精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估

精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第1頁(yè)什么是精神分析治療（1）定義（狹義）：精神分析治療是以弗洛伊德創(chuàng)建精神分析理論標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)為基礎(chǔ)心理治療。幾個(gè)名詞：探索性心理治療深層心理治療領(lǐng)悟心理治療精神動(dòng)力心理治療精神分析性心理治療精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第2頁(yè)精神分析理論發(fā)展精神分析學(xué):弗洛伊德（性驅(qū)力）理論精神動(dòng)力學(xué):經(jīng)典理論及其弟子們社會(huì)文化學(xué)派精神分析療法（廣義）:強(qiáng)調(diào)（反）移情和阻抗后期理論兩個(gè)發(fā)展方向：1、時(shí)間擴(kuò)充：幼年、成年2、內(nèi)容擴(kuò)充：生物本能（個(gè)體內(nèi)部）早年人際關(guān)系（母嬰關(guān)系）精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第3頁(yè)精神分析治療特點(diǎn)談話形式深層探索：情感和欲望（人本）動(dòng)力特點(diǎn)：力比多分配與轉(zhuǎn)移防御機(jī)制：自我功效處理移情和阻抗：強(qiáng)調(diào)治療關(guān)系，重視沖突既往生活事件和當(dāng)前個(gè)性與癥狀聯(lián)絡(luò)重視意義探索：重組信息和經(jīng)驗(yàn)，整合。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第4頁(yè)精神分析治療重點(diǎn)重點(diǎn)：既往經(jīng)歷對(duì)當(dāng)前行為作用（認(rèn)知、情感、幻想、活動(dòng)）目標(biāo)：了解防御機(jī)制以及病人移情反應(yīng)，尤其是它們?cè)卺t(yī)患關(guān)系上表現(xiàn)技術(shù)：建立治療聯(lián)盟自由聯(lián)想解釋防御和移情經(jīng)常會(huì)晤療程：數(shù)月至數(shù)年精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第5頁(yè)精神分析治療過(guò)程對(duì)質(zhì)：當(dāng)事人面對(duì)自己心理問(wèn)題澄清：找出矛盾和重點(diǎn)解釋：讓潛意識(shí)現(xiàn)象進(jìn)入意識(shí)修通：指在到達(dá)內(nèi)省之后發(fā)生一組復(fù)雜程序和過(guò)程，包含內(nèi)省、記憶、行為相互作用。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第6頁(yè)精神分析治療過(guò)程主要經(jīng)過(guò)兩個(gè)階段使行為發(fā)生改變1、了解兒童期所形成認(rèn)知和情感活動(dòng)模式（防御機(jī)制）2、了解兒童期顯出出來(lái)沖突關(guān)系會(huì)在醫(yī)患關(guān)系中再度表達(dá)（移情）所以，了解防御機(jī)制和移情是治療技術(shù)關(guān)鍵。成功關(guān)鍵：病人投入到治療中去，與醫(yī)生建立信任關(guān)系。治療關(guān)系和治療聯(lián)盟主要性。Justhereandnow!精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第7頁(yè)精神分析當(dāng)代特點(diǎn)多年來(lái)，“內(nèi)省”意義甚至也從多少有點(diǎn)靜態(tài)概念轉(zhuǎn)向與“治療關(guān)系”相關(guān)動(dòng)態(tài)過(guò)程。精神分析對(duì)內(nèi)省重視，可個(gè)別地歸于這么一個(gè)事實(shí)，即治療雙方需要談?wù)摴餐信d趣話題，而此時(shí)，非特意性關(guān)系原因則在悄然起著治愈作用?！搅恕昂螽?dāng)代”時(shí)期，內(nèi)省屬于則指病人與治療師主觀上一起合作，建立良好關(guān)系，共同創(chuàng)造描繪出符合患者背景和未來(lái)藍(lán)圖——是對(duì)當(dāng)前事實(shí)描述而非對(duì)歷史追憶。NancyMcWilliams《精神分析案例解析》精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第8頁(yè)診療Diagnosis診療：依據(jù)事物表現(xiàn)，對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行識(shí)別、判斷并作出歸類。Diagnose:findoutthenatureof(espanillness)byobservingitssymptoms.內(nèi)涵：判斷問(wèn)題，確定毛病，尤指診療疾病。Symptom：1、changeinthebodythatindicatesanillness.

身體改變，指示有身體疾病。2、signoftheexistenceofsthbad.

