耳鼻咽喉科門診與病房急癥處理

耳鼻咽喉科門診與病房急癥處理第1頁/共34頁耳鼻咽喉科急癥處理第2頁/共34頁內容一、專科急診處理二、病房急癥處理第3頁/共34頁?？萍卑Y特點耳鼻咽喉——頭頸部是人體感覺器官最集中的部位，血管豐富，神經(jīng)末梢敏感，十二對顱神經(jīng)經(jīng)顱底穿出，支配著人的視覺、聽覺、嗅覺、吞咽、言語及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉與顱內、氣管、食管、眼眶相鄰，所以耳鼻喉科的疾病與這些器官的疾病的關系是密切卻易混淆。第4頁/共34頁1.起病急驟，無先兆：大部分耳鼻喉急癥起病突然，如氣道異物、食道異物、鼻出血、小兒急性喉炎、耳源性眩暈等。可以沒有任何的先兆癥狀下突發(fā)疾病，即使給予針對性處理，短則1-2天長則數(shù)星期方能奏效。第5頁/共34頁2.體征隱蔽，易忽視：有不少耳鼻喉急癥存在著相當大的潛在性危險性，但由于體征隱蔽，極易誤診、漏診。如：因口咽部沒有明顯的體征將急性會厭炎作一般處理而導致喉梗阻；因頸部沒有明顯的傷口而忽視喉腔內的出血腫脹而窒息；因鼻后部的出血咽入而誤作為上消化道出血處理；并不起眼的鼻前庭感染而直接導致顱內感染。第6頁/共34頁3.累及鄰近，癥多變：耳鼻喉科疾病毗鄰眼眶、胸腔、顱腦。反復發(fā)作的腦膜炎很可能為化膿性中耳炎所致；急性鼻竇炎會引起眼球突出、視力減退或失明；反復發(fā)生的肺部感染是否有氣道異物；食道異物可致縱隔感染、大出血而致命。第7頁/共34頁4.全身疾病，局部現(xiàn)：鼻出血除了鼻部本身原因外相當一部分是由于高血壓、心臟病、糖尿病引起的血管病變所致；突發(fā)性耳聾有大部分為內耳的微小血管阻塞或出血，故有的書中將其稱為“耳卒中”（耳中風）；反復的發(fā)熱、咽喉腫痛潰瘍不愈，可能為系統(tǒng)性結核病在局部的表現(xiàn)，也可能為血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的體現(xiàn)。第8頁/共34頁?？萍卑Y范圍異物：咽異物、喉、食管異物、氣管異物、鼻腔異物、耳道異物等出血：鼻出血、耳道出血、咳血等外傷：鼻骨骨折、鼻竇骨折、外鼻挫裂傷、鼓膜穿孔、耳廓挫裂傷、耳廓血腫等炎癥：急性中耳炎、乳突炎、大皰性鼓膜炎、外耳道炎、急性耳源性顱內顱外并發(fā)癥、急性鼻炎、鼻竇炎、急性扁桃體炎，扁桃體周圍炎、周圍膿腫，咽后壁膿腫（有“冷或熱”膿腫之分）急性會厭炎、小兒急性喉炎等其他：急性耳源性眩暈、突聾、周圍性面癱等第9頁/共34頁專科急癥處理第10頁/共34頁異物咽、食道異物

尖刺狀異物易停留在咽喉部間接喉鏡骨、團、塊狀異物易嵌頓在食道內食道鋇透注意疼痛性質、部位、病史的長短等，尤應注意并發(fā)癥注意：1病史細問；2檢查到位；3解釋要留有余地第11頁/共34頁喉、氣管異物病史、聽診、透視——三步曲若有聲音嘶啞、喘鳴，可行頸側位攝片《注意》1.診斷標準上寧緊勿松

2.處理上抓緊時間，一秒鐘都是珍貴的

3.氣道異物不過夜第12頁/共34頁耳道、鼻腔異物異物種類：黃豆、花生、塑料子彈、鐵珠、竊聽器、片狀物、昆蟲等工具選擇：耙、鉤、鑷、吸引器、酒精等注意：1.防止異物轉移及繼發(fā)損傷：鼻腔異物→喉、氣管異物；耳道異物→鼓膜穿孔

2.小兒患者選擇合適麻醉：誘導麻？

3.注意醫(yī)患溝通第13頁/共34頁

出血第14頁/共34頁鼻出血首先注意有否休克情況：血壓？開放靜脈通道？血、心電圖檢查：掌握原始情況，及時處理（尤其應及時發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾?。┨钊莆者m應癥（收斂、表麻、后鼻孔紗球固定線保護）填塞材料選擇：明膠海綿、膨脹海綿、油紗條、碘仿紗條、導尿管等填塞后并發(fā)癥的防治：感染、CO2麻醉、飲食、低鉀癥張口受限的后鼻孔填塞第15頁/共34頁顱、鼻外傷后的鼻出血（外傷性動脈瘤）精神安慰的重要性，魯米那0.1imprn

