體格檢查新版專題知識(shí)

體格檢查新版專題知識(shí)體格檢查新版專題知識(shí)第1頁儀表和儀態(tài)1、穿工作服、戴工作帽及口罩、穿戴整齊，儀表端莊、對(duì)病人態(tài)度和善；2、站著與患者談話時(shí)要面對(duì)患者，保持一定距離(約60cm)3、姿勢(shì)要端正，能夠稍稍彎腰，不能身斜體歪。4、不要下意識(shí)做小動(dòng)作，如擺弄衣服，咬手指，玩打火機(jī)等，有失莊重。5、站時(shí)不要抱肘，不能插在腰間、衣袋中，不正確站姿經(jīng)常影響人與人之間正常交流，同時(shí)也暴露個(gè)人涵養(yǎng)欠缺。

體格檢查新版專題知識(shí)第2頁檢驗(yàn)前準(zhǔn)備1、備好檢驗(yàn)工具：聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、電筒、棉簽等；2、檢驗(yàn)者檢驗(yàn)前要洗手，防止交叉感染；在檢驗(yàn)前需向患者自我介紹，說明體格檢驗(yàn)原因、目標(biāo)和要求；結(jié)束后感激患者合作；3、醫(yī)生通常站在患者右側(cè)，普通用右手檢驗(yàn)：適當(dāng)露出受檢部位，不要露出與檢驗(yàn)無關(guān)部位。腹部檢驗(yàn)時(shí)暴露部位是上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合上緣，乳頭以上（女性應(yīng)遮蓋乳房）及恥骨聯(lián)合以下部位要遮蓋。體格檢查新版專題知識(shí)第3頁4、全身體格檢驗(yàn)力爭(zhēng)全方面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出、手法規(guī)范、結(jié)果正確：應(yīng)按合理次序進(jìn)行，防止重復(fù)和遺漏，也應(yīng)防止重復(fù)受檢者體位，以最大程度地確保體格檢驗(yàn)效率和速度，注意掌握檢驗(yàn)進(jìn)度和時(shí)間，普通盡可能在30～40分鐘內(nèi)完成。

5、體格檢驗(yàn)次序：

①以受檢者取臥位為例：（先取臥位）普通檢驗(yàn)和生命體征→頭頸部→前、側(cè)胸部（心肺）→（取坐位）→后背部（肺、脊柱、腎、骶部）→（再取臥位）腹部→上下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最終站立位）體格檢查新版專題知識(shí)第4頁②、以受檢者取坐位為例：（先取坐位）普通情況和生命體征→上肢→頭頸部→后背部肺、脊柱、腎、骶部）→（取臥位）前胸部、側(cè)胸部（心、肺）→腹部→上下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最終站立位）

6、體格檢驗(yàn)時(shí)醫(yī)生手要溫暖，手法要輕柔：檢驗(yàn)下腹部時(shí)要囑病人要排尿；依據(jù)檢驗(yàn)要求和內(nèi)容采取不一樣體位；切忌不要隔衣服聽診。體格檢查新版專題知識(shí)第5頁肺和胸廓檢驗(yàn)一、視診1、胸廓外形正常：雙側(cè)大致對(duì)稱，前后徑∶橫徑=1∶1.5小兒和老人：前后徑略小于左右

體格檢查新版專題知識(shí)第6頁(1)扁平胸

特點(diǎn)：前后徑<1/2橫徑

意義：

⑴瘦長(zhǎng)形；

⑵慢性消耗性疾?。悍谓Y(jié)核體格檢查新版專題知識(shí)第7頁(2)桶狀胸特點(diǎn)：前后徑橫徑，呈桶狀。意義：⑴超胖型；⑵阻塞性肺氣腫體格檢查新版專題知識(shí)第8頁(3)佝僂病胸①雞胸:前后徑>橫徑②佝僂病串珠③肋膈溝④漏斗胸意義：佝僂病體格檢查新版專題知識(shí)第9頁(4)

胸廓單側(cè)或不足變形①隆起

單側(cè)：氣胸、胸腔積液局限：心臟擴(kuò)充、心包積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤②塌陷單側(cè):程度相關(guān)局限:肺不張、肺萎陷、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜肥厚、粘連、胸部手術(shù)體格檢查新版專題知識(shí)第10頁(5)