壞事征兆、征候（如計(jì)算機(jī)、汽車等出了毛病需要診療）精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第9頁(yè)診療本質(zhì)本質(zhì)：判斷、定義“這是/（不是）什么”如：蘋(píng)果是（屬于）一個(gè)……水果。屬于“種屬定義”。形式邏輯定義方法是：被定義概念放在它屬概念里，而且指出它和同一屬概念下其它種概念之間差異，即“種差”。定義公式是：被定義概念=屬+種差。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第10頁(yè)診療依據(jù)和過(guò)程1、某事物表現(xiàn)（種）2、以屬為參考體系（屬）3、選取某個(gè)別屬性作為分類依據(jù)（相同點(diǎn)）4、給出當(dāng)前個(gè)別事物與屬差異（種差）精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第11頁(yè)定義規(guī)則應(yīng)相當(dāng)，即下定義概念和被定義概念外延相等不應(yīng)循環(huán)要用必定判斷：……是/屬于……簡(jiǎn)明清楚精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第12頁(yè)對(duì)種屬定義法評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、抓住了主要性質(zhì)，明確類屬缺點(diǎn)：抓住一點(diǎn)，不計(jì)其余（局限）精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第13頁(yè)診療醫(yī)學(xué)診療：對(duì)疾病性質(zhì)進(jìn)行識(shí)別、判斷并作出歸類。精神障礙診療1、病人精神活動(dòng)異常表現(xiàn)2、對(duì)照疾病分類體系：ICD-10，DSM-4，CCMD-33、相同點(diǎn)：4、不一樣點(diǎn)：精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第14頁(yè)描述性定義描述（description）：說(shuō)（寫(xiě)）出某人/事（表現(xiàn)）說(shuō)出咱們對(duì)某人/事感知、感受描述性定義：全方面、客觀地（觀察、統(tǒng)計(jì)）描述某事物（主要）表現(xiàn)。優(yōu)點(diǎn)：全方面、細(xì)致，原本，基礎(chǔ)屬于現(xiàn)象學(xué)范圍。缺點(diǎn)：不夠簡(jiǎn)明、深入精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第15頁(yè)神經(jīng)癥描述性定義神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）原因影響。癥狀沒(méi)有可證實(shí)器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人現(xiàn)實(shí)處境不相當(dāng)，但病人對(duì)存在癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基礎(chǔ)完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見(jiàn)于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第16頁(yè)焦慮癥定義是一個(gè)以焦慮情緒為主神經(jīng)癥。主要分為驚慌障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥焦慮癥狀是原發(fā)，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病焦慮應(yīng)診療為焦慮綜合征。其它精神病理狀態(tài)如幻覺(jué)、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)焦慮，不應(yīng)診療為焦慮癥。

精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第17頁(yè)焦慮癥de驚慌發(fā)作是一個(gè)以重復(fù)驚慌發(fā)作為主要原發(fā)癥狀神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定情境，含有不可預(yù)測(cè)性。驚慌發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見(jiàn)于各種不一樣精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與一些軀體疾病判別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。

精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第18頁(yè)焦慮癥de驚慌發(fā)作【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合神經(jīng)癥診療標(biāo)準(zhǔn)；

(2)驚慌發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：

①發(fā)作無(wú)顯著誘因、無(wú)相關(guān)特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；

②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)顯著癥狀；

③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼、焦慮，及顯著自主神經(jīng)癥狀，并常有些人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；

④發(fā)作突然開(kāi)始，快速到達(dá)高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，事后能回想。

精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第19頁(yè)精神病學(xué)兩個(gè)源頭現(xiàn)象學(xué)精神病學(xué)PhenomenologicalPsychiatry精神動(dòng)力學(xué)精神病學(xué)PsychodynamicPsychiatry精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第20頁(yè)診療比較

現(xiàn)象學(xué)精神動(dòng)力學(xué)依據(jù)：表現(xiàn)+體驗(yàn)表現(xiàn)+體驗(yàn)參考：ICD、DSM、CCMD精神分析理論關(guān)鍵點(diǎn)方法：描述側(cè)重種屬更側(cè)重描述過(guò)程：靜態(tài)動(dòng)態(tài)潛意識(shí)：不包括包括內(nèi)驅(qū)力：不包括包括精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第21頁(yè)精神動(dòng)力學(xué)診療如：心剪發(fā)展：口欲、肛欲、俄底浦斯期沖突類型：俄底浦斯期、認(rèn)同障礙病理心理：固著、停滯，退行，防御機(jī)制，妥協(xié)，反向人格：邊緣型、自戀型、回避型人際關(guān)系：母嬰關(guān)系，依戀類型存在問(wèn)題：1、沒(méi)有獨(dú)立診療參考體系

2、與現(xiàn)象學(xué)診療體系重合、交叉精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第22頁(yè)評(píng)定assessmentToestimatethevalueof(property)fortaxation.

估價(jià)為征稅估定（財(cái)產(chǎn)）價(jià)值2.Tosetordeterminetheamountof(apayment,suchasataxorfine).

確定金額確定或決定（某項(xiàng)付費(fèi)，如稅或罰款）金額3.Tocharge(apersonorproperty)withaspecialpayment,suchasataxorfine.

征稅對(duì)（某人或財(cái)產(chǎn)）征收特殊費(fèi)用，如稅或罰款4.Todeterminethevalue,significance,orextentof;appraise.

