庫(kù)欣綜合征專家共識(shí)

庫(kù)欣綜合征病因目前一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)目前二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫(kù)欣綜合征篩查：年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現(xiàn)；具有庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且進(jìn)行性加重，特別是有典型癥狀，如肌病、多血質(zhì)、自問、瘀斑和皮膚變薄的患者體重增加而身高百分位下降，生長(zhǎng)停滯的肥胖兒童腎上腺意外瘤患者目前三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)定性診斷定位診斷庫(kù)欣綜合征的診斷目前四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律初步檢查對(duì)高度懷疑庫(kù)欣綜合征的患者至少進(jìn)行下述兩項(xiàng)檢查目前五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)24hUFC24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）波動(dòng)大，至少測(cè)定2次以高于各實(shí)驗(yàn)室的正常上限為陽性大多數(shù)兒童患者體重接近成人（>45Kg），兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人

目前六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)標(biāo)本留取注意事項(xiàng)24h總尿量，混勻后留取約5～10ml尿液送檢。收集尿標(biāo)本的容器內(nèi)應(yīng)先加人防腐劑并置于陰涼處；告知患者不要過多飲水目前七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)影響結(jié)果的因素飲水量過多(≥5L／d)任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會(huì)使UFC升高而出現(xiàn)假陽性結(jié)果在中、重度腎功能不全患者，GFR<60ml／min時(shí)可出現(xiàn)UFC明顯降低的假陰性結(jié)果周期性庫(kù)欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常目前八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定口腔內(nèi)放置一個(gè)棉塞(salivette)讓患者咀嚼1～2min定午夜0：00唾液皮質(zhì)醇用于診斷庫(kù)欣綜合征的敏感性為92％一100％、特異性為93％一100％，其在成人的診斷準(zhǔn)確性與UFC相同。目前九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律初步檢查對(duì)高度懷疑庫(kù)欣綜合征的患者至少進(jìn)行下述兩項(xiàng)檢查目前十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測(cè)需要患者住院48h或更長(zhǎng)時(shí)間檢查時(shí)需測(cè)定8：00、16：00和午夜0：00的血清皮質(zhì)醇水平午夜行靜脈抽血時(shí)必須在喚醒患者后1～3min內(nèi)完成或通過靜脈內(nèi)預(yù)置保留導(dǎo)管采血，以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)結(jié)果判定如睡眠狀態(tài)下0：00血清皮質(zhì)醇>1．8ug/dl(50nmol／L；敏感性100％，特異性20％)

