臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)

臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文嚴(yán)格評(píng)價(jià)中華醫(yī)學(xué)會(huì)姜永茂臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第1頁(yè)一、臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法分類描述性研究(DescriptiveStudy)病例匯報(bào)（CaseReport)系列病例分析(CaseSeriesAnalysis)橫斷面調(diào)查(Cross-sectionalSurvey)分析性研究(AnalyticalStudy)病例-對(duì)照研究（Case-Controlstudy)隊(duì)列研究(CohortStudy)干預(yù)性研究（InterventionalStudy)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT)、非隨機(jī)同期對(duì)照臨床試驗(yàn)（CCT)、歷史對(duì)照臨床試驗(yàn)、本身前后對(duì)照試驗(yàn)（Before-AfterStudy)、交叉試驗(yàn)（Cross-OverStudy)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第2頁(yè)病例匯報(bào)是相關(guān)單個(gè)病例或10例以下病例詳盡臨床匯報(bào)，系對(duì)罕見(jiàn)病進(jìn)行臨床研究主要形式。對(duì)新發(fā)生疾病或臨床事件首例匯報(bào)含有主要價(jià)值，許多疾病首次認(rèn)識(shí)都是經(jīng)過(guò)病例匯報(bào)形式，如AIDS、萊姆病等病例匯報(bào)因?yàn)樵敿?xì)描寫病例臨床表現(xiàn)和治療經(jīng)過(guò)，有時(shí)能夠提醒試驗(yàn)室尚不能證實(shí)發(fā)病機(jī)制，如血小板降低性紫癜、海豹肢畸形高度選擇，輕易出現(xiàn)偏倚不能預(yù)計(jì)疾病或臨床事件發(fā)生頻率據(jù)Fletcher統(tǒng)計(jì)，國(guó)外主要醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表原始研究中大約20%--30%為10例以下病例匯報(bào)，如BMJ“LessonoftheWeek”臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第3頁(yè)病例匯報(bào)實(shí)例1980-1981年6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，洛杉磯三家醫(yī)院先后發(fā)覺(jué)5例以前健康男性同性戀青年患卡氏肺囊蟲肺炎，這種情況引發(fā)了人們注意，因?yàn)檫@種類型肺炎以前幾乎毫無(wú)例外地發(fā)生于老年男性或女性，因?yàn)樗麄兠庖呦到y(tǒng)受到了抑制。這種不常見(jiàn)情況提醒醫(yī)生他們可能患了一個(gè)以前不知道疾病，以后證實(shí)他們患是取得性免疫缺點(diǎn)綜合征，即艾滋病HymesKB,GreeneJB,MarcusA,etal.Kaposi’ssarcomainhomosexualmen-areportofeightcases.Lancet,1981,2:598.

臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第4頁(yè)系列病例分析是對(duì)一組病例資料進(jìn)行分析（普通>10例）能夠是前瞻性，但多數(shù)是回顧性，病例資料不全對(duì)病例有一定選擇性，輕易造成偏倚缺乏對(duì)照，難以比較效果評(píng)價(jià)：（1）樣本量；（2）前瞻性還是回顧性；（3）連續(xù)樣本、抽樣樣本、選擇樣本；（4）診療標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第5頁(yè)系列病例分析實(shí)例1997年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了24例既往健康且相對(duì)年輕婦女患有瓣膜性心臟病。經(jīng)過(guò)分析發(fā)覺(jué),這些婦女在患病前1年時(shí)間里均服用了一個(gè)經(jīng)過(guò)抑制食欲而到達(dá)減肥目標(biāo)減肥藥（fenfluramine-phentermine)。作者推論這種減肥藥可能造成嚴(yán)重瓣膜性心臟病。后經(jīng)病例-對(duì)照研究證實(shí)。ConnollyHM.Valvularheartdiseaseassociatedwithfenfluamine-phentermine.NEnglJMed,1997,337:581-588.臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第6頁(yè)描述性研究評(píng)價(jià)病例匯報(bào)和病例分析都是描述性研究，缺乏嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)和規(guī)范對(duì)照分析，科學(xué)性差，論證強(qiáng)度低，只能為深入進(jìn)行分析性和試驗(yàn)性研究提供線索，本身并不能驗(yàn)證假設(shè)。但描述性研究輕易進(jìn)行，臨床醫(yī)生面臨大量臨床資料和病史統(tǒng)計(jì)，隨時(shí)能夠總結(jié)分析，所需時(shí)間短，不需很多人力、物力，所以至今仍是臨床醫(yī)生應(yīng)用最主要科研設(shè)計(jì)方案臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第7頁(yè)橫斷面研究是在某一時(shí)點(diǎn)或相當(dāng)短時(shí)間內(nèi)(如1天、一周或一個(gè)月）對(duì)某一人群中相關(guān)疾病或臨床事件患?。ɑ虬l(fā)生）情況及影響原因進(jìn)行調(diào)查分析，所以又稱為現(xiàn)況研究或患病率研究現(xiàn)況研究目標(biāo)是了解某一疾病或臨床事件發(fā)生情況及其影響原因，依據(jù)不一樣研究目標(biāo)可取得不一樣結(jié)果，如患病率、抗體陽(yáng)性率、試驗(yàn)室指標(biāo)陽(yáng)性率、疾病傷殘率和死亡率等診療試驗(yàn)評(píng)價(jià)科研設(shè)計(jì)能夠視為特殊形式橫斷面研究臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第8頁(yè)橫斷面研究實(shí)例我國(guó)糖尿病研究協(xié)作組進(jìn)行“我國(guó)14省市30萬(wàn)人口糖尿病調(diào)查匯報(bào)”，是我國(guó)首次在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行糖尿病患病率調(diào)查，取得我國(guó)糖尿病實(shí)際患病率為0.609%，對(duì)研究我國(guó)糖尿病分布及制訂防治規(guī)劃都有十分重大意義。評(píng)價(jià)這項(xiàng)研究要注意：所抽取30萬(wàn)人口作為研究對(duì)象代表性怎樣？所應(yīng)用篩選試驗(yàn)本身敏感性和特異性怎樣？糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)怎樣確定？可同時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)原因調(diào)查，如年紀(jì)、性別、吸煙、飲酒等臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第9頁(yè)橫斷面研究評(píng)價(jià)橫斷面研究基本上屬于描述性研究，但與病例匯報(bào)及病例分析相比，其研究設(shè)計(jì)較為嚴(yán)密，需要計(jì)算樣本大小，在選擇研究對(duì)象、抽樣方法、影響原因調(diào)查及結(jié)果分析等方面均較為規(guī)范，對(duì)患者和非患者特征及影響原因又能夠進(jìn)行一些比較性研究和分析?，F(xiàn)況研究主要是經(jīng)過(guò)普查和抽樣調(diào)查方式進(jìn)行。普查是對(duì)選定目標(biāo)人群全部對(duì)象都進(jìn)行調(diào)查，抽樣調(diào)查則隨機(jī)抽取目標(biāo)人群樣本人群作為研究對(duì)象。代表性最好抽樣方法是隨機(jī)抽樣臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第10頁(yè)橫斷面研究評(píng)價(jià)橫斷面研究論證強(qiáng)度較低，用于病因或預(yù)后研究時(shí)，因?yàn)槭峭瑫r(shí)調(diào)查疾病和影響原因，沒(méi)有時(shí)間因果關(guān)系。所以，橫斷面研究主要功效是普查或抽樣調(diào)查取得疾病患病率及用于診療試驗(yàn)評(píng)價(jià)，而對(duì)防治、病因、預(yù)后研究，只能是提供線索，為深入作分析性研究或試驗(yàn)性研究打下基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第11頁(yè)病例-對(duì)照研究病例-對(duì)照研究是一個(gè)用于分析暴露和疾?。ɑ蚺R床事件）之間因果關(guān)系分析性研究設(shè)計(jì)方案。選擇含有所研究疾?。ɑ蚺R床事件）一組病人組成病例組，無(wú)此?。ɑ蚺R床事件）一組為對(duì)照組，比較兩組暴露率或暴露珠平差異，以研究該疾病（或臨床事件）與暴露關(guān)系。假如病例組暴露率或暴露珠平高于對(duì)照組，則認(rèn)為該暴露原因與疾病或事件有聯(lián)絡(luò)。這里“暴露”指暴露于一些危險(xiǎn)原因、含有某種預(yù)后原因或接收某種診療辦法等臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第12頁(yè)病例-對(duì)照研究設(shè)計(jì)模式臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第13頁(yè)病例-對(duì)照研究結(jié)果病例組對(duì)照組有暴露原因ab無(wú)暴露原因cdOddsRatio(OR)=(a/b)/(c/d)=ad/bc進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)算P值和可信區(qū)間（95%CI)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第14頁(yè)病例-對(duì)照研究實(shí)例瑞典進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模病例-對(duì)照研究來(lái)探討胃-食管反流和食管腺癌關(guān)系。研究者搜集了189例食管腺癌患者和820例經(jīng)年紀(jì)、性別配正確對(duì)照組，以一樣方式調(diào)查了兩組燒心等癥狀情況食管腺癌組對(duì)照組燒心、反胃或都有113135（最少每七天一次）