評(píng)價(jià)評(píng)定某事物價(jià)值，意義或程度；評(píng)定

See:estimate精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第23頁(yè)精神動(dòng)力學(xué)評(píng)定

psychodynamicassessment

是經(jīng)過(guò)了解病人心理經(jīng)歷、病人發(fā)生問(wèn)題誘因以及求援緣由，發(fā)覺(jué)、評(píng)定病人兒童時(shí)期還未處理、當(dāng)前仍在活動(dòng)潛意識(shí)沖突?！毒穹治鲋委熤改稀穯?wèn)題：是否要包含人格、心理功效狀態(tài)評(píng)定？精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第24頁(yè)比較：動(dòng)力診療與評(píng)定差異與聯(lián)絡(luò)：評(píng)定是診療基礎(chǔ)，更細(xì)致、全方面以很多條目、維度及其程度或整段文字描述來(lái)表達(dá)相對(duì)更是動(dòng)態(tài)診療是在評(píng)定基礎(chǔ)上深入抽取主要特征，以某個(gè)名詞來(lái)標(biāo)示（貼標(biāo)簽？）相對(duì)靜態(tài)共同點(diǎn)：推進(jìn)心理治療與咨詢過(guò)程走向深入互動(dòng)過(guò)程最主要！精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第25頁(yè)首次訪談主要性建立關(guān)系，分析治療開(kāi)端了解情況，初步評(píng)定與診療確定治療目標(biāo)為正式開(kāi)始分析治療做準(zhǔn)備推進(jìn)會(huì)談深入、互動(dòng)選擇、轉(zhuǎn)介精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第26頁(yè)病人評(píng)定注意觀察：病人來(lái)診方式是否守時(shí)進(jìn)門動(dòng)作相貌、著裝坐立姿勢(shì)與醫(yī)生距離精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第27頁(yè)病人評(píng)定開(kāi)始評(píng)定：告訴病人評(píng)定過(guò)程，普通用1-4次會(huì)談時(shí)間評(píng)定危及生命行為：自殺等評(píng)定疾病器質(zhì)性原因精神病學(xué)診療治療者利用問(wèn)詢和傾聽(tīng)問(wèn)詢和傾聽(tīng)病人對(duì)開(kāi)始治療有何顧慮精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第28頁(yè)精神動(dòng)力學(xué)評(píng)定傾聽(tīng)并探索：發(fā)病及尋求幫助原因生活史既往生活中主要人物最初記憶經(jīng)常和最近夢(mèng)對(duì)先前治療及治療者體驗(yàn)，求治動(dòng)機(jī)與愿望觀察病人怎樣與治療者建立、發(fā)生關(guān)系嘗試性解釋要求病人共同了解精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第29頁(yè)開(kāi)始評(píng)定告訴病人評(píng)定過(guò)程時(shí)間：普通用1－4次session評(píng)定內(nèi)容：評(píng)定疾病器質(zhì)性原因精神病學(xué)診療動(dòng)力性評(píng)定評(píng)定伎倆:傾聽(tīng)和問(wèn)詢精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第30頁(yè)第1－2次會(huì)談傾聽(tīng)患者問(wèn)題簡(jiǎn)單介紹治療過(guò)程傾聽(tīng)患者對(duì)治療顧慮和特殊要求作用：讓患者有被尊重感幫助患者熟悉新環(huán)境能夠降低患者脫落精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第31頁(yè)病人脫落50%病人，在第5次會(huì)晤前脫落。原因：病人對(duì)治療幫助抗拒、防御移情反應(yīng)認(rèn)為精神分析治療不適當(dāng)經(jīng)過(guò)評(píng)定使癥狀緩解精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第32頁(yè)評(píng)定時(shí)間1~4次session取決于搜集診療和動(dòng)力學(xué)評(píng)定材料進(jìn)展評(píng)定時(shí)間過(guò)短：初學(xué)者——沒(méi)有形成初步診療治療是危險(xiǎn)。過(guò)長(zhǎng)：控制移情——在評(píng)定階段移情會(huì)妨礙評(píng)定進(jìn)行，并可能妨礙治療（移情性阻抗）。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第33頁(yè)評(píng)定內(nèi)容疾病器質(zhì)性原因精神病學(xué)診療動(dòng)力性評(píng)定不可改變?cè)蛟u(píng)定癥狀、障礙、社會(huì)功效評(píng)定心剪發(fā)育、防御機(jī)制、情感、關(guān)系模式等評(píng)定精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第34頁(yè)不可改變?cè)蛟u(píng)定氣質(zhì)遺傳、先天和醫(yī)源性原因不可改變身體條件外傷、中毒性原因所致疾病藥品成癮所致障礙傳染性疾病心理治療難以見(jiàn)效嚴(yán)重精神疾患無(wú)法改變生活環(huán)境貧窮受到歧視少數(shù)群體：同性戀、少數(shù)民族個(gè)人經(jīng)歷中創(chuàng)傷精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第35頁(yè)需要掌握基礎(chǔ)知識(shí)哪些心理癥狀可能與生理疾病相關(guān)？或者能夠掩蓋生理疾??？Psychopathology

