右心功能專題知識專家講座

右心功效----

重癥醫(yī)學不能忽略安慶市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科方長太右心功能專題知識專家講座第1頁一、右心主要性二、右心解剖特點及與左心相互影響三、右心功效障礙發(fā)病機制四、右心功效評價及管理右心功能專題知識專家講座第2頁一、右心主要性長久以來，對右心結構和功效異常與心血管疾病相關性認識仍十分有限，對右心功效研究遠落后于左心功效。右心在心衰研究中處于“旁觀者”、“被動者”和“受害者”位置。近年來，右心衰竭相關研究日益得到廣泛重視。右心功能專題知識專家講座第3頁一、右心主要性年中國《慢性心力衰竭診療和治療指南》沒有包括右心衰竭診療和治療。年《加拿大心血管病學會心力衰竭更新共識》，將右心衰竭診療和治療內容作為獨立章節(jié)列出。年中國《急性心力衰竭診療和治療指南》僅包含了急性右心衰竭內容。年6月《中國右心衰竭診療和治療教授共識》在《中華心血管病雜志》正式發(fā)表年2月《中國心力衰竭診療和治療指南》包含右心衰竭內容右心功能專題知識專家講座第4頁一、右心主要性ICU中急性右心功效障礙很常見

急性壓力過負荷急性容量過負荷

急性收縮功效降低急性右心功效障礙誤導血流動力學支持經過心肺相互作用影響左心增加血流動力學支持難度造成循環(huán)障礙或加重循環(huán)障礙增加死亡率右心功能專題知識專家講座第5頁一、右心主要性二、右心解剖特點及與左心相互影響三、右心功效障礙發(fā)病機制四、右心功效評價及管理右心功能專題知識專家講座第6頁二、右心解剖特點右心包含右心房和右心室；右心房為不規(guī)則六面卵圓體；右心室為不規(guī)則幾何形狀，分為竇部、肉梁化部和圓錐部，三部分會合處為膜部間隔；界脊分隔右室流入道和流出道；右心功能專題知識專家講座第7頁二、右心解剖特點右心主要由RCA供血，部分由LCA供血；右心功能專題知識專家講座第8頁二、右心與左心相互影響右室肌纖維結構及收縮運動特點右室游離壁由橫行纖維組成，顯著薄于左心室，右室心肌厚度是左室壁1/3，造成右室對壓力和容量負荷敏感，且右室?guī)缀涡螤钆c左室截然不一樣，造成右室心肌收縮力遠弱于左室右心功能專題知識專家講座第9頁右室壓力耐受差二、右心與左心相互影響右心功能專題知識專家講座第10頁右心房容量大于左心房，靜水壓低于左心房；右心室收縮壓（25mmHg）約為左心室收縮壓（120mmHg）1/6；右心室搏出功僅為左心室1/4；二、右心與左心相互影響右心功能專題知識專家講座第11頁右心“恃弱凌強”左右心室血流上串聯(lián)，右心室CO降低直接造成左心室CO降低；兩心室共存于一個心包中，一個心室容積、壓力改變會影響另一個心室。二、右心與左心相互影響右心功能專題知識專家講座第12頁二、右心與左心相互影響心尖四腔心切面：正常RV:LV(0.35-0.6）心尖四腔心切面RV:LV>1右心功能專題知識專家講座第13頁正常左室短軸切面心動周期全程室間隔凸向右心（左室壓力>右室壓力）二、右心與左心相互影響左室短軸切面室間隔凸向右心右心功能專題知識專家講座第14頁二、右心與左心相互影響右心功能專題知識專家講座第15頁室間隔表現(xiàn)為收縮末期左移，舒張期不能完全恢復室間隔舒張末期左移顯著，收縮早期快速右移二、右心與左心相互影響提醒右心室后負荷顯著增加提醒右心室容量過負荷中華內科雜志，,56（07）：483-484右心功能專題知識專家講座第16頁一、右心主要性二、右心解剖特點及與左心相互影響三、右心功效障礙發(fā)病機制四、右心功效評價及管理右心功能專題知識專家講座第17頁三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功效障礙病因：壓力過負荷肺動脈高壓（特發(fā)性、遺傳性、藥品毒性誘導、先心病等相關原因所致）呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關肺高壓（如ARDS、慢性肺病和/或低氧血癥惡化等）血栓性肺高壓（如急性肺栓塞）左心疾病相關性肺高壓（如急性左心衰）其它不明原因或各種原因所致肺高壓心包病變（縮窄性心包炎、心包填塞等）容量過負荷先天性心血管畸形瓣膜病變心肌病變心肌缺血、炎癥、損傷、心律失常等造成右室收縮及舒張功效障礙膿毒癥誘導心肌抑制心肌炎心肌病心肌梗死（冠脈病變）心臟手術心律失常右心功能專題知識專家講座第18頁前負荷后負荷心臟節(jié)律心室間相互作用收縮力心肌病變血流動力學三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第19頁心肌病變血流動力學三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第20頁septiccardiomyopathyvieilard-baronannalsofintensivecare,1:6治療前后右心室改變三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第21頁右冠血流降低對右室影響右冠血流降低，右室收縮壓上升心輸出量下降平均主動脈壓下降左室舒張末壓力下降右室舒張末壓力上升三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第22頁LVAD對右室影響418例接收左室輔助裝置心臟移植過渡患者；30例（7%）發(fā)生右心衰竭，死亡風險增加20%，接收機械通氣，CVP/PCWP>0.63和BUN>39mmol/l是RV獨立危險原因；機制：LVAD對左室卸載，室間隔左移，右室負荷增加引發(fā)RV衰竭JThoracCardiovascSurg,;139;1316-24三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第23頁心肌病變血流動力學三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第24頁血流與右心從哪里來到哪里去三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第25頁血流=血壓差/血管阻力血容量產生壓力（Pms）-右房壓(Pra)三