胸廓畸形胸椎畸形所致胸廓不對(duì)稱前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸意義：脊柱結(jié)核、發(fā)育畸形、類風(fēng)濕脊柱炎、佝僂病等。體格檢查新版專題知識(shí)第11頁胸壁1、靜脈：視診、觸診正常不見顯著靜脈→腔靜脈阻塞2、皮下氣腫：觸診意義：肺、氣管、胸膜受傷或病變后氣體逸出。3、胸壁壓痛：觸診意義：肋軟骨炎、軟組織炎、骨折、腫瘤對(duì)骨質(zhì)侵犯、胸骨壓痛→白血病體格檢查新版專題知識(shí)第12頁乳房正常兒童及男子乳房普通不顯著。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側(cè)對(duì)稱。女子乳房青春期逐步長(zhǎng)大呈半球形，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素從容。體格檢查新版專題知識(shí)第13頁2、呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸

——男性、兒童：腹部起伏顯著，膈肌運(yùn)動(dòng)為主；胸式呼吸

——女性，肋間肌運(yùn)動(dòng)為主體格檢查新版專題知識(shí)第14頁（1）、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：

單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤、肺不張、胸膜炎.

雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。

（2）、呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：高熱、酸中毒

（3）、呼吸困難：

吸氣性：

大呼吸道個(gè)別梗阻——“四凹征”。

呼氣性：

小呼吸道個(gè)別梗阻——呼氣延長(zhǎng)。

混合性：

廣泛性肺部病變使呼吸面積降低

體格檢查新版專題知識(shí)第15頁(4)、呼吸形式異常胸式呼吸減弱：肺疾、胸膜疾病、胸壁疾病、骨折等腹式呼吸減弱：腹膜炎、腹水、妊娠、腹腔腫瘤等2、呼吸頻率正常人（平靜狀態(tài)）

16~20/分R∶P=1∶4（1）、呼吸過速（>24次/分）：意義：發(fā)燒、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；體格檢查新版專題知識(shí)第16頁（2）呼吸過緩(<12次/分)意義：鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、顱內(nèi)壓升高等（水腫、出血、腫瘤等）

（3）呼吸淺快意義：腹水、肥胖；肺部疾病——肺炎、胸水、氣胸、肺氣腫等；體格檢查新版專題知識(shí)第17頁（4）深慢呼吸（Kussmauls呼吸）：意義：見于尿毒癥，酮癥酸中毒等；（5）深快呼吸意義：過分通氣、猛烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)體格檢查新版專題知識(shí)第18頁3、呼吸節(jié)律（1）.潮式呼吸（

Cheyne—Stokes’s呼吸）特點(diǎn)：由淺慢→深快→淺慢→暫?！鷾\慢,重復(fù)周期性呼吸。意義： ⑴嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾病 ⑵中毒 ⑶老年人深睡時(shí)—腦動(dòng)脈硬化體格檢查新版專題知識(shí)第19頁（2）間歇呼吸（Biot’s呼吸）特點(diǎn)：呼吸數(shù)次→暫?！粑饬x：提醒呼吸中樞功效嚴(yán)重障礙，多見于臨終前體格檢查新版專題知識(shí)第20頁二、觸診1、胸廓擴(kuò)張度檢驗(yàn)者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線接觸或稍分開。囑患者進(jìn)行平靜呼吸和深呼吸，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)程度和一致性。胸廓擴(kuò)張度減弱一側(cè)往往為病變側(cè)。

體格檢查新版專題知識(shí)第21頁意義：擴(kuò)張度減弱

單：肺炎、結(jié)核、肺不張、胸膜炎

雙：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、胸膜增厚、支氣管肺炎

2、語音震顫（觸覺語顫）

檢驗(yàn)語音震顫時(shí)，可采取雙手或單手進(jìn)行。檢驗(yàn)者用手尺側(cè)緣放于胸壁，囑患者發(fā)低音調(diào)“yi”長(zhǎng)音，經(jīng)過單手或雙手進(jìn)行檢驗(yàn)，由上而下，左右對(duì)比。語音震顫減弱常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張等；增強(qiáng)見于大葉性肺炎實(shí)變期、靠近胸膜肺內(nèi)巨大空腔等。