無(wú)上述癥狀76685OR=7.5,95%CI=5.3-11.4,嚴(yán)重者OR=43.5(18.3-103.5)

Symptomaticgastroesophagealrefluxasariskfactorforesophagealadenocarcinoma.NewEnglJMed,1999,340:825-831.臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第15頁(yè)病例-對(duì)照研究特點(diǎn)研究對(duì)象分成病例組和對(duì)照組并不是隨機(jī)化分組，所以按有沒(méi)有被研究疾病或臨床事件來(lái)分組，所以病例組和對(duì)照組不是研究者能控制所調(diào)查研究原因是由研究者從現(xiàn)在對(duì)過(guò)去回顧而取得，所以是回顧性研究從因果關(guān)系角度來(lái)看，是先有了疾病再去調(diào)查暴露情況，分析疾病和暴露關(guān)系，所以是由果推因研究臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第16頁(yè)病例-對(duì)照研究?jī)?yōu)點(diǎn)所需樣本量較少，適合于罕少見(jiàn)疾病研究調(diào)查暴露情況采取回顧性方法，適合用于對(duì)長(zhǎng)潛伏期疾病研究，如化學(xué)原因致癌作用常需10-20年允許同時(shí)調(diào)查許多原因與研究疾病聯(lián)絡(luò)，能夠使用病史統(tǒng)計(jì)作為數(shù)據(jù)起源省人、省時(shí)、省錢，科研周期短，輕易出結(jié)果臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第17頁(yè)病例-對(duì)照研究缺點(diǎn)選擇適當(dāng)對(duì)照組非常困難，對(duì)照組系由研究者自行選擇，難免產(chǎn)生選擇偏倚暴露率和暴露珠平測(cè)量是在患病之后回顧而取得，所以尤其輕易受到回想性偏倚影響不能計(jì)算發(fā)病率，只能計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度，用優(yōu)勢(shì)比（oddsratio,OR)來(lái)預(yù)計(jì)論證強(qiáng)度不及隊(duì)列研究和試驗(yàn)性研究，所以當(dāng)病例-對(duì)照研究得出結(jié)論有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)深入設(shè)計(jì)隊(duì)列研究加以證實(shí)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第18頁(yè)隊(duì)列研究隊(duì)列研究也是一個(gè)用于分析暴露和疾?。ɑ蚺R床事件）之間因果關(guān)系分析性研究設(shè)計(jì)。它把一群研究對(duì)象按是否暴露于某種原因分成暴露組與非暴露組，隨訪適當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，比較兩組之間所研究疾?。ɑ蚺R床事件）發(fā)生率（發(fā)病率或死亡率）差異，以研究疾病與暴露之間因果關(guān)系臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第19頁(yè)隊(duì)列研究設(shè)計(jì)模式臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第20頁(yè)隊(duì)列研究結(jié)果患病無(wú)病危險(xiǎn)性暴露aba/(a+b)

非暴露cdc/(c+d)RelativeRisk(RR)=a/(a+b)/c/(c+d)AttributableRisk=a/(a+b)-c/(c+d)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第21頁(yè)隊(duì)列研究實(shí)例世界上最著名隊(duì)列研究是由AustinBradfordHill爵士、RichardDoll爵士及以后RichardPeto進(jìn)行，這項(xiàng)研究為最初兩位作者贏得了爵位。他們經(jīng)過(guò)問(wèn)卷隨訪了34440名英國(guó)醫(yī)生，將他們分為四個(gè)隊(duì)列（非吸煙者、輕度吸煙者、中度吸煙者、重度吸煙者），應(yīng)用全病因死亡率和特異病因死亡率作為觀察結(jié)果。在1964年發(fā)表10年初步匯報(bào)中，顯示吸煙者不論肺癌死亡率還是全病因死亡率都大幅度升高，而且有劑量-效應(yīng)關(guān)系（吸煙越多，患肺癌幾率越大）。這項(xiàng)主要研究20年和40年結(jié)果（對(duì)1951年搜集而且沒(méi)有死亡研究對(duì)象隨訪率到達(dá)驚人94%），不但表明了吸煙危害性，也表明了從一個(gè)執(zhí)行良好隊(duì)列研究中取得證據(jù)主要作用臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第22頁(yè)隊(duì)列研究實(shí)例吸煙者和非吸煙者每年每100000人死于肺癌和缺血性心臟病人數(shù)肺癌缺血性心臟病

非吸煙者10413吸煙者1406691-14/d7860815-24/d127652>25/d251792吸煙者和非吸煙者肺癌RR=140/10=14；>25/d者RR=25.1吸煙者和非吸煙者缺血性心臟病RR=669/413=1.6肺癌AR=140–10=130/100000/year缺血性心臟病AR=669–413=256/100000/year

臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第23頁(yè)隊(duì)列研究?jī)?yōu)點(diǎn)可設(shè)置前瞻性同期對(duì)照，除了暴露原因接觸是否外，各隊(duì)列中納入觀察對(duì)象、診療標(biāo)準(zhǔn)和納入/排除標(biāo)準(zhǔn)以及觀察指標(biāo)等都可作到標(biāo)準(zhǔn)化，所以論證強(qiáng)度高，可靠性強(qiáng)因?yàn)楸┞对谇埃膊≡诤?，確定暴露沒(méi)有偏倚因?yàn)槭乔罢靶杂^察，沒(méi)有回想性偏倚臨床應(yīng)用廣，病因研究、預(yù)后研究、防治效果遠(yuǎn)期療效觀察等都能夠應(yīng)用，尤其是在病因及危險(xiǎn)原因研究中有主要價(jià)值。RCT不能進(jìn)行時(shí)，隊(duì)列研究是最好設(shè)計(jì)方案臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第24頁(yè)隊(duì)列研究缺點(diǎn)在發(fā)病率很低疾病需要很大樣本數(shù)，而且有些暴露原因從接觸到發(fā)病有很長(zhǎng)潛伏期，所以不適合用于少見(jiàn)疾病研究隊(duì)列研究屬于觀察性研究，分組是自然形成，與試驗(yàn)性研究相比，輕易產(chǎn)生偏倚輕易發(fā)生失訪偏倚，如失訪率在10%以上就可能會(huì)影響研究結(jié)果因?yàn)殡S訪時(shí)間較長(zhǎng)，在此過(guò)程中會(huì)發(fā)生許多事件或原因，極難判定最終出現(xiàn)結(jié)果只與所研究暴露原因相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第25頁(yè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組分組是采取真正隨機(jī)化分配方法。兩組都被隨訪一個(gè)特定時(shí)期，然后按預(yù)先確定終點(diǎn)指標(biāo)（死亡、心臟病發(fā)作、血清膽固醇水平等）進(jìn)行分析。RCT還可按是否實(shí)施盲法(blinding)分為單盲試驗(yàn)、雙盲試驗(yàn)和開(kāi)放試驗(yàn)（open或openlabel)，后者不實(shí)施盲法。隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)（randomized,controlled,doubleblindedtrial)被認(rèn)為是最正確科研設(shè)計(jì)方法，是科研設(shè)計(jì)“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第26頁(yè)目標(biāo)人群研究樣本隨訪時(shí)間未改進(jìn)改進(jìn)改進(jìn)未改進(jìn)試驗(yàn)組比較組臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第27頁(yè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)實(shí)例4S研究（ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)入選4444例患有冠心病且血清膽固醇為5.5-8.0mmol/l患者，隨機(jī)分為兩組，一組接收辛伐他汀治療，另一組接收撫慰劑治療。該試驗(yàn)是雙盲，且結(jié)果評(píng)價(jià)人員也不了解分組情況。一級(jí)終點(diǎn)是總死亡率，二級(jí)終點(diǎn)是主要冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率。兩組隨訪條件一致，平均隨訪5.4年。結(jié)果：辛伐他汀組總死亡率8.2%，撫慰劑組11.5%；相對(duì)危險(xiǎn)性降低（RRR)為29%；絕對(duì)危險(xiǎn)性降低（ARR)為3.3%；需要治療人數(shù)（NNT)為30

臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第28頁(yè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)前瞻性設(shè)計(jì)，是檢驗(yàn)一個(gè)假設(shè)最有力方法隨機(jī)化分組，試驗(yàn)組和對(duì)照組之間均衡性好，增加了可比性，排除了很多非研究原因混雜偏倚有嚴(yán)格診療、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，在很大程度上降低了偏倚發(fā)生雙盲法降低了觀察性偏倚允許作系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview)和匯總分析(metaanalysis)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第29頁(yè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)缺點(diǎn)昂貴且耗時(shí)，所以許多RCT，或者從未作過(guò)，或者研究對(duì)象太少，或者研究時(shí)間太短經(jīng)常使用替換終點(diǎn)指標(biāo)而非臨床結(jié)果，可造成潛在偏倚隨機(jī)化方法不正確，或隨機(jī)化不理想沒(méi)有對(duì)全部合格患者進(jìn)行隨機(jī)化分組，排除了不經(jīng)典、合并癥、預(yù)后差、禁忌癥病人需要病人知情同意，實(shí)施困難醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第30頁(yè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和匯總分析臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第31頁(yè)1973年，一個(gè)小樣本研究證實(shí)對(duì)早產(chǎn)婦女給予皮質(zhì)類固醇激素可以降低嬰兒死亡率。隨即10年又進(jìn)行了6個(gè)研究，因?yàn)闃颖玖慷己苄。云浣Y(jié)果不一致。假如在1983年進(jìn)行匯總分析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些試驗(yàn)總結(jié)果表明類固醇激素治療含有有益作用。但又過(guò)了10年并又進(jìn)行了另外7個(gè)研究，才最終證實(shí)了類固醇治療作用，臨床實(shí)踐才開(kāi)始改變臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第32頁(yè)論文質(zhì)量主要性原始性真實(shí)性可讀性可重復(fù)性科學(xué)性實(shí)用性倫理性二、醫(yī)學(xué)論文嚴(yán)格評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第33頁(yè)醫(yī)學(xué)論文科學(xué)性嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)原因研究對(duì)象原因觀察結(jié)果原因資料搜集與整理原因統(tǒng)計(jì)分析原因臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第34頁(yè)證據(jù)等級(jí)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第35頁(yè)我國(guó)臨床研究現(xiàn)實(shí)狀況科研設(shè)計(jì)方法1985年1995年

病例匯報(bào)95(14.8%)72(7.6%)臨床試驗(yàn)221(34.5%)298(31.2%)對(duì)照臨床試驗(yàn)（CCT）36(5.6%)108(11.3%)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）8(1.3%)40(4.2%)前瞻性研究25(3.9%)57(6.0%)回顧性研究160(25.0%)133(13.9%)

橫斷面研究272(42.5%)452(47.4%)試驗(yàn)性研究52(8.1%)132(13.8%)累計(jì)640(100%)954(100%)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第36頁(yè)對(duì)科研設(shè)計(jì)方法正確評(píng)價(jià)科研設(shè)計(jì)方法選擇取決于不一樣研究階段循序漸進(jìn)取決于不一樣研究領(lǐng)域診療性研究取決于不一樣疾病罕少見(jiàn)疾病取決于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求治療性研究恰當(dāng)初機(jī)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第37頁(yè)各種科研設(shè)計(jì)方案應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍描述性橫斷面病例-對(duì)照隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)疾病普查和+++抽樣調(diào)查診療方法評(píng)價(jià)+++防治效果評(píng)價(jià)++++++預(yù)后研究++++++病因/危險(xiǎn)原因+++++++臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第38頁(yè)研究對(duì)象原因研究對(duì)象納入、排除標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象代表性連續(xù)樣本、抽樣樣本、選擇樣本（RealWorld)樣本大小分組情況（無(wú)對(duì)照、對(duì)照、隨機(jī)對(duì)照）干預(yù)辦法隱匿情況隨訪時(shí)間、失訪率臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第39頁(yè)觀察結(jié)果原因測(cè)量結(jié)果質(zhì)量控制方法是否采取盲法（客觀、主觀）替換終點(diǎn)指標(biāo)與臨床終點(diǎn)指標(biāo)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第40頁(yè)診療性研究評(píng)價(jià)描述性研究橫斷面研究選擇研究對(duì)象確立標(biāo)準(zhǔn)診療，將對(duì)象分為有病、無(wú)病用研究診療方法檢驗(yàn)對(duì)象，結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診療比較計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)前瞻性或回顧性臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第41頁(yè)TestResultReferenceStandardDiseasePresentDiseaseAbsentDiseasePresentTrue

positive(a)False

positive(b)DiseaseAbsentFalse

negative(c)True

negative(d)Sensitivity=a/(a+c)Specificity=d/(b+d)Efficacy(Accuracy)=(a+c)/(a+b+c+d)PositivepredictiveValue=a/(a+b)NegativePredictiveValue=d/(c+d)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第42頁(yè)診療性試驗(yàn)評(píng)價(jià)1.是否與標(biāo)準(zhǔn)診療方法進(jìn)行盲法對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)診療方法指當(dāng)前公認(rèn)診療疾病最可靠方法，也稱“金標(biāo)準(zhǔn)”慣用“金標(biāo)準(zhǔn)”有病理學(xué)診療、手術(shù)、特殊影象診療（冠造診療冠心病），也可用公認(rèn)綜合診療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診療選擇應(yīng)結(jié)合臨床詳細(xì)情況標(biāo)準(zhǔn)診療選擇不妥，將造成病例組、對(duì)照組劃分錯(cuò)誤如評(píng)價(jià)B超對(duì)膽石癥診療價(jià)值，采取口服膽囊造影作為診療膽石癥金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上口服膽囊造影要比B超為差，從而造成敏感性、特異性評(píng)價(jià)結(jié)果不正確臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第43頁(yè)診療性試驗(yàn)評(píng)價(jià)2.研究對(duì)象能否代表試驗(yàn)檢驗(yàn)對(duì)象總體病例組應(yīng)包含該病各種臨床類型：輕、中、重型，早、中、晚期，經(jīng)典和不經(jīng)典，有和無(wú)并發(fā)癥等，使試驗(yàn)結(jié)果含有代表性對(duì)照組應(yīng)選自確實(shí)無(wú)該病其它病例，應(yīng)包含易與該病混同其它相關(guān)疾病，這么才含有判別診療價(jià)值研究對(duì)象應(yīng)是同期進(jìn)入研究連續(xù)樣本或隨機(jī)抽樣樣本，防止選擇偏倚樣本量應(yīng)足夠大臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第44頁(yè)樣本偏倚（SpectrumBias）分期病例組對(duì)照組目標(biāo)

I小量經(jīng)典病例觀察試驗(yàn)性能

II小量經(jīng)典病例健康人初步判別診療

III病例范圍擴(kuò)大健康人更深入判別診療

IV包含伴發(fā)疾病包含易混同疾病含有臨床判別診療意義

V廣泛病例廣泛易混同疾病驗(yàn)證臨床價(jià)值A(chǔ)ndrewA.Nierenberg,AlvanR.Feinstein

臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第45頁(yè)癌胚抗原評(píng)價(jià)RansohoffDR和FeinsteinAR檢索了1969-1973年英文雜志發(fā)表相關(guān)CEA診療結(jié)腸癌文章，發(fā)覺(jué)17篇。其中3篇早期進(jìn)行研究匯報(bào)CEA有很高敏感性（>90%)，1篇匯報(bào)有很高特異性（>90%)。但應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這些研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，卻發(fā)覺(jué)研究對(duì)象存在問(wèn)題臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第46頁(yè)癌胚抗原評(píng)價(jià)結(jié)腸癌病例組17個(gè)研究均沒(méi)有按臨床（如疾病嚴(yán)重程度）或合并疾病進(jìn)行分類3個(gè)匯報(bào)有高敏感性研究沒(méi)有進(jìn)行病理分期，即沒(méi)有說(shuō)明是否包含不足病例其它14個(gè)研究中7個(gè)匯報(bào)低敏感性，病例均進(jìn)行了病理分期，包含了不足病例CEA對(duì)廣泛侵潤(rùn)病例敏感性比不足病例高對(duì)照病例應(yīng)包含其它部位癌癥患者（如乳腺癌、肺癌）及同一部位其它疾病患者（如結(jié)腸炎）17個(gè)研究中，只有1個(gè)匯報(bào)CEA有高特異性。對(duì)照組包含其它癌癥和結(jié)腸疾病，但疾病侵犯范圍沒(méi)有報(bào)道16個(gè)研究匯報(bào)低特異性，6個(gè)指出了侵犯范圍臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第47頁(yè)診療性試驗(yàn)評(píng)價(jià)3.是否介紹了研究對(duì)象起源三級(jí)醫(yī)院?？崎T診和基層醫(yī)院普通門診,一些疾病患病人數(shù)和病情有很大差異，如報(bào)道腎動(dòng)脈造影對(duì)青年高血壓患者診療價(jià)值，?？漆t(yī)院可查出10%腎動(dòng)脈狹窄對(duì)照組起源也必須交待清楚，如試驗(yàn)室工作人員、醫(yī)學(xué)生等臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第48頁(yè)診療性試驗(yàn)評(píng)價(jià)