了解心理癥狀與大腦關(guān)系From:FreedomYKLeung,精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第36頁(yè)癥狀、障礙、社會(huì)功效評(píng)定精神癥狀變態(tài)心理學(xué)知識(shí)癥狀學(xué)診療DSM－Ⅳ社會(huì)功效評(píng)定癥狀給患者帶來(lái)?yè)p害精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第37頁(yè)評(píng)定目標(biāo)UnderstandthediseaseMedicalissuesPsychologicalsymptomUnderstandtheperson情感關(guān)系模式評(píng)定防御機(jī)制心剪發(fā)育CaseFormulation精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第38頁(yè)心剪發(fā)育評(píng)定心剪發(fā)育理論:Freud經(jīng)典心剪發(fā)育理論前Oedipus時(shí)期發(fā)展理論：Klein,Mehler后Oedipus時(shí)期人生發(fā)展：Erikson,Sullivan評(píng)定焦慮類型(Lecture4)評(píng)定人格發(fā)育歷史和心理應(yīng)激（創(chuàng)傷）精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第39頁(yè)防御機(jī)制評(píng)定邊緣性人格分裂、投射性認(rèn)同和其它“原始”防御機(jī)制自戀傾向理想化和貶低分裂傾向退縮到幻想狀態(tài)偏執(zhí)傾向反向形成和投射癔癥傾向壓抑、退行、轉(zhuǎn)換、軀體化躁狂傾向否定強(qiáng)迫傾向隔離、合理化、理智化、抵消創(chuàng)傷后狀態(tài)分離反應(yīng)精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第40頁(yè)情感評(píng)定患者能否區(qū)分情感和行為？患者展現(xiàn)問(wèn)題時(shí)情感狀態(tài)？患者情感是否能夠用語(yǔ)言表示？患者怎樣防御性地使用情感移情和反移情中情感精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第41頁(yè)關(guān)系模式評(píng)定了解患者人際關(guān)系特點(diǎn)與照看者關(guān)系模式性關(guān)系模式在移情和反移情中關(guān)系模式投射和投射認(rèn)同評(píng)定患者缺乏關(guān)系關(guān)系模式治療意義移情關(guān)系與現(xiàn)實(shí)關(guān)系精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第42頁(yè)治療關(guān)系主要性潛意識(shí)表現(xiàn)移情、阻抗認(rèn)識(shí)潛意識(shí)線索治療工具精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第43頁(yè)心理分析治療聯(lián)盟治療聯(lián)盟、工作聯(lián)盟或者處置聯(lián)盟：病人與分析師之間為確保治療工作成功而需要存在聯(lián)盟。成功精神分析需要一個(gè)連續(xù)、穩(wěn)定關(guān)系作為關(guān)鍵，在移情性神經(jīng)癥中，當(dāng)喚起沖突將異常欲望和幻想帶入靠近于意識(shí)層面時(shí)，病人能夠?qū)Ψ治鋈蝿?wù)保持以正性為主態(tài)度。

精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第44頁(yè)建立治療聯(lián)盟能力評(píng)定：1、病人是否有建立聯(lián)盟能力。2、病人是否在分析過(guò)程中能夠產(chǎn)生足夠恰當(dāng)動(dòng)機(jī)來(lái)建立聯(lián)盟，使他能夠承受治療壓力和張力。治療能夠滿足病人隱藏欲望（如依賴、關(guān)注和愛(ài)，甚至是受虐），其結(jié)果是病人堅(jiān)持多年分析治療而毫無(wú)終止傾向，癥狀也沒(méi)有顯著改進(jìn)。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第45頁(yè)太極推手精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第46頁(yè)治療關(guān)系互動(dòng)層面治療師來(lái)訪者意識(shí)層面理智理智情感情感潛意識(shí)層面潛意識(shí)層面精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第47頁(yè)心理治療師角色治療師是來(lái)訪者——

投射屏幕宣泄容器內(nèi)化客體父親、母親權(quán)威、教練、老師救命恩人、稻草（危機(jī)干預(yù)）親人朋友精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第48頁(yè)來(lái)訪者角色性質(zhì)來(lái)訪者是——

人（弱勢(shì)？）：權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)平等、尊重主動(dòng)求援者：有治療動(dòng)機(jī)、授權(quán)給醫(yī)生心理建設(shè)者：自我探索、自助能力消費(fèi)者：有能力支付治療費(fèi)用心理服務(wù)獲取者：心理治療用什么用？精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第49頁(yè)治療關(guān)系功效、比喻治療關(guān)系是——