清醒狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇>7．5ug/dl(207nmol／L；敏感性>96％，特異性87％)則提示庫(kù)欣綜合征的可能性較大各研究中心應(yīng)制定自己實(shí)驗(yàn)室的診斷切點(diǎn)值。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)進(jìn)一步檢查（定性檢查）1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)(dexamethasonesuppressiontest，DST經(jīng)典小劑量DST(10w—dosedexamethasonesuppressiontest，LDDST)目前十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)過夜1mgDST需要2天時(shí)間，第1天晨8：00取血(對(duì)照)后，于次日0：00口服地塞米松1mg，晨8：00再次取血(服藥后)，標(biāo)本保存待測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平切點(diǎn)值1．8ug／dl(50nmol／L)，則其敏感性>95％、特異性約80％；目前十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)經(jīng)典小劑量DST---方法口服地塞米松0．5mg，每6小時(shí)1次，連續(xù)2天，服藥前和服藥第2天分別留24h尿測(cè)定UFC或尿17一羥類固醇(17一OHCS)，也可服藥前后測(cè)定血清皮質(zhì)醇進(jìn)行比較。對(duì)于體重<40kg的兒童，地塞米松劑量調(diào)整為30pg·kg～·d～，分次給藥。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)較1mgDST的特異性高，正常人口服地塞米松第2天，24hUFC<27nmol／24h(10ug／24h)或尿17-OHCS<6．9umol／24h(2．5mg／24h)；血清皮質(zhì)醇<1．8ug／dl(50nmol/l)該切點(diǎn)值也同樣適用于體重>40kg的兒童。經(jīng)典小劑量DST---結(jié)果判定NO<50%目前十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)定位檢查（1）ACTH大劑量DST促腎上腺皮質(zhì)激素CRH興奮試驗(yàn)去氨加壓素興奮試驗(yàn)?zāi)壳笆唔?yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)ACTH8：00—9：00am：ACTH<10pg／ml(2pmoL／L)則提示為ACTH非依賴性庫(kù)欣綜合征如ACTH>20pg／ml(4pmoL／L)則提示為ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征目前十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)大劑量DST—方法(1)口服地塞米松2mg，每6小時(shí)1次，服藥2天，即8mg／天×2天的經(jīng)典大劑量DST，于服藥前和服藥第二天測(cè)定24hUFC或尿17一OHCS；(2)單次0:00點(diǎn)口服8mg地塞米松的過夜大劑量DST；(3)靜脈注射地塞米松4—7mg的大劑量DST法；后兩種方法于用藥前、后測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平進(jìn)行比較。該檢查主要用于鑒別庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征目前十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)大劑量DST---結(jié)果判斷如用藥后24hUFC、24h尿17一OHCS或血皮質(zhì)醇水平被抑制超過對(duì)照值的50％則提示為庫(kù)欣病，反之提示為異位ACTH綜合征目前二十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)定位檢查（2）鞍區(qū)MRI腎上腺CT：增強(qiáng)、三維重建雙側(cè)巖下竇插管取血(bilateralinferiorpetrosalsinussampling，BIPSS)：異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)腎上腺CT：?jiǎn)蝹?cè)腎上腺腺瘤或腺癌CT或MRI顯示腫瘤同側(cè)和對(duì)側(cè)腎上腺細(xì)小、甚至萎縮；ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生(ACTH—independentmacronodularadrenalhyperplasia，AIMAH)患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大，有單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)；雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?、單?cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)患者腎上腺大小形態(tài)正常，典型病例的cT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)散發(fā)家族性，面、頸、軀干粘膜色素斑，心房粘液瘤等（Carney綜合征）目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)增生腺瘤腺癌目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)異位ACTH檢查1.胸部影像學(xué)2．生長(zhǎng)抑素受體顯像：異位ACTH綜合征腫瘤有表達(dá)豐富的生長(zhǎng)抑素受體，敏感性為30％一80％。3.PET目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)特殊人群1．妊娠：正常妊娠足月時(shí)UFC可增高3倍，如在妊娠中晚期UFC高于正常上限3倍即可提示庫(kù)欣綜合征。正常孕婦血清皮質(zhì)醇存在晝夜節(jié)律，孕期地塞米松對(duì)血清和尿皮質(zhì)醇的抑制作用減弱，可能會(huì)增加DST的假陽性結(jié)果。故庫(kù)欣綜合征婦女妊娠時(shí)推薦應(yīng)用UFC，而不推薦地塞米松抑制試驗(yàn)。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)2．癲癇：抗癲癇藥物通過CYP3A4誘導(dǎo)肝酶對(duì)地塞米松的清除增加而導(dǎo)致DST假陽性目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)3．腎功能衰竭：腎功能衰竭患者存在皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律，故正常的午夜皮質(zhì)醇水平或?qū)?mgDST反應(yīng)正?？膳懦龓?kù)欣綜合征對(duì)嚴(yán)重腎功能衰竭的患者篩查時(shí)建議用1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)而不是UFC。目前三十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)4．周期性庫(kù)欣：周期性庫(kù)欣在靜止期DST可為正常反應(yīng)，但UFC或唾液皮質(zhì)醇測(cè)定可顯示周期性，對(duì)疑診周期性庫(kù)欣的患者推薦使用UFC或午夜唾液皮質(zhì)醇而不是DST，并應(yīng)長(zhǎng)期隨診及反復(fù)檢查?！壳叭豁?yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)5．腎上腺意外瘤：腎上腺意外瘤患者多表現(xiàn)為亞臨床庫(kù)欣其皮質(zhì)醇水平升高的幅度較小，UFC可能正常，故應(yīng)選擇1mgDST或午夜血清或者唾液皮質(zhì)醇作為敏感的檢查方法。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)庫(kù)欣綜合征治療手術(shù)治療目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)手術(shù)后未緩解患者的處理1．外科治療：術(shù)后如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有殘存腫瘤則應(yīng)再次手術(shù)，但因首次手術(shù)后，血清皮質(zhì)醇水平仍可繼續(xù)下降，故再次手術(shù)前需要觀察4～6周以評(píng)估手術(shù)是否必要。目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)2．放射治療：分次體外照射治療或立體定向放射治療后3—5年內(nèi)可使約50％一60％患者的高皮質(zhì)醇血癥得到控制，手術(shù)后未緩解患者的處理目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)手術(shù)后未緩解患者的處理

3．雙側(cè)腎上腺切除術(shù)：雙側(cè)腎上腺切除術(shù)是快速控制高皮質(zhì)醇血癥的有效方法，但手術(shù)會(huì)造成永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退而終身需用腎上腺糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素替代治療。術(shù)后有發(fā)生Nelson綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行垂體MRI掃描和血漿ACTH水平測(cè)定以確定是否存在垂體ACTH腺瘤。目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)手術(shù)后未緩解患者的處理類固醇合成抑制糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑一米非司酮(RU486)目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十一點(diǎn)兒童及青少年庫(kù)欣綜合征兒童庫(kù)欣綜合征病因與發(fā)病年齡有關(guān)：繼發(fā)于McCune—Albright綜合征的腎上腺增生多見于嬰兒(平均年齡1．2歲)；腎上腺皮質(zhì)腫瘤多見于年幼兒童(4．5歲)異位ACTH綜合征發(fā)生于年長(zhǎng)兒童(10．1歲)；PPNAD和庫(kù)欣病最常見于青少年。經(jīng)目前三十九頁(yè)\總數(shù)