4.準(zhǔn)確性及測(cè)量偏倚是否作了描寫必須描寫試驗(yàn)準(zhǔn)確度和可靠度（可重復(fù)性），匯報(bào)有否測(cè)量偏倚，操作者水平和操作者間偏倚（一致性，kappa值）臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第49頁(yè)診療性試驗(yàn)評(píng)價(jià)5.參考值確實(shí)定是否合理、可靠正常值與參考值區(qū)分正態(tài)分布數(shù)據(jù),參考值為均數(shù)+2s,包含95%正常范圍，雙側(cè)各2.5%為不正常非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，參考值可用中位數(shù)和百分位數(shù)表示數(shù)據(jù)常有重合，臨界點(diǎn)確實(shí)定取決于對(duì)敏感性和特異性要求。ROC曲線可幫助確定臨界點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第50頁(yè)診療性試驗(yàn)評(píng)價(jià)6.是否說(shuō)明了在一組試驗(yàn)中價(jià)值如診療試驗(yàn)作為一組試驗(yàn)（平行試驗(yàn)或系列試驗(yàn)）之一用于臨床，除測(cè)定該組試驗(yàn)總診療價(jià)值外，還應(yīng)測(cè)定該試驗(yàn)在該組試驗(yàn)總診療價(jià)值中占多少價(jià)值臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第51頁(yè)診療性試驗(yàn)評(píng)價(jià)7.是否介紹了詳細(xì)方法和注意事項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)象、方法和結(jié)果判斷應(yīng)加以敘述，被檢驗(yàn)者是否需要攝入量、飲食或體力活動(dòng)等方面限制，是否要禁用某種藥品，是否有不良反應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第52頁(yè)診療性試驗(yàn)評(píng)價(jià)8.是否作了效用分析四格表計(jì)算敏感性、特異性、預(yù)測(cè)值、似然比介紹假陽(yáng)性、假陰性病人最終結(jié)局，如對(duì)診療陽(yáng)性病人常進(jìn)行特異治療，對(duì)陰性病人不治療，其中必定包含假陽(yáng)性病人接收了治療，假陰性病人未接收治療，會(huì)出現(xiàn)那些結(jié)果臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第53頁(yè)診療性試驗(yàn)中常見(jiàn)偏倚1.病情檢驗(yàn)偏倚對(duì)試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果患者用金標(biāo)準(zhǔn)確診，而對(duì)陰性結(jié)果患者則不再深入檢驗(yàn)，造成缺乏假陰性資料。這種情況下會(huì)出現(xiàn)敏感性升高，特異性降低假象，即病情檢驗(yàn)偏倚據(jù)調(diào)查，1990—1993年世界主要期刊相關(guān)診療性試驗(yàn)文章中38%研究中存在這種問(wèn)題臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第54頁(yè)診療性試驗(yàn)中常見(jiàn)偏倚比如確定病史體檢在冠心病診療中作用,對(duì)1030例門診懷疑冠心病患者,經(jīng)過(guò)病史體檢有168例深入作心導(dǎo)管確診，匯報(bào)敏感性74%，特異性84%，而全部病例無(wú)偏倚敏感性為53%，特異性為93%臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第55頁(yè)診療性試驗(yàn)中常見(jiàn)偏倚2.

缺乏對(duì)照人群試驗(yàn)結(jié)果造成偏倚實(shí)際上是一個(gè)描述性研究--病例分析。比如有腰背痛患者做MRI檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)許多人有椎間盤突出，故慣用此結(jié)論來(lái)解釋原因，并進(jìn)行治療。另一篇文章對(duì)98例無(wú)腰背痛患者作MRI檢驗(yàn)，2/3有椎間盤突出，發(fā)生率略低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第56頁(yè)診療性試驗(yàn)中常見(jiàn)偏倚3.由病例丟失引發(fā)偏倚診療試驗(yàn)常有結(jié)果不明確者，在資料分析時(shí)作者常將他們剔除，從而造成結(jié)論不真實(shí)1990--1993年世界主要期刊中約62%研究存在此種偏倚臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第57頁(yè)診療性試驗(yàn)中常見(jiàn)偏倚4.審閱者偏倚審閱者事先已知道試驗(yàn)結(jié)果所造成偏倚1990--1993年世界主要醫(yī)學(xué)期刊中約53%研究有此偏倚臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第58頁(yè)診療性試驗(yàn)中常見(jiàn)偏倚5.測(cè)量偏倚試驗(yàn)操作不正規(guī)，缺乏質(zhì)量控制，沒(méi)有進(jìn)行重復(fù)性測(cè)定，沒(méi)有對(duì)觀察者、儀器在不一樣時(shí)間測(cè)定改變加以分析1990--1993年世界主要醫(yī)學(xué)期刊中，約68%研究有這類問(wèn)題臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第59頁(yè)診療性試驗(yàn)中常見(jiàn)偏倚6.評(píng)價(jià)指標(biāo)不全方面許多文章沒(méi)相關(guān)于敏感性、特異性、預(yù)測(cè)值、似然比可信區(qū)間、ROC曲線等評(píng)價(jià)指標(biāo)全方面描述約76%研究有此問(wèn)題臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第60頁(yè)診療性試驗(yàn)中常見(jiàn)偏倚7.樣本數(shù)太少樣本量大小取決于對(duì)敏感性、特異性要求和允許誤差大小臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第61頁(yè)診療性試驗(yàn)中常見(jiàn)偏倚8.參考試驗(yàn)偏倚是指金標(biāo)準(zhǔn)選擇不妥所造成偏倚。如評(píng)價(jià)B超對(duì)膽石癥診療價(jià)值，采取口服膽囊造影作為診療膽石癥金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上口服膽囊造影要比B超為差，從而造成敏感性、特異性評(píng)價(jià)結(jié)果不正確臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第62頁(yè)病因及發(fā)病原因研究評(píng)價(jià)1.是采取哪一個(gè)研究方法？其論證強(qiáng)度怎樣？描述性研究<病例-對(duì)照研究<隊(duì)列研究<隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)暴露組與非暴露組可比性怎樣臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第63頁(yè)病因及發(fā)病原因研究評(píng)價(jià)2.因果關(guān)系相關(guān)性強(qiáng)度怎樣?在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和隊(duì)列研究中,采取相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為表示因果關(guān)系相關(guān)性強(qiáng)度指標(biāo),即試驗(yàn)組該病發(fā)病率是對(duì)照組多少倍。在病例-對(duì)照研究中，采取優(yōu)勢(shì)比（OR)表示相關(guān)性強(qiáng)度，即暴露于某種危險(xiǎn)原因發(fā)生某病危險(xiǎn)性是對(duì)照組多少倍。RR或OR越大，表示因果關(guān)系相關(guān)性越強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第64頁(yè)病因及發(fā)病原因研究評(píng)價(jià)3.結(jié)論重復(fù)性怎樣？假如結(jié)論能夠重復(fù)，也就是說(shuō)在不一樣地域、不一樣作者、不一樣研究方法均能取得一致結(jié)論，表明這種病因?qū)W相關(guān)性是比較必定。如吸煙和肺癌關(guān)系，美國(guó)作了前瞻性隊(duì)列研究，追蹤85348名男性老年人，吸煙者患肺癌RR為10；我國(guó)天津曾作病例-對(duì)照研究，發(fā)覺(jué)男性吸煙者患肺癌OR為6臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第65頁(yè)病因及發(fā)病原因研究評(píng)價(jià)4.因與果在時(shí)間上先后關(guān)系是否正確?某一病因侵襲人體而造成發(fā)病是有一定效應(yīng)時(shí)間,這種間隔時(shí)間還應(yīng)展現(xiàn)一定規(guī)律。先暴露于發(fā)病原因或危險(xiǎn)原因，然后發(fā)病，符合“暴露-發(fā)病”關(guān)系者，才能明確其因果關(guān)系臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第66頁(yè)病因及發(fā)病原因研究評(píng)價(jià)5.是否有劑量-效應(yīng)梯度？如口服雌激素避孕藥，發(fā)覺(jué)使用1-4.9年者患子宮內(nèi)膜癌RR為5.6,使用5-6.9年者上升至7.2,使用7年以上者則為13.9。存在劑量-效應(yīng)關(guān)系也是論證因果關(guān)系一個(gè)主要依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第67頁(yè)病因及發(fā)病原因研究評(píng)價(jià)6.因果關(guān)系是否有流行病學(xué)上意義?如乙型肝炎發(fā)病率高地域,肝癌發(fā)病率也高。評(píng)價(jià)相關(guān)病因?qū)W方面文件，還要看所論證因果關(guān)系是否符合流行病學(xué)規(guī)律臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第68頁(yè)病因及發(fā)病原因研究評(píng)價(jià)7.因果關(guān)系是否有生物學(xué)意義?如在人體肝細(xì)胞癌組織細(xì)胞內(nèi)發(fā)覺(jué)HBV-DNA。HBV-DNA侵襲人體肝細(xì)胞時(shí)，有可能誘發(fā)肝癌。在肝癌發(fā)病率高小鼠肝細(xì)胞內(nèi)，也發(fā)覺(jué)有類似HBV-DNA物質(zhì)，所以肝癌發(fā)病病毒病因存在生物學(xué)證據(jù)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第69頁(yè)病因及發(fā)病原因研究評(píng)價(jià)8.因果關(guān)系是否有特異性如凝血因子VIII遺傳性缺點(diǎn)引發(fā)血友病,這是特異,但絕大多數(shù)疾病是多原因致病,要論證其因果關(guān)系比較復(fù)雜臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第70頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)1.是否設(shè)有對(duì)照組?分組是否隨機(jī)化？2.隨訪是否完整?是否按隨機(jī)化分組進(jìn)行分析?3.是否采取盲法?臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第71頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)4.基線資料是否含有可比性?隨機(jī)化并不總是很好地平衡兩組,樣本小時(shí)機(jī)遇作用更顯著，所以，必須對(duì)基線資料進(jìn)行比較，以確定兩組資料可比性。這里不是比較兩組間在預(yù)后原因分布上有沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，而是比較這些差異大小，因?yàn)殡S機(jī)分組后任何組間基線情況差異都是由機(jī)遇產(chǎn)生臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第72頁(yè)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第73頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)5.終點(diǎn)指標(biāo)是否與臨床直接相關(guān)?是否報(bào)道了臨床上全部相關(guān)結(jié)果?免疫增強(qiáng)劑提升免疫球蛋白水平,不過(guò)否能夠降低死亡率,還需深入研究(替換終點(diǎn))安妥明降低血脂,有預(yù)防心肌梗死發(fā)生作用,但安妥明治療組總死亡率卻比撫慰劑組高,與安妥明引發(fā)心律失常不良反應(yīng)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第74頁(yè)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第75頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)6.是否詳細(xì)介紹了研究對(duì)象情況?納入、排除標(biāo)準(zhǔn)；病情輕重；研究地點(diǎn)（三級(jí)專科醫(yī)院還是基層醫(yī)院）；有沒(méi)有并發(fā)癥。讀者可依據(jù)上述情況應(yīng)用研究結(jié)果臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第76頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)7.是否同時(shí)考慮到臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