治療師工作基礎(chǔ)：橋梁、解剖案板使來(lái)訪者接收改造：訓(xùn)練場(chǎng)、課堂？來(lái)訪者成長(zhǎng)必要、充分條件：花盆、陽(yáng)光雨露工作聯(lián)盟：同舟共濟(jì)水手治療師唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩多重性質(zhì)而不是單一動(dòng)態(tài)改變，而不是靜止不變互動(dòng)中不對(duì)等關(guān)系精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第50頁(yè)分析師越是能夠以蘊(yùn)涵豐富情感方式表示出對(duì)病人潛意識(shí)中防御性成份容忍性，他就越能夠顯示對(duì)病人防御行為尊重，治療聯(lián)盟就越牢靠。結(jié)果，病人可能會(huì)將治療師容忍態(tài)度內(nèi)化，他對(duì)過(guò)去自己所不能接收想法也變得含有更大寬容度了。要求醫(yī)生態(tài)度是：基礎(chǔ)友好，人性化，安全氣氛。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第51頁(yè)分析師提供恰當(dāng)環(huán)境及其主要。精神分析治療不是簡(jiǎn)單地提供潛意識(shí)向意識(shí)轉(zhuǎn)變過(guò)程，也不是簡(jiǎn)單地增加病人自我強(qiáng)度和自主性過(guò)程。至關(guān)主要是，在分析師提供設(shè)置中，分析過(guò)程能夠發(fā)生，自體分裂各個(gè)方面連接被重新建立（整合），這些方面原本是相互對(duì)立。頓克羅夫特（RycroftC,1985）指出，分析師提供這么設(shè)置能力不但僅取決于給予“正確解釋”技術(shù)，也取決于分析師保持對(duì)病人長(zhǎng)久興趣和維持與病人關(guān)系能力。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第52頁(yè)格林森：治療聯(lián)盟關(guān)鍵為病人與醫(yī)生所形成“真實(shí)”或“非移情性”關(guān)系。發(fā)展治療聯(lián)盟能力能夠被視為利用個(gè)性中已經(jīng)變得相對(duì)穩(wěn)定個(gè)別特質(zhì)。因?yàn)檫@些特質(zhì)可能與兒童早期關(guān)系中成功方面發(fā)展相關(guān)，它們?cè)诤艽蟪潭壬溪?dú)立于被定義為“移情”那些情感或態(tài)度之外。治療聯(lián)盟強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)實(shí)一面，不過(guò)，要注意不能忽略移情、潛意識(shí)一面。實(shí)際發(fā)生治療關(guān)系，包含現(xiàn)實(shí)關(guān)系和移情關(guān)系兩個(gè)方面，二者所占百分比應(yīng)該是動(dòng)態(tài)發(fā)展。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第53頁(yè)Caseformulation人格發(fā)育Whynow?現(xiàn)實(shí)問(wèn)題關(guān)鍵沖突防御機(jī)制創(chuàng)傷事件先天基礎(chǔ)情感精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第54頁(yè)要素組成實(shí)現(xiàn)問(wèn)題誘發(fā)事件情感狀態(tài)內(nèi)在關(guān)鍵沖突防御機(jī)制人格發(fā)育：主要人物、事件先天基礎(chǔ)其它精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第55頁(yè)分析治療案例匯報(bào)書(shū)寫(xiě)（叢中）1、臨床癥狀/心理問(wèn)題描述2、首次訪談第一印象，每次訪談主要內(nèi)容，治療關(guān)系建立、發(fā)展、演變3、誘發(fā)事件：時(shí)間、內(nèi)容、形式、感受4、個(gè)人成長(zhǎng)史、重大生活事件5、人格特點(diǎn)、結(jié)構(gòu)6、現(xiàn)實(shí)狀況、人格與成長(zhǎng)史關(guān)系7、防御機(jī)制8、治療、幫助策略9、治療中存在問(wèn)題和困難、確定處理方法

精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第56頁(yè)案例匯報(bào)撰寫(xiě)格式（賈曉明）一、接診基礎(chǔ)情況1、治療設(shè)置2、來(lái)訪者、病人基礎(chǔ)情況3、家族史4、成長(zhǎng)經(jīng)歷5、與主要人物關(guān)系6、其它二、動(dòng)力學(xué)診療1、內(nèi)在沖突2、防御機(jī)制3、人格結(jié)構(gòu)4、其它三、治療目標(biāo)四、治療過(guò)程澄清對(duì)癥狀解釋夢(mèng)分析對(duì)阻抗處理移情與反移情五、治療后反思六、治療結(jié)束精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第57頁(yè)病人選擇為何要選擇病人：醫(yī)生原因：專業(yè)擅長(zhǎng)、本身不足病人原因：是否適合分析性治療問(wèn)題：要求每一個(gè)醫(yī)生能夠治療全部病人嗎？醫(yī)生與病人最正確匹配？精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第58頁(yè)病人選擇哪些病種比較適合精神分析治療？神經(jīng)癥：

強(qiáng)迫障礙焦慮障礙轉(zhuǎn)換障礙心理生理障礙惡劣心境、輕中度抑郁癥適應(yīng)障礙輕中度人格障礙精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第59頁(yè)病人選擇含有神經(jīng)癥障礙有心理學(xué)頭腦能夠體察自己情緒能夠利用了解而使癥狀緩解有環(huán)境支持良好醫(yī)患配對(duì)（潛意識(shí)有效互動(dòng)，認(rèn)同）精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第60頁(yè)案例資料與分析病人男41歲律師廣東省汕尾市年6月5日首次就診2年前突感心悸，當(dāng)初學(xué)習(xí)擔(dān)心及住宿條件不好，服用一些內(nèi)科藥品，效果不顯著。年10月出現(xiàn)嚴(yán)重失眠、心悸、焦慮，堅(jiān)持參加了碩士入學(xué)考試?？己蟀Y狀輕了一些，但仍偶然心悸。年夏，晨起后突感心率快，看急診，發(fā)覺(jué)血鉀偏低（2.81mg/dl），住院查，仍為低鉀，甲狀腺功效正常，肝、腎、心臟都正常。經(jīng)藥品調(diào)整，血鉀正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于勞累、著急時(shí)易發(fā)心悸。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第61頁(yè)案例資料與分析個(gè)人史：本科學(xué)歷，律師，已婚，一個(gè)孩子。

當(dāng)前在北京進(jìn)修。既往史：一度原因不明地出現(xiàn)醛固酮偏高，血鉀低。家族史：陰性。精神檢驗(yàn)：意識(shí)清楚，表情自然，接觸主動(dòng)，言語(yǔ)清楚流暢，情感反應(yīng)適切。失眠時(shí)煩躁，焦慮，當(dāng)前不顯著。診療：焦慮障礙，驚慌發(fā)作治療：瑞美隆

