胃癌手術(shù)質(zhì)量對(duì)預(yù)后的影響

胃癌手術(shù)質(zhì)量對(duì)預(yù)后的影響第1頁(yè)/共56頁(yè)目錄胃癌預(yù)后的手術(shù)因素2手術(shù)質(zhì)量2.1胃癌預(yù)后的病理因素3網(wǎng)膜囊切除2.2血管鞘清掃2.3保脾的No.10淋巴結(jié)清掃2.4No.16淋巴結(jié)清掃2.5流行病學(xué)分析1第2頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的流行病學(xué)第三位第四位FerlayJ,etal.IARCCancerBase2004,第3頁(yè)/共56頁(yè)1946年-1998年日本腫瘤中心行胃癌手術(shù)的10688例患者的生存分析Nakajima,ClinicalAspect2009胃癌的流行病學(xué)第4頁(yè)/共56頁(yè)中山大學(xué)胃癌中心資料（一）

不同時(shí)期胃癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后比較分析時(shí)期Ⅰ(1994－1999)323例胃癌患者的手術(shù)方式比較時(shí)期Ⅱ(2000-2006)693例胃癌患者的手術(shù)方式比較——數(shù)據(jù)源于中山大學(xué)胃癌診治中心1994～2006第5頁(yè)/共56頁(yè)中山大學(xué)胃癌中心資料（一）

不同時(shí)期胃癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后比較分析時(shí)期Ⅰ時(shí)期Ⅱ時(shí)期Ⅱ時(shí)期Ⅰ不同時(shí)期總體生存率比較5年生存率41.5%vs48.1%不同時(shí)期根治術(shù)后生存率比較5年生存率42.4%vs61.5%

第6頁(yè)/共56頁(yè)中山大學(xué)胃癌中心資料（一）

不同時(shí)期胃癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后比較分析時(shí)期Ⅱ時(shí)期Ⅰ時(shí)期Ⅱ時(shí)期Ⅰ不同時(shí)期無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不同時(shí)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，時(shí)期Ⅱ生存率高于時(shí)期Ⅰ第7頁(yè)/共56頁(yè)中山大學(xué)胃癌中心資料（一）

不同時(shí)期胃癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后比較分析TNM分期日本Kikuchi1986-1996韓國(guó)Kim1970-1996我胃癌中心1994-1999我胃癌中心2000-20065年生存率比例%5年生存率比例%5年生存率比例%5年生存率Ⅰa95.3%17.392.9%6.890.9%10.892.8%Ⅰb85.5%11.684.2%6.880.0%8.585.6%Ⅱ73.8%15.069.3%15.255.2%14.673.1%Ⅲa45.7%20.045.8%15.837.6%17.555.6%Ⅲb20.9%23.329.6%26.014.4%18.840.0%Ⅳ8.8%13.29.2%29.48.9%29.97.0%KikuchiS.RecentresultsinthesurgicaltreatmentofgastriccanceraccordingtotheJapaneseandTNMclassification.Anticancer-Res.2001Sep-Oct;21(5):3589-3593.KimJP.Clinicopathologiccharacteristicsandprognosticfactorsin10783patientswithgastriccancer.GastricCancer1998;1:125-133第8頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后因素預(yù)后因素患者病理醫(yī)生外科醫(yī)生第9頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量充分切除原發(fā)癌灶安全切緣徹底清掃胃周區(qū)域淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)D2的清掃范圍血管鞘內(nèi)清掃合適的解剖平面完全消滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞囊外剝離術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)盡量減少對(duì)胃腸道功能的影響第10頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量支持D1淋巴結(jié)清掃術(shù)支持D2淋巴結(jié)清掃術(shù)第11頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量Qualitycontrol：MDwenttoJapanlearnedD2dissectionfromaspecialistJapanesesurgeonthesupervisorofthetrialexplanatorybookletsdidacticvideospapers第12頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量Degiuli：術(shù)者至少已主刀25臺(tái)胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)Wu：術(shù)者至少已主刀25臺(tái)胃癌D3淋巴結(jié)清掃術(shù)Sasako：術(shù)者已主刀胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)100臺(tái)以上或在腫瘤中心每年胃癌手術(shù)超過(guò)80臺(tái)第13頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量我科胃癌專(zhuān)業(yè)化術(shù)者：