P值說(shuō)明假如無(wú)效假設(shè)正確（π1=π2）時(shí)，發(fā)覺(jué)這種差異或更大差異可能性。假如P

值很?。ㄆ胀?.05)，則推翻無(wú)效假設(shè)。P值越小越有理由推翻無(wú)效假設(shè)。推翻無(wú)效假設(shè)，則接收備擇假設(shè)，即π1≠π2。但這只是說(shuō)π1與π2不相等，并不能得出二者相差有多大結(jié)論。當(dāng)樣本很大時(shí)，盡管差異很小，P值也會(huì)很小，因?yàn)榇藭r(shí)抽樣誤差很小臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第77頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)7.是否同時(shí)考慮到臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

臨床意義是指這種差異在臨床上是否有價(jià)值。幾個(gè)情況：有臨床意義，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有臨床意義，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（評(píng)價(jià)樣本量）；無(wú)臨床意義，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無(wú)臨床意義，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第78頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)7.是否同時(shí)考慮到臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?例：有些人對(duì)7674例男性和2896例女性進(jìn)行了沙眼患病率調(diào)查，結(jié)果男性沙眼患病率為81.25%,女性沙眼患病率為76.83%,作者認(rèn)為男性與女性患病率相差不多。但某位統(tǒng)計(jì)學(xué)家對(duì)這一結(jié)果進(jìn)行了差異統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)P<0.001，得出了“有極顯著差異”結(jié)論。正確表示：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨床意義不但與差異大小相關(guān)。如肺癌5年生存率有50%提升到55%，但肺癌死亡率很高，很有意義臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第79頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)8.是否介紹了防治辦法實(shí)用性？治療方法應(yīng)詳細(xì)描述，不良反應(yīng)情況在臨床上和生物學(xué)上是合理依從性成本-效益分析臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第80頁(yè)預(yù)后研究評(píng)價(jià)1.是否都有統(tǒng)一起始點(diǎn)?是否都是從最早出現(xiàn)癥狀開(kāi)始觀察或是從確診開(kāi)始觀察?起點(diǎn)不統(tǒng)一,常會(huì)造成偏倚。比如研究心肌梗死預(yù)后，如搜集心臟監(jiān)護(hù)室病人觀察其病死率多少常得出預(yù)后很好結(jié)論，因?yàn)樵S多還來(lái)不及送到醫(yī)院或死于急診室病例沒(méi)有統(tǒng)計(jì)進(jìn)去臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第81頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)2.是否介紹了研究對(duì)象情況和病例起源?如病例年紀(jì)、性別、嚴(yán)重程度和有否并發(fā)癥等都與預(yù)后相關(guān)。三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院病人不一樣。比如相關(guān)兒童高熱驚厥一次發(fā)作后，癲癇發(fā)生率怎樣？大醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院中病例和在人群中統(tǒng)計(jì)，有很大差異臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第82頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)3.是否全部對(duì)象都進(jìn)行了隨訪？如沒(méi)有，失訪率是多少？假如失訪率超出10%就會(huì)影響預(yù)后預(yù)計(jì)；假如失訪率達(dá)20%以上，結(jié)論就不可靠臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第83頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)4.是否有客觀預(yù)后指標(biāo)？腫瘤預(yù)后可用5年生存率表示臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第84頁(yè)預(yù)防和治療研究評(píng)價(jià)5.預(yù)后預(yù)計(jì)是否采取了盲法？臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第85頁(yè)三、我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表論文中存在

問(wèn)題科研設(shè)計(jì)方面能夠提供較強(qiáng)證據(jù)論文極少缺乏對(duì)照組或?qū)φ战M不恰當(dāng)樣本量不足樣本缺乏代表性沒(méi)有采取隨機(jī)化方法或隨機(jī)化方法描述不充分臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第86頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表論文存在問(wèn)題統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方面沒(méi)有采取統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法沒(méi)有描述所采取統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所采取統(tǒng)計(jì)學(xué)方法要求前提條件不符合多重t檢驗(yàn)代替方差分析將重復(fù)測(cè)量結(jié)果作為獨(dú)立變量進(jìn)行處理忽略配對(duì)特征極少采取可信區(qū)間極少采取多元分析或生存分析方法臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第87頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表論文存在問(wèn)題結(jié)果解釋方面錯(cuò)誤了解P值含義過(guò)分相信小樣本研究得出陰性結(jié)果過(guò)分強(qiáng)調(diào)二級(jí)終點(diǎn)結(jié)果或亞組分析結(jié)果臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第88頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表論文存在問(wèn)題資料描述方面缺乏關(guān)鍵信息描述，尤其是在資料與方法部分臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第89頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表論文存在問(wèn)題發(fā)表偏倚陽(yáng)性結(jié)果論文比陰性結(jié)果論文有更大地被發(fā)表機(jī)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第90頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表診療性研究評(píng)價(jià)上海醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)了5種中華系列雜志1985和1995年發(fā)表112篇診療性研究論文缺乏金標(biāo)準(zhǔn)18只有陽(yáng)性率，無(wú)敏感性、特異性等指標(biāo)40沒(méi)有論文采取似然比和ROC曲線臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第91頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表治療性研究評(píng)價(jià)年份雜志名稱科研設(shè)計(jì)