30mgqn某大夫接診署名。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第62頁(yè)案例資料與分析年8月20日病人自診第二次就診病人自述：服藥后發(fā)困，未繼續(xù)服用，對(duì)心臟和低血鉀有擔(dān)心，近日從廣東回來(lái)，常午夜醒來(lái)，有些煩躁和驚慌，害怕“發(fā)瘋”。檢驗(yàn)：意識(shí)清楚，接觸好，主動(dòng)說(shuō)體驗(yàn)，自己能控制自己。治療：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生署名年8月23日第三次就診病人自來(lái)。述：仍心悸，擔(dān)心自己是否會(huì)患嚴(yán)重精神疾病。處理：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生署名精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第63頁(yè)案例資料與分析年9月1日、年9月5日第四、五次就診兩次就診概況：病人服藥后焦慮有所減輕，驚慌發(fā)作有好轉(zhuǎn)，仍擔(dān)心心臟出問(wèn)題，睡眠不好。處理：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生署名精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第64頁(yè)案例資料與分析年11月12日，18日，第六、七次就診兩次就診情況概要。病人自述：睡不安，多夢(mèng)，早醒，胸口痛、心悸、心律不齊，軀體癥狀多，與擔(dān)心相關(guān)系，有時(shí)與心因無(wú)關(guān)。性格：有些憂慮，從小性格好強(qiáng)，成功欲望強(qiáng)，是一個(gè)不滿現(xiàn)實(shí)狀況人，追求完美。處理：氟伏沙明50mgqn

美抒玉：羅拉：0.5mgprn

佳樂(lè)定:0.8mgqn醫(yī)生署名精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第65頁(yè)案例資料與分析年3月27日第八次就診癥狀無(wú)顯著改進(jìn)。改用：氯硝西泮1mgqn

賽樂(lè)特10mgqd

羅拉0.5mgprn年4月21日第九次就診年9月3日第十次就診自述：焦慮好轉(zhuǎn)，睡眠改進(jìn)，仍有心悸，無(wú)心率過(guò)快。心前區(qū)不舒適，偶有肌肉抽搐，午夜醒后擔(dān)心心跳加緊，一人獨(dú)處時(shí)，擔(dān)心心跳加緊。六個(gè)月來(lái)未服藥品。治療：賽樂(lè)特20mgqn醫(yī)生署名年10月22日第十一次就診年12月29日第十二次就診年4月1日第十三次就診精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第66頁(yè)案例初始訪談——診療、評(píng)定年5月31日第十四次就診心理治療門診病人自來(lái)。病人中年男性，對(duì)人有禮貌，穿灰色襯衣，淺灰色制服褲，黑皮鞋，著裝整齊。兩眼有神，注視醫(yī)生。身體前傾，講話急迫。自述：我病主要是心悸、早搏、驚慌發(fā)作，獨(dú)處時(shí)發(fā)作，工作壓力大，對(duì)自己要求高，睡眠不好，造成發(fā)作。現(xiàn)在驚慌發(fā)作已經(jīng)不再發(fā)作了。仍睡眠不好，入睡晚，內(nèi)心有壓力，焦慮。仍有恐懼感，做夢(mèng)時(shí)仍有心臟狂跳。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第67頁(yè)當(dāng)初得驚慌障礙時(shí)候是急迫要靠碩士，當(dāng)初有很多矛盾，就引發(fā)驚慌發(fā)作了?，F(xiàn)在北京進(jìn)修，又要考研，感到自己這些年比他人落伍了。心臟方面，當(dāng)初是驚慌發(fā)作，血鉀低，住院治療?，F(xiàn)在失眠同時(shí)，仍怕心臟會(huì)出問(wèn)題，平時(shí)有早搏、心悸。獨(dú)處時(shí)候仍心悸。當(dāng)前未服用藥品。最初起?。耗昕即T士失敗，準(zhǔn)備年再考碩士?？记鞍疽贡容^多，出現(xiàn)焦慮、心悸，難入眠，噩夢(mèng)多，就找一個(gè)僻靜大院子復(fù)習(xí)功課。年4月某天凌晨，出現(xiàn)首次發(fā)作。是在凌晨3點(diǎn)多，起來(lái)喝水時(shí)，一坐起來(lái)，突然感到胸部發(fā)緊，越來(lái)越緊，當(dāng)初身邊沒(méi)有些人，怕死。感到憋悶，喘不過(guò)氣，心臟狂跳。我到院子里跑步，想多喘氣，反抗憋悶，他人都睡覺(jué)，我也不敢叫人來(lái)。