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第26頁體循環(huán)充盈壓張力性容量產生壓力血流停頓時血管內壓力是靜脈回流上游驅動壓三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第27頁增加靜脈回流提升Pms;降低Pra;降低靜脈血管阻力三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第28頁靜脈回流增加原因（1）：血容量增加，Pms升高三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第29頁靜脈回流增加原因（2）：血管張力增加，Pms升高三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第30頁血管張力增加造成病理生理改變Anesthesiology;108:735-748;CritCareMed1998,26:1061-1064三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第31頁CritCareMed.41(1):143-50三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第32頁NE降低CO影響靜脈回流曲線或CO機制：1.Pms增加：因血液由非應力間隙轉移至應力間隙，造成有效循環(huán)血量增加（Pms升高）2.RVR增加較CO增加組更顯著，超出Pms升高影響造成靜脈回流（CO）減低，心功效曲線右移三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第33頁增加靜脈回流提升Pms;降低Pra（CVP）;降低靜脈血管阻力三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第34頁CVP與CO？靜脈回流曲線Frank-Staring曲線三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第35頁血流與右心從哪里來到哪里去三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第36頁影響肺循環(huán)原因肺血流肺容積化學原因神經體液原因三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第37頁肺循環(huán)：低壓低阻肺動脈肺循環(huán)肺靜脈三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第38頁右心容量順應性好，壓力耐受差JenniferCoagerMalthewsCurrentCardiologyReview,,4；49-60.三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第39頁肺循環(huán)：低壓低阻肺動脈肺循環(huán)肺靜脈降低PAR尤為主要三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第40頁影響肺循環(huán)原因肺血流肺容積化學原因神經體液原因三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第41頁肺容量Assessmentofpulmonaryfunction,NewYork,1980,McGraw-Hill肺容量增加肺泡外毛細血管擴張肺泡毛細血管收縮阻力增加阻力下降阻力小阻力大三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第42頁肺容積U-shapecurve肺血管阻力取決于肺泡毛細血管與肺泡外毛細血管間阻力Thenormallung,ed2,Philadephia,1986,Saunders三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第43頁PEEP不足：低氧性肺血管收縮肺不張加重PEEP不足：右心不應答開啟肺復張改進通氣改進循環(huán)！三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第44頁PEEP過高：氧合無法深入改進甚至降低肺過分膨脹肺血管阻力顯著增加PEEP過高；右心不應答三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第45頁MinervaAnestesiol.78(8):941-8三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第46頁影響肺循環(huán)原因肺血流肺容積化學原因神經體液原因三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第47頁肺組織缺氧肺血管收縮缺氧性肺血管收縮當PaO2<70mmHg主要是毛細血管前小動脈收縮小靜脈收縮到一定程度肺容積壓力增加高度肺水腫三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第48頁酸堿失衡加重缺氧性肺血管收縮NormalPH7.4PaO260-70mmHgPaO250-60mmHg最大血管收縮反應性PaCO2增加

酸中毒PVR增加三、右心功效障礙發(fā)病機制右心功能專題知識專家講座第49頁一、右心主要性二、右心解剖特點及與左心相互影響三、右心功效障礙發(fā)病機制四、右心功效評價及管理右心功能專題知識專家講座第50頁四、右心功效評價及管理右心功效評價ECHO心包積液；右心面積；偏心指數(shù)；下腔靜脈直徑等CMRRVEF;右室容積等心肌標志物BNP；NT-proBNP;cTnT等運動能力評價6MWD;CPET等右心功能專題知識專家講座第51頁四、右心功效評價及管理1、治療誘因、支持治療吸氧：SpO2≥90%糾正貧血：Hb≥10g/dl糾正電解質、酸堿平衡紊亂心律失常、感染治療排除肺栓塞、心肌梗死和其它情況右心功能專題知識專家講座第52頁四、右心功效評價及管理2、優(yōu)化容量平衡假如容量不足進行補液；假