頭頸腫瘤的放射損傷

2011年進修生講頭頸腫瘤的放射損1學習放射性損傷的定義及其發(fā)病機影響頭頸放射損傷的因常見的頭頸放射損頭頸放射損傷的處4頸放射損傷的評21、放射性損傷的一般性的稱呼副作用(SideEffect副反應(Adverse負效應(Adverse3放射性損傷放療 術(shù)語急性毒性(Acute晚期毒性(Late-Phase4頭頸放射損傷 分 ：皮膚、口腔、咽部、唾 Ⅲ ：肌肉、 和淋巴管大動靜脈、關(guān)節(jié)軟死量，而不著重考慮此類的耐受5急性毒Acute放射性損傷?！t斑，偽膜披復；味蕾——尖突減少；——漿液分泌減少；皮膚——紅斑，脫屑。6晚期毒Late-Phase粘膜或皮——潰瘍，毛細血管擴展，萎縮；味蕾——暫時性活永久性味覺變化或喪失；結(jié)締組織——纖維化，水腫，軟組織壞死；涎腺——唾液分泌和粘稠度異常而致齲齒；骨或軟骨——死骨形成，骨或軟骨壞死。782.分次治療方內(nèi)在的修

影響因

照射的劑Total

92.分次治療方內(nèi)在的修

影響因

照射的劑Total

當前頭頸腫瘤的治RadiotherapyandOncology,Probabilityofseverityacuteandlate2.分次治療方內(nèi)在的修

影響因

照射的劑Total

不同組織細胞群增2慢更新組織：更新時間很長-肝、腎、呼吸道、內(nèi)分、結(jié)締組織3非更新組織：細胞只是偶 -骨、脂肪、平滑肌4無更新組織：細胞完全沒 -神經(jīng)細胞、心肌細。不同組織細胞的放射敏感1高度敏感組織：劑量10-20Gy, 2中度敏感組織：劑量20-45Gy,胃、小腸、結(jié)腸、腎、、肝、甲狀腺、垂體、生長中的肌肉、 等4不敏感組織：劑量大于75Gy,輸尿管 、成人乳、大血管、膽道、周圍神經(jīng)等RWithersReoxygenation再氧Redistribution再分Repair再修2.分次治療方內(nèi)在的修

影響因

照射的劑Total

不同的分割

SplitCourseCHART72Gy/60fx/6wks割SMART g60sy/30fx/6wks 備CHART:ContinuousHyperfrationatedAcceleratedRadiationTherapy連續(xù)加速超分SMART:SimultaneousModulatedAcceleratedRadiationTherapy同步加速調(diào)強放射2.分次治療方內(nèi)在的修