精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第68頁(yè)年7月份，我為了考碩士，辭去了律師工作，當(dāng)初壓力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起來(lái)，一坐起來(lái)，心臟狂跳、害怕，打出租車去醫(yī)院。在車上給妻子打電話說(shuō)：“我要死了！”總認(rèn)為自己會(huì)死了，沒(méi)有些人知道，隨時(shí)會(huì)死。到醫(yī)院后，血壓170mmHg,P150次/分。在醫(yī)院檢驗(yàn)：竇性心率，竇性心動(dòng)過(guò)速。血鉀：2.81mg/dl。當(dāng)初醫(yī)生說(shuō)：快住院，隨時(shí)都可能會(huì)心臟停跳。病人自述性格特點(diǎn)：平時(shí)有主見(jiàn)、偏激，與朋友關(guān)系好，最近三四年因病停下了生命進(jìn)程，至今沒(méi)有考碩士。病人在講述過(guò)程中，講話急迫，語(yǔ)流有壓力，不輕易打斷，病人講述時(shí)神情活躍。醫(yī)生更多是傾聽(tīng)。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第69頁(yè)病人生活現(xiàn)實(shí)狀況：現(xiàn)在經(jīng)常跟妻子在一起。已經(jīng)放慢了考研腳步，改為來(lái)北京進(jìn)修了。以前太認(rèn)真了，現(xiàn)在已經(jīng)放棄了很多。問(wèn)詢病人驚慌發(fā)作起病條件：病人說(shuō)，驚慌發(fā)作總共發(fā)作了30次左右，主要集中在年前后。每次都是夜里發(fā)作，一坐起來(lái)就發(fā)作，躺著時(shí)候也會(huì)發(fā)作，開(kāi)始時(shí)候是從夢(mèng)里醒來(lái)時(shí)候，心跳快，害怕死。有時(shí)候是先突然心跳快，然后就害怕了。以后經(jīng)常是先有一個(gè)預(yù)感，頻繁早搏，然后就害怕起來(lái)了?，F(xiàn)在沒(méi)有驚慌發(fā)作了，但有早搏，我都忍著。假如睡眠好，就不會(huì)發(fā)作；睡眠不好，就可能會(huì)發(fā)作。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第70頁(yè)每次發(fā)作幾乎都是獨(dú)自一人時(shí)候。偶然跟老婆在一起時(shí)也要發(fā)作。妻子每次都給我摸脈，我心跳快就能逐步緩解下來(lái)。現(xiàn)在每當(dāng)考試前輕易擔(dān)心、失眠、心悸，但不輕易出現(xiàn)驚慌發(fā)作了，但依然擔(dān)心害怕會(huì)發(fā)作。我原來(lái)很優(yōu)異，對(duì)自己要求高，有主見(jiàn)，停下工作去考碩士，他人都反對(duì)，只有妻子支持我，看到我沒(méi)有考上，妻子沒(méi)有給我壓力，他情緒穩(wěn)定，一直撫慰我，沒(méi)有埋怨我。因?yàn)槭?、疲勞、性生活頻率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功效沒(méi)什么異常改變，都很好。首次驚慌發(fā)作那段時(shí)間，當(dāng)初疲勞，性生活少。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第71頁(yè)咱們是戀愛(ài)結(jié)婚。戀愛(ài)時(shí)候，當(dāng)初在一個(gè)城市，就開(kāi)始性生活了，大約3-5次/周。結(jié)婚后，我就三百公里外廣州工作，夫妻分居，經(jīng)?；丶?，回家期間性生活大約1次/天。得病前那段時(shí)間，回家少，睡眠少、疲勞，晚上多看錄像，熬夜看書(shū)，性生活頻率低，妻子還認(rèn)為我有了外遇。直到我以后病了，他才明白我當(dāng)初沒(méi)有外遇，只是因?yàn)榭佳袎毫Υ?，疲勞。我?dāng)初熬夜，凌晨三點(diǎn)才睡，六點(diǎn)多就起來(lái)。當(dāng)初下決心考研，著急。第一年沒(méi)考上，壓力越來(lái)越大，同時(shí)還有買房子、帳目不清等問(wèn)題，很煩，失眠，入睡難。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第72頁(yè)幼年成長(zhǎng)經(jīng)歷：姐妹六人，上有兩個(gè)哥哥，一個(gè)姐姐，兩個(gè)妹妹。自認(rèn)為自己聰明，學(xué)習(xí)一直很優(yōu)異，小學(xué)到大學(xué)一直當(dāng)班長(zhǎng)。1984年考上大學(xué)。父親對(duì)我很粗暴，他性子粗暴、急躁，對(duì)我要求很嚴(yán)。我當(dāng)初還怕他不讓我上大學(xué)讀書(shū)。我發(fā)覺(jué)自己現(xiàn)在性格越來(lái)越像父親了。我自視很高，崇敬英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有決心。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第73頁(yè)我性格有兩點(diǎn)不好：1、在七十年代，父親拜神，這在當(dāng)初屬于封建迷信，是不允許，我就害怕有些人追究他，為這事兒感到自卑。2、我平時(shí)愛(ài)幻想，幻想自己很厲害，是英雄人物，這是更深心理話，我從來(lái)沒(méi)有跟他人講過(guò)。我還經(jīng)常構(gòu)想自己受到了委屈，把現(xiàn)實(shí)生活中受到委屈在幻想中夸大，讓自己更委屈、更慘，這么想時(shí)候，內(nèi)心卻感到很滿足。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第74頁(yè)我自視高，學(xué)習(xí)成績(jī)一直很好，可又自卑，好面子，做事不張揚(yáng)，而是用自己實(shí)力去表達(dá)自己價(jià)值；也比較自信，看問(wèn)題很準(zhǔn)，上學(xué)時(shí)候，我普通是緘默寡言，因?yàn)槲冶人丝吹蒙羁虦?zhǔn)確，比他人高見(jiàn)，也就不去跟他人說(shuō)什么、爭(zhēng)辯什么。以后我當(dāng)了律師，就更證實(shí)了這一點(diǎn)。談戀愛(ài)時(shí)，我也自卑，我從不主動(dòng)追女生。當(dāng)初跟妻子戀愛(ài)時(shí)，首先是他對(duì)我有熱情，我才開(kāi)始追求他。咱們現(xiàn)在有一個(gè)女兒，已經(jīng)9歲了。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第75頁(yè)我父親和奶奶，即使沒(méi)有什么詳細(xì)病，他們對(duì)身體都很敏感，父親曾說(shuō)他心臟早搏，想服藥，實(shí)際未服；母親和姐姐也常有心慌。不過(guò)，這都是我病了以后他們才告訴我。在我病之前，他們從來(lái)沒(méi)有跟我說(shuō)過(guò)這事兒。他們聊天時(shí)候也沒(méi)有說(shuō)過(guò)。感激醫(yī)生能讓我說(shuō)這么多，平時(shí)從不跟他人說(shuō)這么多，我都是自己分析自己，全部難受都自己忍著。我病大約有三個(gè)步驟：焦慮引發(fā)失眠，失眠引發(fā)心臟問(wèn)題，是“三部曲”。只要跟老婆在一起，就會(huì)好一些。我現(xiàn)在生命進(jìn)程慢下來(lái)了，不如我原來(lái)那么優(yōu)異了，我同學(xué)都考碩士了，我現(xiàn)在極難受，壓力更大了。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第76頁(yè)最終，因?yàn)闀r(shí)間已經(jīng)到達(dá)了50分鐘，病人還沒(méi)有中止意思。在醫(yī)生提醒下結(jié)束治療。病人還要求醫(yī)生給他講解他病是怎么回事，今后怎樣調(diào)整。病人說(shuō)他最近幾天要回廣州了，不能再繼續(xù)前來(lái)會(huì)談。最終醫(yī)生給他推薦廣州孟醫(yī)生，讓他去尋求幫助，并告訴他，心理治療需要屢次會(huì)談才能對(duì)他有更多了解和幫助，相信孟醫(yī)生能夠幫助他。病人粘著不愿意離開(kāi)，他說(shuō)擔(dān)心在廣州他是比較著名律師，假如他病情在廣州被他人知道了，是否會(huì)影響他聲譽(yù)。醫(yī)生告訴他：心理治療師必定會(huì)為他保密。病人高興地與醫(yī)生離別。醫(yī)生也歡迎他以后再來(lái)北京會(huì)談。請(qǐng)大家討論：怎樣進(jìn)行精神動(dòng)力學(xué)診療與評(píng)定？精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第77頁(yè)病人評(píng)定注意觀察：病人來(lái)診方式是否守時(shí)進(jìn)門動(dòng)作相貌、著裝坐立姿勢(shì)與醫(yī)生距離精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第78頁(yè)病人評(píng)定開(kāi)始評(píng)定：告訴病人評(píng)定過(guò)程，普通用1-4次會(huì)談時(shí)間評(píng)定危及生命行為：自殺等評(píng)定疾病器質(zhì)性原因精神病學(xué)診療治療者利用問(wèn)詢和傾聽(tīng)問(wèn)詢和傾聽(tīng)病人對(duì)開(kāi)始治療有何顧慮精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第79頁(yè)討論與分析病人現(xiàn)實(shí)狀況：心跳快，失眠，無(wú)業(yè)，考研，已婚誘發(fā)事件：考碩士失敗器質(zhì)性病變：心臟??？血鉀低，醛固酮高？（腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)）精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第80頁(yè)知識(shí)卡腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)：含有調(diào)整血壓作用。