接受過(guò)胃癌規(guī)范化根治手術(shù)訓(xùn)練至少有5年的亞專(zhuān)科培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間至少超過(guò)2年獨(dú)立完成25例以上的胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)的成功率大于90％第14頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量P<0.05—專(zhuān)業(yè)化手術(shù):895例,5ysr:45.8%術(shù)后累計(jì)生存率術(shù)后生存期（月）—

非專(zhuān)業(yè)化手術(shù):120例,5ysr:30.3%術(shù)后累計(jì)生存率術(shù)后生存期（月）我科1015例胃癌患者的生存分析術(shù)后累計(jì)生存率術(shù)后生存期（月）第15頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第16頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除支持者：日本、中國(guó)、韓國(guó)絕大多數(shù)外科醫(yī)生清掃黏附于網(wǎng)膜囊內(nèi)的腫瘤細(xì)胞與微轉(zhuǎn)移

第17頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除反對(duì)者：并未提高手術(shù)療效并發(fā)癥、手術(shù)死亡率腹腔鏡下易進(jìn)入錯(cuò)誤的操作平面、血管損傷、系膜剝離不全、術(shù)后淋巴漏增加手術(shù)時(shí)間

YamamuraY,SurgicalTherapy2004YoshikawaT,Hepatogastroenterology.2004第18頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除——日本第3版胃癌治療指南，2009年日本網(wǎng)膜囊切除的指征：第19頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除我科：常規(guī)清掃橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜意義：獲得良好的解剖連續(xù)界面并不增加出血量及術(shù)后并發(fā)癥我科術(shù)后5ysr為42.9%，根治術(shù)后為54.6%，顯著高于國(guó)內(nèi)術(shù)后5ysr的30%~35%，可能得益于規(guī)范化的網(wǎng)膜囊切除第20頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第21頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第22頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第23頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除囊外剝離要點(diǎn)保持網(wǎng)膜囊后壁完整后壁腫瘤侵犯漿膜者尤甚緊貼大網(wǎng)膜橫結(jié)腸附著處灼開(kāi)進(jìn)入橫結(jié)腸裸區(qū)剝離過(guò)程應(yīng)從右側(cè)開(kāi)始為妥容易尋得合理界面剝離胰包膜時(shí)應(yīng)保護(hù)胰腺組織防止術(shù)后胰腺炎第24頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃優(yōu)點(diǎn)徹底:清掃血管周?chē)牧馨徒Y(jié)、淋巴管和疏松結(jié)締組織缺點(diǎn)易出血：術(shù)中、術(shù)后出血的并發(fā)癥幾率增高清晰：良好的解剖平面

——術(shù)中出血少要求高：術(shù)者需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)特別是血管外科技術(shù)第25頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃

血管壁各層及血管鞘(蘇木精-伊紅染色,×40)血管鞘內(nèi)癌細(xì)胞(CK染色,×100)——彭建軍，蔡世榮，何裕隆，中華胃腸外科，2007第26頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃結(jié)果所有血管鞘、內(nèi)外均可見(jiàn)毛細(xì)淋巴管和毛細(xì)血管兩種結(jié)構(gòu)隨著腫瘤的進(jìn)展數(shù)目增多、密度增大Ⅲ期（2/17）、Ⅳ期（12/23）標(biāo)本鞘內(nèi)、外發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞及微轉(zhuǎn)移——彭建軍，蔡世榮，何裕隆,中華胃腸外科，2007第27頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃進(jìn)展期胃癌根治術(shù)行血管鞘內(nèi)清掃的依據(jù)：毛細(xì)血管、小血管在血管鞘的面積和體表密度隨分期升高而增高血管鞘內(nèi)可見(jiàn)癌細(xì)胞或癌組織侵犯血管鞘上的毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管多處于開(kāi)放的狀態(tài)