論文數(shù)無(wú)對(duì)照CCTRCT1963新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志3554.0%37.0%9.0%1975新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志4734.0%26.0%40.0%1976中華內(nèi)科雜志5074.0%24.0%2.0%1985中華內(nèi)科雜志2751.9%25.9%22.2%1997中華內(nèi)科雜志3633.3%35.2%31.4%1997-8中華消化雜志3138.7%25.8%35.5%1998-9中華老年醫(yī)學(xué)雜志277.5%1978-97中華結(jié)核呼吸雜志39476.7%12.8%10.5%1980-98上海中醫(yī)雜志197181.9%9.9%9.2%臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第92頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表治療性研究評(píng)價(jià)1995-1996年35種中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表164篇治療性研究論文中隨機(jī)化描述25（15.2%)描述但錯(cuò)誤9（5.5%）未描述130（79.3%）基線資料完整基線資料42（28.7%）簡(jiǎn)單描述27（16.5%）未描述90（54.8%）樣本量10-15000，均未說(shuō)明樣本量確實(shí)定方法臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第93頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表病因性研究評(píng)價(jià)史宗道檢驗(yàn)了6本國(guó)內(nèi)雜志1994-1997年發(fā)表61篇相關(guān)病因研究論文其中14篇為隊(duì)列研究，15篇為病例-對(duì)照研究，32篇為橫斷面研究14篇隊(duì)列研究中，5篇考慮了混雜原因，6篇采取了RR來(lái)指示聯(lián)絡(luò)強(qiáng)度15篇病例-對(duì)照研究中，10篇考慮了混雜原因，14篇采取了OR來(lái)指示聯(lián)絡(luò)強(qiáng)度32篇橫斷面研究中，8篇應(yīng)用了OR或RR在29篇分析性研究中，14篇研究樣本量不足結(jié)論：大約二分之一論文存在方法學(xué)缺點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第94頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表預(yù)后性研究評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)3本雜志發(fā)表12篇預(yù)后研究情況5篇為回顧性研究8篇無(wú)對(duì)照組4篇樣本量<30例部分論文不是一個(gè)一致起始隊(duì)列在7篇前瞻性研究中，只有1篇失訪率<10%極少有論文應(yīng)用Cox模型或邏輯回歸分析臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第95頁(yè)四、出現(xiàn)問(wèn)題原因一、作者責(zé)任--論文質(zhì)量不高-缺乏科研設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、論文寫作方面培訓(xùn)-缺乏與相關(guān)科研設(shè)計(jì)方面教授溝通-缺乏簡(jiǎn)明、實(shí)用面向臨床醫(yī)生科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方面教科書-晉升壓力，醫(yī)生只重視發(fā)表論文數(shù)量，忽略論文質(zhì)量-大學(xué)和醫(yī)院科研管理機(jī)構(gòu)審查把關(guān)不嚴(yán)格臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第96頁(yè)出現(xiàn)問(wèn)題原因二、雜志責(zé)任--稿件審查不嚴(yán)-審稿教授過(guò)于重視科研課題主要性，對(duì)科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法問(wèn)題重視不夠。-編輯人員過(guò)于依靠審稿教授在學(xué)術(shù)上把關(guān)，只注意文字和規(guī)范方面編輯加工，忽略了對(duì)論文科學(xué)性方面審查。-上述兩方面能力加強(qiáng)，許多問(wèn)題（資料不完整，統(tǒng)計(jì)學(xué)缺點(diǎn)或錯(cuò)誤等）能夠在發(fā)表前更正。-出版政策：篇幅限制、發(fā)表偏倚等。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第97頁(yè)五、問(wèn)題后果研究對(duì)象承受了一定風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，但沒(méi)有取得任何有益結(jié)果。造成資源浪費(fèi)，包含時(shí)間、資金、醫(yī)院床位和設(shè)備等。因?yàn)殄e(cuò)誤研究結(jié)果本身，或因?yàn)殄e(cuò)誤研究結(jié)果延誤了更有效治療方法研究，患者可能所以而接收錯(cuò)誤治療方法。誤導(dǎo)：假如研究中存在問(wèn)題未經(jīng)更正就發(fā)表，研究者以后還會(huì)犯一樣錯(cuò)誤，其它研究人員也可能會(huì)模仿采取錯(cuò)誤科研設(shè)計(jì)方法。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第98頁(yè)問(wèn)題嚴(yán)重性醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表論文中出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題會(huì)造成非常嚴(yán)重后果，所以，有教授指出，錯(cuò)誤應(yīng)用科研設(shè)計(jì)方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不但僅是科研水平問(wèn)題，更是科研道德問(wèn)題。作者、編輯、審稿人員應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題應(yīng)給予足夠重視。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第99頁(yè)六、改進(jìn)辦法一、長(zhǎng)久辦法：-加強(qiáng)對(duì)科研人員培訓(xùn)，普及科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方面知識(shí)，尤其是應(yīng)盡快為非統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)臨床科研人員提供簡(jiǎn)明、實(shí)用教材。-加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)學(xué)家和臨床流行病學(xué)家咨詢作用，科研人員主動(dòng)征求上述教授意見(jiàn)。-提升科研管理人員素質(zhì)，強(qiáng)化科研管理部門職能，使其在對(duì)科研人員培訓(xùn)、科研方案審批、科研過(guò)程監(jiān)督、科研論文投寄等方面起到應(yīng)有作用。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第100頁(yè)改進(jìn)辦法二、短期辦法鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表論文存在較嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題現(xiàn)實(shí)狀況，雜志應(yīng)切實(shí)負(fù)起自己責(zé)任。經(jīng)過(guò)雜志本身努力和引導(dǎo)，能夠在較短時(shí)間內(nèi)提升所發(fā)表論文學(xué)術(shù)質(zhì)量。雜志應(yīng)在以下三個(gè)方面加強(qiáng)工作：1、普及科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方面知識(shí)，提升科研人員科研水平，方便生產(chǎn)出更多、更加好“米”（科研結(jié)果）。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第101頁(yè)2、普及醫(yī)學(xué)論文寫作方面知識(shí)，為作者提供詳細(xì)論文撰寫指南和投稿須知，方便作者做出最好“飯”（稿件）。3、普及醫(yī)學(xué)論文嚴(yán)格評(píng)價(jià)方面知識(shí)，教育讀者怎樣批評(píng)性地吸收論文中研究結(jié)果，方便對(duì)論文內(nèi)容更加好地“消化”（閱讀）。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第102頁(yè)雜志本身應(yīng)采取辦法一、提升編委和審稿人員對(duì)論文科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方面問(wèn)題認(rèn)識(shí)，為其提供內(nèi)容詳細(xì)審稿單，提出對(duì)論文每個(gè)部分應(yīng)注意審查問(wèn)題。二、吸收更多臨床流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家進(jìn)入雜志編委會(huì)和審稿組，盡可能將全部與統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)論文送給他們審閱，修改后論文應(yīng)再次送給他們審閱。三、加強(qiáng)對(duì)編輯人員培訓(xùn)，充分發(fā)揮編輯人員在學(xué)術(shù)內(nèi)容方面審查把關(guān)作用。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第103頁(yè)四、建立和完善一系列出版政策，并大力宣傳。1、優(yōu)先發(fā)表科研設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、論證強(qiáng)度高科研論文，如RCT、隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究等。2、拒絕發(fā)表低水平重復(fù)研究論文。3、勉勵(lì)研究和發(fā)表相關(guān)新科研方法和設(shè)計(jì)方法論文。4、對(duì)陰性結(jié)果論文給予與陽(yáng)性結(jié)果論文一樣發(fā)表機(jī)會(huì)。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第104頁(yè)5、勉勵(lì)作者將研究設(shè)計(jì)方案送雜志編輯部審閱，尤其是大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究。6、勉勵(lì)作者將原始資料送雜志編輯部，供審稿使用。7、雜志不應(yīng)硬性限制論文字?jǐn)?shù)。論文長(zhǎng)短應(yīng)依據(jù)論文信息含量來(lái)確定，編輯不應(yīng)以篇幅限制為由隨意刪減論文中必要內(nèi)容。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第105頁(yè)七、臨床試驗(yàn)匯報(bào)強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)只有在發(fā)表論文中全方面和準(zhǔn)確地描述相關(guān)RCT設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析情況，才有可能對(duì)臨床試驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。不過(guò)，在發(fā)表論文中，對(duì)RCT匯報(bào)經(jīng)常是不充分，遠(yuǎn)沒(méi)有到達(dá)透明要求，再加上因?yàn)榉椒▽W(xué)拙劣而出現(xiàn)問(wèn)題，增加了對(duì)RCT評(píng)價(jià)難度臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第106頁(yè)臨床試驗(yàn)匯報(bào)不完整性許多回顧性檢驗(yàn)證實(shí)，臨床試驗(yàn)匯報(bào)中存在著缺點(diǎn)。比如，1979～1980年在4種最主要醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表67篇臨床試驗(yàn)匯報(bào)中，只有30%匯報(bào)了對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)定是否采取了盲法。一樣，在1985年發(fā)表45篇匯報(bào)中，只有27%詳細(xì)說(shuō)明了一級(jí)終點(diǎn)（endpoint*）；在1990年發(fā)表37篇得到陰性結(jié)果臨床試驗(yàn)中，只有43%匯報(bào)了樣本量計(jì)算方法。臨床試驗(yàn)匯報(bào)不但經(jīng)常不完整，而且有時(shí)不準(zhǔn)確。在119篇申明是按研究對(duì)象預(yù)先分配情況對(duì)各組中包含全部研究對(duì)象進(jìn)行分析（意向分析，intention-to-treatment*analysis）匯報(bào)中，15篇（13%）分析時(shí)把部分研究對(duì)象排除在外，或未按預(yù)先分配情況對(duì)全部研究對(duì)象進(jìn)行分析。另外，許多回顧性檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)，匯報(bào)不充分更常見(jiàn)于專科雜志和非英語(yǔ)出版雜志

臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第107頁(yè)因?yàn)榻?jīng)過(guò)恰當(dāng)隨機(jī)化（randomization*）能夠消除選擇性偏倚（selectionbias*），所以，隨機(jī)化是高質(zhì)量RCT一個(gè)至關(guān)主要組成部分。成功隨機(jī)化依賴于以下兩個(gè)步驟：（1）生成（generation*）一個(gè)不可預(yù)測(cè)分配次序；（2）對(duì)負(fù)責(zé)入選研究對(duì)象研究人員隱匿該分配次序。遺憾是，發(fā)表論文中對(duì)所采取將研究對(duì)象分配到不一樣干預(yù)辦法中方法介紹通常也是不完整。比如，在婦產(chǎn)科雜志發(fā)表206篇所謂RCT匯報(bào)中，最少有5%描述研究并非真正隨機(jī)。這個(gè)預(yù)計(jì)是比較保守，因?yàn)楫?dāng)前大多數(shù)研究沒(méi)有充分提供相關(guān)研究對(duì)象分配方法信息臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第108頁(yè)匯報(bào)臨床試驗(yàn)強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)DerSimonian及其同事曾經(jīng)提出以下提議，即“編輯人員經(jīng)過(guò)向作者提供期望嚴(yán)格匯報(bào)項(xiàng)目標(biāo)一覽表，能夠顯著提升臨床試驗(yàn)匯報(bào)水平”。早在20世紀(jì)90年代，兩組編輯、臨床試驗(yàn)教授和方法學(xué)教授就分別發(fā)表了相關(guān)匯報(bào)臨床試驗(yàn)提議。在隨即一篇評(píng)論中，Rennie極力主張這兩個(gè)組相互接觸，并制訂一套共同提議，其結(jié)果就是CONSORT申明（匯報(bào)臨床試驗(yàn)強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)）。CONSORT申明（或簡(jiǎn)稱CONSORT）包含一個(gè)查對(duì)表和一個(gè)流程圖，查對(duì)表中包含了應(yīng)該在RCT匯報(bào)中介紹關(guān)鍵項(xiàng)目，而流程圖則用以說(shuō)明研究對(duì)象在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中流動(dòng)情況。CONSORT最初是為匯報(bào)兩組平行對(duì)照RCT而制訂，但CONSORT中大多數(shù)內(nèi)容對(duì)于許多其它類型試驗(yàn)設(shè)計(jì)也是適用臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第109頁(yè)CNGSORT申明查對(duì)表項(xiàng)目1：研究對(duì)象是怎樣被分配到不一樣干預(yù)辦法中[如隨機(jī)分配（randomallocation）、隨機(jī)化（randomized）、隨機(jī)指派(randomlyassigned)]。舉例文題：“應(yīng)用經(jīng)口尼古丁吸入器降低吸煙量：效果和安全性雙盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)”（62）。[Title:“Smokingreductionwithoralnicotineinhalers:doubleblind,randomizedclinicaltrialofefficacyandsafety”(62).]摘要：“設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)”（63）。[Abstract:“Design:Randomized,double-blind,placebo-controlledtrial”(63).]臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第110頁(yè)在電子數(shù)據(jù)庫(kù)中識(shí)別一篇相關(guān)匯報(bào)能力很大程度上取決于它是怎樣被標(biāo)引。假如作者沒(méi)有在論文中清楚地說(shuō)明所進(jìn)行研究是RCT，美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)引員就有可能不會(huì)將該匯報(bào)分類為RCT。為了確保一篇研究論文能夠被正確地標(biāo)引為RCT，作者應(yīng)該在其論文摘要中清楚地說(shuō)明研究對(duì)象是被隨機(jī)分配到進(jìn)行比較各個(gè)組中。恰當(dāng)措詞包含：“研究對(duì)象被隨機(jī)分配到…”、“治療是隨機(jī)化”、“研究對(duì)象是經(jīng)過(guò)隨機(jī)分配方法被分配到不一樣干預(yù)辦法中”。同時(shí)，我們也強(qiáng)烈呼吁在論文文題中使用“隨機(jī)化”（randomized）這個(gè)術(shù)語(yǔ)，方便論文在檢索時(shí)馬上被識(shí)別出來(lái)。在20世紀(jì)90年代中期，假如要查找與某一主題相關(guān)全部RCT，經(jīng)過(guò)MEDLINE電子檢索僅僅能查找到二分之一左右。該缺點(diǎn)已經(jīng)過(guò)Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作得到了部分填補(bǔ)，截至到1999年，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已經(jīng)識(shí)別出MEDLINE中未標(biāo)引出來(lái)近100000個(gè)RCT。這些匯報(bào)被重新進(jìn)行了標(biāo)引。恪守該提議能夠提升未來(lái)標(biāo)引準(zhǔn)確性。當(dāng)需要對(duì)匯報(bào)進(jìn)行總結(jié)時(shí)，我們勉勵(lì)采取結(jié)構(gòu)式摘要。結(jié)構(gòu)式摘要中包含了與試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析相關(guān)一系列小標(biāo)題，每個(gè)小標(biāo)題中包含了標(biāo)準(zhǔn)化信息。一些研究已經(jīng)發(fā)覺(jué)結(jié)構(gòu)式摘要比傳統(tǒng)描述性摘要質(zhì)量更高，而且使讀者更輕易找到所需要信息臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第111頁(yè)CNGSORT申明查對(duì)表項(xiàng)目2：研究背景和研究理論基礎(chǔ)舉例腕管綜合征是因?yàn)橥蟛空猩窠?jīng)受到壓迫而引發(fā)，是臂痛常見(jiàn)原因，尤其對(duì)于婦女。在提議許各種治療方法中，皮質(zhì)類固醇注射是其中之一。這種注射技術(shù)要求之一是注射位置必須最靠近于腕管，但又不能注射到腕管中。選擇該注射位置理由是，在鄰近腕管前臂掌面經(jīng)常有水腫，可能造成對(duì)正中神經(jīng)壓迫。另外，在此部位注射對(duì)正中神經(jīng)損害危險(xiǎn)性比在狹窄腕管內(nèi)注射要小。聯(lián)合應(yīng)用利諾卡因和皮質(zhì)類固醇有兩方面理由：注射沒(méi)有疼痛；降低了注射后期感覺(jué)使注射得以恰當(dāng)進(jìn)行。我們經(jīng)過(guò)雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)，首先研究了在最靠近腕管處注射皮質(zhì)類固醇后癥狀是否消失，其次觀察了在治療后隨訪過(guò)程中，多少病人依然保持沒(méi)有癥狀臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第112頁(yè)經(jīng)典引言是由流暢文字組成，沒(méi)有固定格式。在引言中，作者需要說(shuō)明研究背景，并解釋進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)理論基礎(chǔ)在引言第一部分中，作者應(yīng)該描述終究是因?yàn)楹螁?wèn)題必須進(jìn)行這項(xiàng)試驗(yàn)。經(jīng)過(guò)對(duì)所研究問(wèn)題性質(zhì)、范圍和嚴(yán)重程度描述，提供研究背景，說(shuō)明研究必要性。RCT匯報(bào)中經(jīng)常缺乏這方面信息。另外，作者還應(yīng)該簡(jiǎn)明地描述大約研究方法。