小兒急性淋巴細胞白血病護理查房

目標4理解急性白血病的概念123了解急性白血病的病因了解急性白血病的分類和分型掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)和護理措施目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點

急性白血病

（Leukmia）

由于造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病，其特點為造血組織中某一血細胞系統(tǒng)過度增生、進入血流并浸潤到各組織和器官，引起的一系列的臨床表現(xiàn)目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點病因和發(fā)病機制白血病遺傳或體質(zhì)因素病毒感染RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒癌基因有關(guān)物理化學因素電離輻射放射核輻射苯及衍生物重金屬氯霉素保泰松細胞素毒性藥物本病不屬遺傳性疾病但可能與遺傳有關(guān)病因尚不明確目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點分類根據(jù)增生的細胞種類不同急性非淋巴細胞性白血病（簡稱急非淋，ANLL）急性淋巴細胞性白血?。ê喎Q急淋，ALL）約占小兒白血病75%目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點分型形態(tài)學（M）免疫學（Ⅰ）細胞遺傳學（C）分子生物學（M）急性白血病MICM綜合分型目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點L1L2L3急淋ALL形態(tài)學FAB分型目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點形態(tài)學分型（FAB）

將急非淋（ANLL）分七型急性巨細胞白血病原始粒細胞白血病未分化型原始粒細胞白血病部分分化型早幼粒細胞白血病M1M3M2M7M4M5M6粒單核細胞白血病早幼粒細胞白血病紅白血病目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點治療目前主要是以化療為主的綜合療法。按型選方案。采用早期、足量、聯(lián)合、間歇、交替及長期的治療原則，注意預防髓外白血病及個體化的治療原則。療程大約2.5～3年。兒童急性淋巴細胞白血病的治療包括誘導緩解、鞏固強化、防治髓外白血病、及維持加強四個階段。目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱

多數(shù)起病時即有發(fā)熱，熱型不定，抗生素無效1.起病

大多較急,早期表現(xiàn)為精神不振、乏力4.出血以皮膚粘膜出血多見，偶見顱內(nèi)出血，死亡主因3.貧血

出現(xiàn)較早，呈進行性加重5.白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點臨床表現(xiàn)

1發(fā)熱3出血4浸潤表現(xiàn)2貧血肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛或關(guān)節(jié)痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤（CNSL）其他部位浸潤目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點基本資料

4-20，楊可為，男，5歲，漢族，獨生子女，襄城區(qū)尹集人目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點主訴診斷急性淋巴細胞白血病-L3型2月余目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點現(xiàn)病史

患兒2月余天前因“面色蒼白”在我院行骨髓細胞學、免疫分型、融合基因及染色體檢查，遂行VDLD方案化療，復查骨髓處于緩解期，遂出院回家休養(yǎng)現(xiàn)患兒無發(fā)熱，無咳嗽、喘息、氣促、及關(guān)節(jié)疼痛等，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“急性淋巴細胞白血病L3型（低危）”收入院目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點體格檢查PE：T：36.5℃HR：96次/分R：24次/分神志清楚，反應(yīng)可，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，咽不紅，口唇無發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，心音有力，四肢活動自如目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點患兒住院期間血象變化白細胞WBC10^9/L血紅蛋白HBg/L血小板PLT10^9/L20/411.8811244524/47.9411449426/49.4611047630/47.901073324/56.841173106/54.6511831510/55.6116242目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點既往史：無食物、藥物過敏史，2月前診斷“急性淋巴細胞白血病L3型”輸血史：有多次輸紅懸、血小板史目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點家族健康史父母非近親，家庭成員無遺傳、代謝病史及類似病史目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點主要的護理診斷一、有感染的危險二、體溫過高三、知識缺乏四、活動無耐力五、潛在并發(fā)癥目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點護理診斷及措施一、有感染的危險