對出血原因的考慮思路廣些，治療全面些（心血管、糖尿病、血液病、藥物）第16頁/共34頁耳道出血：清理、碘仿紗條填塞咳血：仔細檢查，排除?？瞥鲅?7頁/共34頁外傷鼻骨骨折：病史、體征、鼻骨側位片閉合骨折：傷后2-3h，軟組織無腫脹，當即復位；否則7-10d復位，最晚不超過14d；注意：鼻骨復位器不超過兩眼內眥連線！鼻竇骨折（口腔科、腦外科）、外鼻挫裂傷、耳廓挫裂傷（清創(chuàng)縫合）第18頁/共34頁耳廓血腫：耳廓血腫小者，應在嚴格無菌下用粗枕頭抽出積血，加壓包a針頭扎48小時，必要時可再抽吸，爾后若仍有滲血或血腫較大者，應行手術切開。吸凈積血、清除血塊。視情況局部用碘仿紗條填塞縫合切口后加壓包扎，同時應用抗生素等藥物，嚴防感染。第19頁/共34頁外傷性鼓膜穿孔病史癥狀：耳鳴耳悶、聽力下降體征:不規(guī)則穿孔、血跡治療：1.抗生素嚴防感染；

2.禁外耳道沖洗或滴藥，外耳道口可用消毒棉球堵塞；

3.避免感冒，忌用力擤鼻；

4.愈合前禁游泳或任何水液入耳

5.絕大多數(shù)穿孔可于3-4周內自行愈合；較大且經(jīng)久不愈者可行鼓膜修補術第20頁/共34頁炎癥急性中耳炎、乳突炎

以小兒多見，前期有感冒病史；

急性中耳炎：1.抗感染（二代頭孢、必要時靜脈用藥）；2.保持鼻腔通暢，使用賽洛唑啉滴鼻液；3.發(fā)熱時對癥處理等

急性乳突炎：抗感染的條件下手術治療，余同上第21頁/共34頁急性外耳道炎耳廓牽拉痛，耳道腫脹、狹小治療：抗感染填塞魚石脂紗條（耳道皮膚破損時禁用）第22頁/共34頁急性耳源性顱內顱外并發(fā)癥耳鼻咽喉外傷、感染，均可產(chǎn)生顱內并發(fā)癥由于抗生素的廣泛使用，并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)不典型，易忽視充分利用CT檢查（往往醫(yī)生未想到）第23頁/共34頁急性鼻炎急性鼻竇炎：抗生素（頭孢、喹諾酮，不少于2周）急性扁桃體炎，扁桃體周圍炎（首選青霉素）扁周膿腫，咽后壁膿腫（有“冷或熱”膿腫之分）：切開排膿第24頁/共34頁急性會厭炎

變化快、危險大、口咽部體征不明顯（飲酒、飲湯起病）致病菌較為特殊（嗜血桿菌、厭氧菌）糖皮質激素的應用（注意副作用問題）診斷要點：癥狀與體征不符重視間接喉鏡的檢查床邊備氣切包小兒急性喉炎發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶、四凹征糖皮質激素（強的松1-2m/kg.d,或D.X.M0.2-0.4mg/kg.d）、抗生素）給氧、化痰氣切第25頁/共34頁其他急性耳源性眩暈:梅尼埃、BPPV、突聾苯海拉明20mgim，對癥處理，住院治療突聾周圍性面癱第26頁/共34頁病房急癥處理第27頁/共34頁1.對癥處理，非對因處理

2.仔細詢問病史

3.沉著冷靜

4.不要逞強，及時請示上級并請?？茣\第28頁/共34頁發(fā)熱

(38.5℃以上)成人：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）片0.3-0.6（1-2片）；布洛芬0.2，bid；阿司匹林片一次0.3—0.6g，tid，必要時每4小時1次；復方氨基比林針（每2ml內含氨基比林0.143g，巴比妥鈉0.057g）2ml/次，皮下或肌注。柴胡注射液2-4mli.m。兒童：對乙酰氨基酚10-15mg/kg，間隔＞4h，每天最多4次；布洛芬5-10mg/kg，每6h1次.單次應用常規(guī)劑量的布洛芬，其退熱作用比對乙酰氨基酚強且維持時間久，特別是用藥后4、6h，但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0．5h比布洛芬更明顯。抽血培養(yǎng):38.5℃以上,且伴寒顫，注意半小時、1-2h復抽第29頁/共34頁疼痛術后鎮(zhèn)痛：科洛曲片2#，p.o；奧爾芬75mgi.m輕痛：去痛片（每片含氨基比林150mg、非那西丁150mg、咖啡因50mg、苯巴比妥15mg）1-2#，p.o；顱痛定60mg，i.m劇痛：嗎啡針10mg，i.m第30頁/共34頁消化道癥狀嘔吐：胃復安10mg，i.m；VitB6100mg，i.m胃酸、胃痛：達喜（鋁碳酸鎂片）1-2#，嚼服；胃舒平1-2#，p.o；奧美拉唑片20mg口服或靜滴胃脹：嗎丁啉10mg餐前30分p.o腹痛：654-Ⅱ5-10mg口服或肌注，小兒0.2mg/kg,i.mori.v腹瀉：雙黃連2#，p.o；或思密達1包；或金雙歧4#，2-3次/日，溫開水或牛奶沖服，與抗生素間隔半小時以上。便秘：果導片（成人0.05～0.2g/次；小兒3mg/kg.次）睡前頓服；開塞露；番瀉葉2-6g沖水飲；蓯蓉通便口服液10-20ml/次.日，晨起或睡前第31頁/共34頁輸血Hb＞10g/dl,不需輸血；＜6g/dl，要輸血；

8-10g/dl，視病情輸血準備：交叉配血、病毒三項、急診十項（備選）、輸血申請單、輸血同意書下醫(yī)囑:1.輸濃縮紅細胞Nu(1U/200ml，提升Hb5g)或血小板10u/袋，或血漿

2.N.S.100ml，沖管用

3