影響因

照射的劑Total

應用于治療的放射1 1

1 1ultra- softX- X-and-Measuresabsorbed1gray=1joule/照射的劑量-Dose):照射的劑量-TD50/5:最大耐受量( alTolerance指照射后5年內(nèi)放射合并癥發(fā)生50%所對應的放射正常組織的耐組損設野面積或皮57腦梗死67全梗死78腦梗死全腦脊梗死45垂功能低42030全垂眼全眼炎510全角角膜5>6全角晶白內(nèi)1全部或部分RavenPublishers,1997.正常組織的組損設野面積或長耳（中耳嚴重中耳67全中耳）梅尼埃67全口腔粘潰瘍，粘膜炎67唾液口腔干57甲狀功能低415全甲狀食食管炎，潰瘍，狹67胃潰瘍，穿孔45小潰瘍，穿孔56結(jié)潰瘍，狹46直潰瘍，狹68肺急、慢3312全C.A.Perez,L.W.BcGyy.Principlesandpracticeofradiationoncology(ThirdEdition).Philadelphia:Lippincott-Raven正常組織的組損設野面積或長攣68全輸尿狹710永久不全(5cGy/永久不全壞死，穿>10>20全潰瘍，瘺9>10全全生長受阻，侏13整塊骨或壞死，骨折硬610整塊骨或關(guān)骨再生不全身34局部C.A.Perez,L.W.BcGyy.Principlesandpracticeofradiationoncology(ThirdEdition).Philadelphia:Lippincott-Raven正常組織的組損設野面積或長毛細血擴張5000～67000～10大動硬>8>10大靜硬>8>10淋（）萎縮5>7整個肌肉（兒）萎2000～34000～5整塊肌肌肉（成）纖維68整塊肌周圍神神經(jīng)610C.A.Perez,L.W.BcGyy.Principlesandpracticeofradiationoncology(ThirdEdition).Philadelphia:Lippincott-RavenPublishers,1997.鼻咽癌主要限 劑主要限劑權(quán)限制劑量高于限定劑量體積最大劑腦脊視交視神顳顳頜關(guān)腮鼻咽癌主要限 劑主要限劑權(quán)限制劑量高于限定劑量體積最大劑下頜晶5中垂喉口食我院鼻咽科推ForfractionatedRTwithafractionsizeof<2.5Gy,anincidenceofradiationnecrosisof5%and10%ispredictedtooccuratabiologicallyeffectivedoseof120Gy(range,100–140)and150Gy(range,140–170),respectively.Fortwice-dailyfractionation,asteepincreaseintoxicityappearstooccurwhenthebiologicallyeffectivedoseis>80Gy.Forlargefractionsizes(>2.5Gy),theincidenceandseverityoftoxicityisunpredictable.Radiationdose-volumeeffectsinthebrain.LawrenceYR,LiXA,NaqaIE,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(3):S20–S27.Theentirebrainstemmaybetreatedto54Gyusingconventionalfractionationusingphotonswithlimitedriskofsevereorpermanentneurologicaleffects.Smallervolumesofthebrainstem(1–10mL)maybeirradiatedto umdosesof59Gyfordosefractions<2Gy;however,theriskappearstoincreasemarkedlyatdoses>64Gy.Radiationassociatedbrainsteminjury.MayoC,YorkeE,MerchantTE,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(3):S36–S41.Conclusion:Usingconventionalfractionationof1.8–2Gy/fractiontothefull-thicknesscord,theestimatedriskofmyelopathyis<1%and<10%at54Gyand61Gy.Ratiationdoes-voluneeffectsinthespinalcord.KirkpatrickJP,VanderA,SchultheissTE,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(3):S42–S49.Fromthepresentdatareview,50Gyisclosertoa‘‘nearzero’’incidence.TheincidenceofRION(radiation-inducedopticneuropathy)wasunusualforaDmax<55Gy,particularlyforfractionsizes<2Gy.Theriskincreases(3–7%)intheregionof55–60Gyandesmoresubstantial(>7–20%)fordoses>60Gywhenfractionationsof1.8–2.0Gyareused.Radiationdose-volumeeffectsofopticnervesandchiasm.MayoC,Mar MarksLB,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(3):S28–S35.1>60Gy>50Gy/2≤40–45Gy，≤63–66Gy。y<27％，≤44Gy。RADIATIONDOSE–VOLUMEEFFECTSINTHELARYNXANDPHARYNX.RANCATI,MARCOSCHWARZ,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,Vol.76,No.為了降低嚴重口干（腮腺功能長期低于基線25%）的發(fā)生，腮腺推薦劑量如下3、盡可能減低每側(cè)腮腺的平均劑RADIOTHERAPYDOSE–VOLUMEEFFECTSONSALIVARYGLANDJOSEPHO.DEASY,VITALIMOISEENKO,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,Vol.76,No.3.常規(guī)分割的劑量（若更加保守則平均≤35Gy 低分割（對 神經(jīng)鞘瘤）的劑量為了控制腫瘤同時又能保 ，總的處方劑量應限制在30Gy，每次3-7Gy，總療程3-10天Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,Vol.76,No.人呢22-放療劑量與張 的關(guān) 鼻咽劑 例 張口 正常 百分率統(tǒng)計 p中國醫(yī) 腫瘤醫(yī)院2.分次治療方內(nèi)在的修