腎素釋放到血液中，血管擔(dān)心素原(α2球蛋白)，血管擔(dān)心素Ⅰ

血管擔(dān)心素Ⅱ(8肽)，血管擔(dān)心素Ⅲ(7肽)。血管擔(dān)心素Ⅱ：加壓作用約為腎上腺素10～40倍，促使醛固酮分泌，水鈉潴留，保鈉排鉀刺激交感神經(jīng)節(jié)增加去甲腎上腺素分泌，增加交感神經(jīng)遞質(zhì)和提升特異性受體活性等，使血壓升高。精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第81頁(yè)普通評(píng)定精神癥狀：壓力、失眠、心悸、恐懼精神障礙診療：焦慮癥-驚慌發(fā)作社會(huì)功效：工作學(xué)習(xí)能力減弱，內(nèi)心痛苦，夫妻性生活精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第82頁(yè)精神動(dòng)力學(xué)評(píng)定傾聽(tīng)并探索：發(fā)病及尋求幫助原因生活史既往生活中主要人物最初記憶經(jīng)常和最近夢(mèng)對(duì)先前治療及治療者體驗(yàn)，求治動(dòng)機(jī)與愿望觀察病人怎樣與治療者建立、發(fā)生關(guān)系嘗試性解釋要求病人共同了解精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第83頁(yè)Caseformulation人格發(fā)育Whynow?現(xiàn)實(shí)問(wèn)