——為癌細(xì)胞的鞘內(nèi)轉(zhuǎn)移提供了有利的條件

第28頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃建議：

鞘內(nèi)清掃對(duì)TNMⅡ期胃癌有預(yù)防作用鞘內(nèi)清掃對(duì)TNMⅢ、Ⅳ期根治術(shù)是必須的第29頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃P<0.05—

血管鞘外清掃:516例,5ysr:51.6%—

血管鞘內(nèi)清掃:266例,5ysr:60.3%我科782例根治性胃癌患者生存分析術(shù)后生存期（月）術(shù)后累計(jì)生存率第30頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃第31頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃胃右動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈腹腔干脾動(dòng)脈胃左動(dòng)脈肝總動(dòng)脈門(mén)靜脈膽總管脾靜脈結(jié)腸中靜脈第32頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃血管鞘內(nèi)清掃要點(diǎn)辨認(rèn)分離血管，注意匯入血管及變異血管

——尤其是冠狀靜脈的匯入裸化血管，尋找突破口提吊血管，尋找分離層面細(xì)用電刀，勿損傷血管第33頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃脾臟極少直接受累脾切除影響免疫功能改善手術(shù)技巧可達(dá)徹底清掃保脾為預(yù)后獨(dú)立影響因素保脾提高近端胃癌

No10、No11LN清除率切脾FatourosM,etal.AnticancerRes,2005,張常華,蔡世榮,何裕隆等.中華胃腸外科雜志,2006第34頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃ConclusionsSplenectomydidnothelplymphnodedissectionorimprovesurvival,butincreasedmorbidity.支持：第35頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃Conclusions

SplenectomybecauseofthehighincidenceofNO.10lymphnodemetastases(15.4%~24.0%).SplenectomyshouldbeconductedinT2caseswithtumorsize≥4cmandT3,T4cases.反對(duì)：第36頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃——日本第3版胃癌治療指南，2009年第37頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃——胃癌NCCN指南，2010年——Sasako，NEJM,2008年——Dutchtrial，LancetOncol,2010年指南及大多數(shù)RCT均行脾切除？——日本胃癌治療指南，2009年第38頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃切脾術(shù)式選擇的考慮因素保留脾臟是否影響脾門(mén)淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致癌殘留脾臟切除對(duì)術(shù)后短期并發(fā)癥和死亡率的影響脾臟切除對(duì)長(zhǎng)期生存率的影響手術(shù)技巧能否達(dá)到脾門(mén)淋巴結(jié)清掃第39頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃我科近端胃癌根治術(shù)

保脾組70例&切脾組38例

5ysr:保脾組38.7%vs

切脾組16.9%

(P=0.008)

結(jié)論:脾臟未受侵犯時(shí)應(yīng)保留ZhangCH,etal.

AnnSurgOnco,2007第40頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃第41頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃保脾的拖出式No.10淋巴結(jié)清掃要點(diǎn)：紗布?jí)|脾，使脾門(mén)部術(shù)野展開(kāi)、變淺游離脾周韌帶：脾腎、脾結(jié)腸、脾膈、脾胃韌帶勿損傷脾臟被膜注意與胰尾鑒別，勿損傷胰腺直視下：胰腺組織呈黃色，而淋巴結(jié)呈灰褐色，脂肪組織較軟注意保護(hù)脾下極動(dòng)脈、靜脈位置：胰腺尾部最下端第42頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃——日本第3版胃癌治療指南，2009年第43頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃——Sasako，NEJM,2008年N0(5ysr)78.4%96.8%N+(5ysr)65.2%54.9%結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者能從D2+PAND中獲益淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的患者能從D2中獲益盡管研究排除術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)No.16組轉(zhuǎn)移，但

260例行D2+PAND根治術(shù)的患者有22例(8.5%)

的No.16組轉(zhuǎn)移率Why???第44頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃No.16淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃指征的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的清掃效果（生存率）第45頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃——胃上部癌的No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比胃下部癌略高或者相同【1】米村豐,日消外會(huì)志1985；【2】德田一,日外會(huì)志1988【3】磯崎博司,大板醫(yī)大志1988；【4】梨本篤,日消外會(huì)志1991第46頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃——Sasako，NEJM,2008年第47頁(yè)/共56頁(yè)胃癌的預(yù)后：No