在引言中包含試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)也是恰當(dāng)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第113頁(yè)CNGSORT申明查對(duì)表項(xiàng)目3a：研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)舉例凡是年紀(jì)20～44歲、月經(jīng)規(guī)律、需要在Kenyatta國(guó)家醫(yī)院家庭福利中心放置宮內(nèi)避孕器婦女均納入本研究。假如存在以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，則不能進(jìn)入本研究：（1）宮外孕史；（2）過(guò)去42天內(nèi)妊娠；（3）子宮肌瘤；（4）活動(dòng)性盆腔炎性疾病；（5）子宮頸或子宮內(nèi)膜惡性腫瘤；（6）已知對(duì)四環(huán)素過(guò)敏；（7）過(guò)去14天內(nèi)使用過(guò)任何抗生素或既往注射過(guò)長(zhǎng)期有效青霉素；（8）對(duì)感染反應(yīng)受到損害；（9）Nairobi市以外居民，隨訪地址不完整，或不愿意回來(lái)隨訪臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第114頁(yè)任何RCT都只是闡述了與一些特定人群相關(guān)問(wèn)題。臨床試驗(yàn)教授通常經(jīng)過(guò)采取入選標(biāo)準(zhǔn)和在一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)中心進(jìn)行試驗(yàn)來(lái)限制所研究人群。經(jīng)典選擇標(biāo)準(zhǔn)可能包括到年紀(jì)、性別、臨床診療和伴發(fā)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常被用來(lái)確保病人安全。入選標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該清楚地加以說(shuō)明。假如與研究相關(guān)話，任何已知病人診療方面不準(zhǔn)確性都應(yīng)該進(jìn)行討論，因?yàn)檫@將影響到試驗(yàn)效能作者需要對(duì)研究對(duì)象和研究環(huán)境進(jìn)行詳細(xì)描述，因?yàn)樽x者據(jù)此能夠評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果外部真實(shí)性（外延性，可推廣性）盡管入選標(biāo)準(zhǔn)非常主要，但研究匯報(bào)中依然經(jīng)常描述得不夠充分。比如，在364篇外科RCT匯報(bào)中，25%沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明入選標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第115頁(yè)CNGSORT申明查對(duì)表項(xiàng)目3b：資料搜集環(huán)境和場(chǎng)所舉例從位于倫敦四家綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和NorthwickPark醫(yī)院耳鼻喉門診病人中征募志愿者。開(kāi)藥者熟悉順勢(shì)療法標(biāo)準(zhǔn)，但并未經(jīng)歷過(guò)順勢(shì)療法免疫治療資料搜集環(huán)境和場(chǎng)所影響試驗(yàn)外部真實(shí)性。衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)在組織、經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療資源和所研究疾病基線危險(xiǎn)性方面有著很大差異。氣候和其它物理原因、經(jīng)濟(jì)、地理及社會(huì)和文化環(huán)境均可能影響試驗(yàn)外部真實(shí)性作者應(yīng)該匯報(bào)所包括研究環(huán)境和保健提供者數(shù)目和類型，這么讀者能夠評(píng)價(jià)試驗(yàn)外部真實(shí)性。他們應(yīng)該描述進(jìn)行研究環(huán)境和場(chǎng)所，包含國(guó)家、城市和直接環(huán)境（如小區(qū)、診所、醫(yī)院門診、住院病房）這方面描述應(yīng)該提供足夠信息，從而使讀者能夠判斷試驗(yàn)結(jié)果是否適合于他們本身醫(yī)療環(huán)境臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第116頁(yè)CNGSORT申明查對(duì)表項(xiàng)目4：各組干預(yù)辦法準(zhǔn)確細(xì)節(jié)及干預(yù)辦法是何時(shí)、怎樣實(shí)施。舉例牛皮癬性關(guān)節(jié)炎患者被隨機(jī)分配到接收撫慰劑治療或接收etanercept(Enbrel)治療，etanercept25mg皮下注射，每七天2次，共12周…etanercept為一個(gè)無(wú)菌凍干粉末，每個(gè)小瓶中含etanercept25mg，甘露醇40mg，蔗糖10mg，氨丁三醇1～2mg。撫慰劑以一樣劑型提供，配方中除不含有etanercept外，其它成份均相同。注射時(shí)每個(gè)小瓶用1ml制菌劑使etanercept恢復(fù)原狀臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第117頁(yè)作者應(yīng)該全方面地描述每一個(gè)干預(yù)辦法，包含用作對(duì)照干預(yù)辦法。撫慰劑特征及區(qū)分它方法也應(yīng)該匯報(bào)。全方面描述給予對(duì)照組或干預(yù)組“常規(guī)治療”尤為主要，因?yàn)閷?shí)際上這是一個(gè)聯(lián)合干預(yù)在一些情況下，描述由誰(shuí)來(lái)實(shí)施治療是非常關(guān)鍵，因?yàn)檫@可能是干預(yù)辦法一個(gè)組成部分。比如，對(duì)于外科手術(shù)，除了外科操作本身外，描述外科醫(yī)生數(shù)量、培訓(xùn)情況和經(jīng)驗(yàn)可能是必需必要時(shí)，作者應(yīng)該匯報(bào)相關(guān)選擇干預(yù)時(shí)間和干預(yù)連續(xù)時(shí)間細(xì)節(jié)，尤其是給予多個(gè)成份干預(yù)辦法時(shí)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第118頁(yè)CNGSORT申明查對(duì)表項(xiàng)目5：明確目標(biāo)和假設(shè)舉例在本研究中，我們檢驗(yàn)了這么假設(shè)，即實(shí)施對(duì)未產(chǎn)婦分娩主動(dòng)處理政策將：1.降低剖腹產(chǎn)率；2.降低分娩時(shí)間延長(zhǎng)比率；3.不影響母親對(duì)生育經(jīng)歷滿足感臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第119頁(yè)CNGSORT申明查對(duì)表項(xiàng)目6a：明確定義一級(jí)和二級(jí)終點(diǎn)指標(biāo)舉例相關(guān)銀屑病療效一級(jí)終點(diǎn)為經(jīng)過(guò)PASI(銀屑病范圍和嚴(yán)重程度指數(shù)）測(cè)定，從基線到12周銀屑病活性改進(jìn)到達(dá)75%病人所占百分比。對(duì)PASI分?jǐn)?shù)和銀屑病靶病變改進(jìn)情況另外進(jìn)行了分析臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)方法及論文的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第120頁(yè)全部RCT都是評(píng)價(jià)一些反應(yīng)變量（或終點(diǎn)），在各個(gè)組之間比較這些終點(diǎn)。大多數(shù)試驗(yàn)有幾個(gè)終點(diǎn)，但研究者對(duì)其中一些終點(diǎn)比其它終點(diǎn)更感興趣。一級(jí)終點(diǎn)指標(biāo)是指提前確定、最主要終點(diǎn)，也是通慣用于計(jì)算樣本大小終點(diǎn)。一些試驗(yàn)有一個(gè)以上一級(jí)終點(diǎn)，不過(guò)，同時(shí)含有一個(gè)或兩個(gè)以上終點(diǎn)將因?yàn)槎嘀胤治龆斐山Y(jié)果解釋上困難，因而并不推薦這種做法。在RCT匯報(bào)中，應(yīng)明確指出哪些終點(diǎn)是一級(jí)終點(diǎn)，其它感興趣終點(diǎn)是二級(jí)終點(diǎn)全部