影響因

照射的劑Total

照射的體積 損傷實質(zhì)是射線破壞 的“功能元單位 Ⅱ并 ： 能單位的損傷不會引起周圍功能單位的功聯(lián) : 既含有串聯(lián)的功能單位，又有并聯(lián)的功能單位，兩者之一害會影響另一種功能單。臟合 ： 中同時存在兩種功能單位，但彼此之間損傷相對較獨立，除非損嚴重情況，當一種性質(zhì)損傷發(fā)生時，另一種性質(zhì)損傷可以不出現(xiàn)。如臟涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損20～30Gy（1.8～2Gy/日粘膜出現(xiàn)紅再照射10～20Gy（偽膜融合性的粘膜粘膜反應臨床表現(xiàn)1級‐充血/可有輕度疼痛，無需鎮(zhèn)痛2級‐片狀黏膜炎，或有炎 血液分泌/或有中度疼痛，需鎮(zhèn)痛4級‐潰瘍 ，壞口腔粘膜放療第2放療第4放療第6IMRT治療一周下唇牙齦粘中山大學腫 處理保持良好的口腔衛(wèi)避免接觸各種粘膜刺激物 、香煙局部應用表面麻醉適當時可考慮使用抗生素及抗真短程使用類固醇激素(不超過1嚴重的粘膜炎需暫停放涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損 干性脫皮→濕性脫皮損傷快更新組小于20Gy時，皮膚損傷主要為組織學改變?yōu)槊壹毎軗p傷開始出現(xiàn)時間約為1～18典型的放射性皮膚損傷變第一第一第二第三 處理疼痛急性粘膜放射性損傷可表現(xiàn)為劇烈疼痛，此時可用局 止痛比1、預防性治第一次放射治療后即開始。1-2毫米厚2、治療（干性3、治療（濕性涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損味蕾味蕾涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損涎腺損傷及涎腺的大涎腺包括腮腺（Parotidgland）、頜下（Submandibulargland）和舌下腺小涎腺則無任何特征性，因人而異遍布口腔和口生理60～65％20～30％，2～5％。腮腺是純漿液腺，分泌物含白蛋白類物質(zhì)小涎腺主要含粘液腺泡，產(chǎn)生粘稠的分泌口干口干1-3輕、中度唾液唾液減少，唾液粘稠，味覺改唾液腺纖維化，功能永損放療2唾液腺廣泛萎縮腮腺：常用劑量限制/減少嚴重口干（腮腺功能長期低于基線的25%）的發(fā)生 or<25Gy頜下腺：平均劑量應<351 20

3 4

金屬味；進

輕度口干，對刺 有反

中度口激反應

纖維臨床1、唾液腺局部壓痛和腫2、唾液分泌減3pHIgA4、口腔干燥5、易發(fā)生齲齒、牙周病和繼發(fā)口腔 口腔干舌干燥齲齒形IMRT治療兩年半，前牙呈現(xiàn)放射性齲治人工唾液（法國碘化鉀，新斯的明 膽鹼 －－－匹羅卡新藥EVOLIFEEVODRY益我EVOMUCY益我腔護理漱口EVOMUCY益我妙用法用量放化療開始時即可使用。與益新的方法－頜下腺CDABECDABCDABECDABC

B頜下DⅡ區(qū)

B1=E=擋 基礎(chǔ)唾液流

MedianBaselineMedianBaselineFlow

Salagen：匹魯卡品（治療口干

presurg

prexrt

postxrt

3monthfu

6month MedianStimulatedFlow刺MedianStimulatedFlowpreprepost3month6monthAmifostine200mg/m2,15～30minbeforeRTAmifostine200mg/m2,15～30minbeforeRTRT51RTHeadandneck78涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損眼睛及其附屬器的放射損淚腺及劑量約30Gy照射50Gy～60Gy發(fā)生率幾乎達100%。晶狀1次2～3Gy有可能引起白內(nèi)障；每次2Gy，總量12Gy就要引起白內(nèi)障～1150cGy者平均縮短到4年左右視網(wǎng)TakedaA等照射劑量<50Gy是安全的，激光治療黃斑水腫有很好的近期療視路 631，2，3(VEP)睛明女貞子 旱蓮草

