1中度狹窄小于1.0重度狹窄瓣口變小，左房壓升高，左房擴(kuò)張，肺靜脈壓上升，肺動(dòng)脈高壓造成肺水腫，右心衰心血管手術(shù)麻醉第48頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第49頁(yè)特點(diǎn)：左室充盈不足CO↓左房壓↑,容量負(fù)荷↑肺動(dòng)脈高壓右室功效障礙致右心衰房顫、血栓形成心血管手術(shù)麻醉第50頁(yè)麻醉管理標(biāo)準(zhǔn)：圍麻醉期預(yù)防心動(dòng)過(guò)速、保持在100次/分以下控制房顫，維持心室率在100次/分以下術(shù)前心率增快：鎮(zhèn)靜、洋地黃、艾斯洛爾處理肺動(dòng)脈高壓補(bǔ)充血容量，正性肌力藥，防止縮血管藥處理低心排加強(qiáng)呼吸管理，術(shù)后控制通氣CVP、PAP、PCWP心血管手術(shù)麻醉第51頁(yè)（二）二尖瓣關(guān)閉不全病理生理分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全急性（冠心病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）慢性（風(fēng)濕熱后遺癥，這是主要）特點(diǎn)：二尖瓣關(guān)閉不全病理生理特點(diǎn)為：左室容量超負(fù)荷；左房擴(kuò)大；右心衰竭、肺水腫；左室低后負(fù)荷；多伴有心房纖顫。心血管手術(shù)麻醉第52頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第53頁(yè)麻醉方法：術(shù)前準(zhǔn)備：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、治療呼吸道及感染灶，強(qiáng)心利尿，注意水電解質(zhì)，靜脈滴注極化液

術(shù)前用藥：?jiǎn)岱取捕?、東茛菪堿

麻醉管理標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)防高血壓，降低返流量，可用硝普鈉預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩，降低返流量（縮短舒張期）充分確保足夠血容量；正性肌力藥品應(yīng)用，支持左室功效心血管手術(shù)麻醉第54頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄

正常主動(dòng)脈瓣口面積2.6～3.5cm2，孔徑2.5cm。主動(dòng)脈瓣狹窄可因風(fēng)濕、先天畸形或老年退變而引發(fā)。主動(dòng)脈狹窄病理生理特點(diǎn)為排血受阻，左室壓超負(fù)荷，心排出量受限；左室顯著肥厚或輕度擴(kuò)張；左室順應(yīng)性下降；心室壁肥厚伴有心內(nèi)膜下缺血；心肌作功增大，心肌需氧增高。心血管手術(shù)麻醉第55頁(yè)瓣口狹窄后，左室與主動(dòng)脈壓差>0.66kPa（系正常值）；伴隨狹窄加重，壓差也增大，重者可>6.6kPa。因?yàn)樽笫疑溲枇υ黾?，左室后?fù)荷加大，舒張期充盈量上升，心肌纖維伸展、肥大、增粗呈向心性肥厚，心臟重量可增達(dá)1000g，致心肌耗氧增加，但心肌毛細(xì)血管數(shù)量并不對(duì)應(yīng)增加。因左室壁內(nèi)小血管受到高室壓及肥厚心肌纖維擠壓，血流量降低；左室收縮壓增高而舒張壓降低，可影響冠狀動(dòng)脈供血，嚴(yán)重者可因心肌缺血而發(fā)作心絞痛。心血管手術(shù)麻醉第56頁(yè)當(dāng)左室功效失代償時(shí)，心搏量和心排出量下降，左室與主動(dòng)脈間壓差減小，左房壓、肺毛細(xì)血管壓、肺動(dòng)脈壓、右室壓及右房壓均對(duì)應(yīng)升高，臨床上可出現(xiàn)低心排綜合征。假如伴發(fā)心房纖顫，心房收縮力消失，則左室充盈壓下降心血管手術(shù)麻醉第57頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第58頁(yè)麻醉關(guān)鍵點(diǎn)①血壓下降時(shí)，可用血管收縮藥維持安全血壓水平；②除非血壓嚴(yán)重下降，防止應(yīng)用正性肌力藥；③防止心動(dòng)過(guò)緩，需維持適當(dāng)心率以確保冠脈血流灌注；④防止心動(dòng)過(guò)速，不然增加心肌氧需而形成氧債；⑤保持足夠血容量，但忌過(guò)量；⑥對(duì)心房退化或喪失竇性心律者應(yīng)安置起博器。心血管手術(shù)麻醉第59頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈根部病變均可引發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全60%~80%系風(fēng)濕病引發(fā)，瓣葉因炎癥和肉芽形成而增厚、硬化、攣縮、變形；主動(dòng)脈瓣葉關(guān)閉線上有細(xì)小疣狀贅生物，瓣膜基底部粘連。其它病因有先天性主動(dòng)脈瓣脫垂、主動(dòng)脈根壁病變擴(kuò)張、梅毒、馬凡綜合癥、非特異性主動(dòng)脈炎以及升主動(dòng)脈粥樣硬化等心血管手術(shù)麻醉第60頁(yè)主動(dòng)脈關(guān)閉不全病理生理特點(diǎn)為左室容量超負(fù)荷；左室肥厚、擴(kuò)張；舒張壓下降，降低冠狀動(dòng)脈血流量；左室作功增加。心血管手術(shù)麻醉第61頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第62頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)1預(yù)防高血壓，因可增加返流；2預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩，不然可增加返流和心室容量及壓力，同時(shí)降低舒張壓而降低冠脈供血；3降低周圍阻力，以降低返流量；4需確保足夠血容量。心血管手術(shù)麻醉第63頁(yè)四、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)麻醉（一）病理生理冠狀動(dòng)脈硬化、鈣化、纖維化→冠狀動(dòng)脈狹窄→心肌供血↓病變好發(fā)部位左主干、前降支、對(duì)角支、盤旋支、右冠狀動(dòng)脈累及遠(yuǎn)端動(dòng)脈、無(wú)法手術(shù)嚴(yán)重冠心病，合并有三支病變或左主干病變可致猝死（突發(fā)室顫、急性血栓形成痙攣，引發(fā)缺血加重）心血管手術(shù)麻醉第64頁(yè)（二）術(shù)前預(yù)計(jì)心絞痛：穩(wěn)定、變異，不穩(wěn)定型及無(wú)心絞痛心功效：心功效受損（高枕、下肢水腫，洋地黃）左心衰：呼吸困難，臥位心絞痛，突發(fā)夜間呼吸困難心梗史，慢性心衰心臟顯著擴(kuò)大心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)X線：胸部X拍片：心臟擴(kuò)大左室功效EF＜0.4冠狀動(dòng)脈造影：顯示狹窄部位、程度、遠(yuǎn)端血管周圍血管疾?。侯i動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈心血管手術(shù)麻醉第65頁(yè)危險(xiǎn)原因年紀(jì)大于75歲女性病人肥胖病人術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)前有充血性心衰EF＜0.4有室壁瘤左冠主干狹窄＞90%PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）失敗后急診手術(shù)再次搭橋術(shù)合并有高血壓、糖尿病、腎肺、瓣膜疾患心血管手術(shù)麻醉第66頁(yè)（三）術(shù)前藥品治療目標(biāo)：降低心肌氧耗，改進(jìn)心肌供氧,充分鎮(zhèn)靜硝酸甘油類：擴(kuò)張靜脈和冠狀動(dòng)脈，使心室充盈壓下降，舌下含服，軟膏，帖膜?腎上腺素受體阻滯劑：心得安，降低心率鈣通道阻滯劑：異搏定，減慢心率，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈洋地黃制劑利尿劑預(yù)防血栓形成及溶解血栓藥，小劑量阿司匹林50-100mg/d心血管手術(shù)麻醉第67頁(yè)心血管手術(shù)麻醉第68頁(yè)(四）麻醉處理標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)心肌氧供與氧耗之間平衡氧供：冠脈血流、動(dòng)脈血中氧含量氧耗：心室壁張力，心率、心肌收縮力監(jiān)測(cè)：EKG、MAP、CVP、CO、RPP注意問(wèn)題：藥品選擇，不抑制心肌或輕微監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定預(yù)防PaCO2過(guò)低，造成冠脈痙攣，要有PETCO2監(jiān)測(cè)防止疼痛對(duì)循環(huán)影響心血管手術(shù)麻醉第69頁(yè)第六節(jié)快通道心臟手術(shù)麻醉選擇適當(dāng)麻醉處理方案，在心臟手術(shù)術(shù)后即刻或早期拔除氣管插管，縮短患者在ICU和住院時(shí)間，改進(jìn)患者預(yù)后和降低醫(yī)療成本心血管手術(shù)麻醉第70頁(yè)第七節(jié)大血管手術(shù)麻醉大血管普通指軀干部位主流血管。大血管病從發(fā)生原因可分為先天性和后天取得性兩種。心血管手術(shù)麻醉第71頁(yè)先天性大血管畸形包含靜脈系統(tǒng)和動(dòng)脈系統(tǒng)。后天取得性大血管病主要為主動(dòng)脈瘤，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、高血壓、主動(dòng)脈壁退行病變、外傷、梅毒或細(xì)菌感染等原因造成，可發(fā)生在主動(dòng)脈各段心血管手術(shù)麻醉第72頁(yè)(一)鎮(zhèn)靜情緒，使病人平靜，臥床休息，預(yù)防瘤破裂出血。(二)治療高血壓(三)預(yù)防心絞痛。(四)保護(hù)腎功效心血管手術(shù)麻醉第73頁(yè)(五)麻醉前用藥手術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥，減輕精神擔(dān)心，確保睡眠和休息。手術(shù)當(dāng)日用較重術(shù)前藥，尤其對(duì)合并有高血壓和冠心病病人，除常規(guī)用嗎啡和東莨菪堿類藥品外，可加用速可眠、安定類藥，使病人處于嗜睡狀態(tài)，對(duì)周圍環(huán)境冷淡降低應(yīng)激反應(yīng)。如有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心功效受損者，心率不能太慢，心動(dòng)過(guò)緩解血管擴(kuò)張可引發(fā)血?jiǎng)恿W(xué)波動(dòng)影響血壓維持。心血管手術(shù)麻醉第74頁(yè)(六)氣管插管除常規(guī)準(zhǔn)備單腔管外，在胸降主動(dòng)脈手術(shù)時(shí)需準(zhǔn)備雙腔支氣管插管以及特制接頭。(七)建立足夠靜脈通路必需確保有3～4條靜脈通路，穿刺針口徑14～16號(hào)，包含中心靜脈及外周靜脈，中心靜脈用雙腔、三腔管，在升主動(dòng)脈和弓部主動(dòng)脈瘤時(shí)，要準(zhǔn)備特制長(zhǎng)導(dǎo)管方便從外周靜脈送入中心靜脈，股靜脈置管長(zhǎng)度需30cm以上，肘部靜脈置管長(zhǎng)度需在60cm以上。心血管手術(shù)麻醉第75頁(yè)(八)降主動(dòng)脈及胸腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，在應(yīng)