與機體免疫力低下有關(guān)護理措施：防止感染保護性隔離：入住環(huán)境較好的血液病病房，減少探視，避免交叉感染。病室每日O3機消毒。醫(yī)務(wù)人員進入病室前需洗手、戴口罩。觀察感染早期征象：密切監(jiān)測體溫、血象變化。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)；檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評估皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發(fā)現(xiàn)異常時，報告醫(yī)生及時處理觀察患兒精神狀況，注意有無精神不振、嗜睡等；目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點護理診斷及措施嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：醫(yī)護人員接觸患兒之前要認真清洗雙手進行有創(chuàng)操作必須嚴格消毒避免預防接種：避免用麻疹、風疹、水痘、流行性腮腺炎等減毒活疫苗和脊髓灰質(zhì)炎糖丸預防接種.注意個人衛(wèi)生：教會家長及患兒正確洗手方法；保持口腔清潔，進食前后苯扎氯銨漱口；易用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜及牙齦；勤換衣褲，每日沐浴，以利汗液排泄，減少皮膚感染保持大便通暢，便后用溫開水清潔肛周，以防肛周膿腫目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點二、體溫過高與大量白血病細胞浸潤、壞死和/感染有關(guān)依據(jù)：發(fā)熱為白血病最常見癥狀。護理措施：維持體溫正常1.維持適宜的室溫、濕度，定時開窗通風2.保持床單位清潔干燥，穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，汗?jié)窈罅⒓锤鼡Q3.發(fā)熱時行物理降溫，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫，忌用酒清擦浴，監(jiān)測體溫的變化目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點三、知識缺乏家長缺乏白血病護理的相關(guān)知識依據(jù)：家長對白血病相關(guān)知識不了解，表示憂慮和擔心。護理措施：做好心理護理和健康宣教1、經(jīng)常與家長交談，盡可能幫助患兒及其家長適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，用微笑、親切問候語或擁抱，拉近與患兒之間的距離，熱情幫助、關(guān)心患兒讓其感到溫暖；2、向家長簡單介紹的特點及國內(nèi)外的治療新進展，用治愈實例進行宣教，讓其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；3、向家長介紹小兒急性淋巴細胞白血病的臨床表現(xiàn)，教會家長如何預防感染和觀察感染及出血征象；4、向家長講解血常規(guī)檢查的意義，使其掌握各種血細胞的正常值及異常結(jié)果的護理注意事項；目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點5、教會家長指導患兒正確應(yīng)用激素類藥物，告知其可能引起的各種不良反應(yīng)；6、為患兒家長提供相互交流的機會，如定期召開家長座談會，讓家長相互交流配合治療、護理的經(jīng)驗和教訓、采取積極應(yīng)對措施，從而提高應(yīng)對能力，增強治愈的信心；7、組織家長定期參加醫(yī)院健康教育部的活動或聘請心理及社會工作者開辦專門的知識講座，建立家長支持小組，進行個別心理輔導，支持、陪伴家長走過這段艱難之路目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點四、活動無耐力與貧血致組織缺氧有關(guān)

護理措施：1、休息1）患兒需臥床休息，但一般不需絕對臥床，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量2）可鼓勵患兒進行適度床上活動，如下棋、看動漫等，但應(yīng)注意安全，同時避免劇烈活動3）盡量減少患兒下層流床，禁止出病房活動4）引導患兒早睡早起，規(guī)律作息目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點2、加強營養(yǎng)

1）化療前做好飲食指導，選擇清淡、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免食用飲料或其他產(chǎn)氣食物；少量多餐，早餐宜進食全天所需全天營養(yǎng)的大部分，進餐前和進食后1h內(nèi)不宜飲水，餐后勿立即躺下，適當活動，盡量使食物由胃排空后再行化療2）飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進食欲3）多食蔬菜水果，補充維生素，保持大便通暢4）注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點五、潛在并發(fā)癥出血、抗腫瘤治療的副作用護理措施：1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、消化道出血、和血尿等觀察有無顱內(nèi)出血癥狀2.血小板低時臥床休息，減少活動，遵醫(yī)囑輸入血小板等止血藥物。目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點3.觀察和處理藥物毒性反應(yīng)。如長春新堿（VCR）易引周圍神經(jīng)毒性、脫發(fā)柔紅霉素（DNR）副作用為骨髓抑制、心臟毒性、脫發(fā)左旋門冬酰胺酶（L-ASP）有過敏反應(yīng)、急性胰腺炎、肝功受損等副作用潑尼松易導致免疫抑制、庫欣綜合征骨質(zhì)疏松和高血壓甲氨蝶呤（MTX）副作用為口腔炎，消化道反應(yīng)，肝腎損害依托泊苷（VP-16）副作用為骨髓抑制，消化道反應(yīng)，低血壓，肝腎功能損害目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點世界衛(wèi)生組織6月～6歲≥110g/L

6～14歲≥120g/L

血紅蛋白正常值

中國兒科血液學組新生兒≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點貧血分度

極重度重度中度輕度血紅蛋白<30<60<90<120(g/L)*(<60)(<90)(<120)(<145)

RBC數(shù)<1.0<2.0<3.0<4.0

(×1012/L)*括號內(nèi)為新生兒分度標準目前二十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十八點血小板（PLT）正常情況：(100-300）×10^9/L10～30萬/立方毫米當血小板計數(shù)<50×10^9/L時，輕度損傷可