菟絲子 淮牛膝 茺蔚子丹參 夏枯草 末3g(沖服)中醫(yī)學認為:放射線其性屬“熱”,鼻咽癌放療后,可導致熱傷血絡,熱盛血凝和熱傷肝腎之陰等病變,表現(xiàn)為視力模糊,視野縮小等。究其原因是眼之脈絡受損,肝腎之精不能上注于目之故。治療原則：應補肝益腎,清熱祛方解 的夏枯草、茺蔚子能清肝明目；茺蔚子、丹參 能活血化；女貞子、旱蓮草、菟絲子、淮牛膝能滋補肝煎法:前7味藥先用1000ml水煎成300ml藥汁后,再將末沖入藥汁口服,每天1劑,每周服5劑,中放組從放療開始的第1天開始服用,服至完成放射治療的最后1天(約733～35劑)。涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損高,7年左右。治療放射性治療用雙氧水（3％雙氧水配等量水）含漱或其每日局部用氟化物（最好用牙膏）以牙托保應設法取代或增加唾液分泌。盡可能避免進食含糖的食物和飲料。如果治療前出現(xiàn)齲齒病變應立即去除和修補，治療后注意使用抗涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損放射性纖 攣縮、張 等治療(pentoxifylline,PTX)TNF。應用PTX和維生素E（口服PTX400mg、VitE500IuBid）， 己酮可可堿 商品名涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損放射性中 細 的清除率下降，導致分泌性中耳炎，中耳腔積液臨床表現(xiàn)：耳鳴，耳痛，耳悶，耳聾及頭痛分泌性中耳炎的發(fā)覆蓋鼓室和咽鼓管的粘膜和纖毛組織咽鼓管表面活性物質(zhì)相關(guān)肌肉的纖維化和軟骨炎癥性的咽鼓管功能放療后頸部淋巴管治療藥物治鼓膜穿刺抽鼓膜開涎腺損傷及口腔眼睛及其附屬放射性骨壞放射性纖維放射性中耳放射性腦損放射性腦損傷–發(fā)病機制及病理生理血管損膠質(zhì)細胞損自身免疫反臨床和， ， 礙等，一般認為是可逆1～66 ?1X線計算機體層攝影術(shù)?2磁成像?3核磁波譜學?4正電子發(fā)射體層攝影術(shù)?5單光子發(fā)射計算機體層攝影影響 的放射敏Tang等在研究中發(fā)現(xiàn)，對淋巴細胞體外照射后總的染色 放射性腦損傷的潛伏期比低放射敏感性 要短TangY,ZhangY,GuoL,etal.RelationshipbetweenIndividualRadiosensitivityandRadiationEncephalopathyofNasopharyngealCarcinomaafterRadiotherapy[J].StrahlentherOnkol,2008,184(10):510‐514.影響2‐劑量‐放射治療后10年腦損傷的發(fā)總劑量60Gy，單次劑量2.5Gy，發(fā)生率4.6LeeAW,FooW,ChappellR,etal.Effectoftime,doseandfractiona‐tionontemporallobenecrosisfollowingradiotherapyfornasopharyngealcarcinoma[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,40(1):35–42.LeeAW,KWongDL,LeungSF,etal.Factorsaffectingriskofsymptomatictemporallobenecrosis:significanceoffractionaldoseandtreatmenttime[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2002,53(1):75‐85.影響3右側(cè)最大50%體積平均劑10%體積平均劑并發(fā)ChauRM,TeoPM,KamMK,etal.Dosimetriccomparisonbetween2-dimensionalradiationcarcinoma:totreatlessormoreinthe nningorgan-at-riskvolumeofthebrainstemandspinalcord[J].MedicalDosimetry,2007,32(4):263-270.影響4組織的耐受 HBOT（高壓氧治療己酮可可堿（PTX)、 、 妥保守治療如不能改善--盡早采取手術(shù)治治療甲強1g+5%GS強的ivdrip>630mgQD*2QD*3d1-d4-20mgQD*2d6-10mgQD*3d8- 放療后二低劑靶區(qū)70Gy：傳統(tǒng)242mSv注解rtverellenetal.Riskassessmentofradiation-inducedmaligneciesbasedonwhole-bodyequivalentdoseestimatesforIMRTtreatmentintheheadandneckregion.RadiotherapyandOncology1999,53(3):199-203StephenF.KRY‐M.D6MVIMRT10MV15MVIMRT6MVIMRT10MV15MVIMRT18MVApredictionstudyonradiation‐inducedsecondforIMRTtreatment結(jié)論：Basedonanevaluationofover30actualpatientnsandMonteCarlosimulationsusing6,10,and18MVphotonbeamenergies,weobservedthattheIMRTpatientstreatedforheadandneckcancershoweda40%increaseinriskfordevelo asecondmalignancycomparedtothosetreatedwithconventionalradiotherapy.TechnolCancerResTreat.2009

材料和方法 年月日期間住院治療的鼻咽癌放療后第二舌癌患者35例，其山大學附屬瘤防治中心病例32例，廣州中大學第一附屬醫(yī)院病例3用Kan‐meier法及Log‐Rank檢驗、Cox回歸模 35例患者總的3年、5年生存率分別為55%、47%， 轉(zhuǎn)移率單因素分析提 （χ2=8.89，p=0.00）、T分期（χ2p=0.02）、臨床分期（χ2=8.51，p=0.04）、治療方法=29.37，p=0.00）是影響預后的重要因（p=0.00）、T分期（p=0.03）手術(shù)治療組較非手術(shù)治療組預后好，差異具有統(tǒng)計學意義患者發(fā)生第 舌鱗癌的風險