——先上后下，先前后背，左右交替。

體格檢查新版專題知識(shí)第22頁⑴受很多原因影響:

①發(fā)音強(qiáng)弱，音調(diào)高低（低則強(qiáng)）

②胸壁厚薄

③支氣管與胸壁距離

⑵正常人語顫變異：雙側(cè)基礎(chǔ)相等

男女瘦胖成人兒童

前上后下右上左上

體格檢查新版專題知識(shí)第23頁⑶意義：

減弱或消失：

①、肺泡含氣過多-肺氣腫

②、氣道阻塞-肺不張

③、胸腔積液積氣

④、胸膜增厚、粘連

⑤、胸壁水腫或皮下氣腫

增強(qiáng)：

①、肺泡內(nèi)有炎癥性浸潤(rùn)-實(shí)變、梗塞等

②、肺內(nèi)有靠近胸壁大空洞

體格檢查新版專題知識(shí)第24頁3、胸膜摩擦感

檢驗(yàn)胸膜摩擦感時(shí)，檢驗(yàn)者以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間，囑被檢驗(yàn)者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相粗糙摩擦感為陽性，常見于纖維素性胸膜炎。特點(diǎn)：腋下第5～7肋間較易觸及，吸氣末呼氣始易觸到。意義：是干性胸膜炎主要體征之一。

體格檢查新版專題知識(shí)第25頁三、叩診

包含對(duì)比叩診、肺界叩診和肺下界移動(dòng)度等檢驗(yàn)

注意事項(xiàng)：⑴平靜，溫暖，坐位或臥位⑵板指貼于肋間隙與肋平行，叩肩胛間區(qū)時(shí)，與脊柱平行⑶用力均勻，左右、上下對(duì)比。可有差異⑷次序：從上向下，先前胸、側(cè)胸、后背部體格檢查新版專題知識(shí)第26頁正常肺部叩診音(清音)生理差異1.上比下濁2.左側(cè)心緣處較右濁3.右上比左上稍濁4.背部較前部稍濁5.右下近肝處濁6.右腋下部比左腋下部稍濁。體格檢查新版專題知識(shí)第27頁1.對(duì)比叩診：

主要檢驗(yàn)有沒有異常叩診音。從第二肋間開始，左右對(duì)比，上下對(duì)比，自上而下，逐一肋間進(jìn)行叩診。叩診肩胛間區(qū)時(shí)板指與脊柱平行。正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音，胃泡區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時(shí)若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音，則視為異常叩診音。

（1）濁音或?qū)嵰簦悍未竺娣e含氣量降低或不含氣病變，如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實(shí)音）等。

（2）過清音：肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過分（哮喘發(fā)作）。

（3）鼓音：叩診部位下方為氣體所占據(jù)，主要見于氣胸，偶見于靠近胸壁直徑>3～4cm空洞或空腔。體格檢查新版專題知識(shí)第28頁叩診音音響音調(diào)連續(xù)時(shí)間臟器

清音較強(qiáng)較弱較長(zhǎng)

肺過清音介于二者間肺氣腫

鼓音更強(qiáng)更弱更長(zhǎng)胃泡區(qū)

濁音較弱較高較短心肺重合

實(shí)音更弱更高更短心肝叩診音分類體格檢查新版專題知識(shí)第29頁2.肺界叩診

（1）、肺上界（肺尖上界）方法：沿斜方肌前緣叩肺尖清音帶寬度正常范圍：4～6cm，右<左意義： ①變濁或清音縮?。悍谓Y(jié)核、肺纖維化 ②變清或增寬：肺氣腫體格檢查新版專題知識(shí)第30頁（2）肺下界：兩側(cè)大致相同①正常范圍（平靜呼吸）

鎖中線—6肋間隙腋中線—8肋間隙肩胛下線—10肋間隙②體形影響矮胖：高一肋間隙瘦長(zhǎng)：低一肋間隙左鎖骨中線上有心臟影響，不檢驗(yàn)肺下界。③臨床意義：肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。雙側(cè)下移常見于阻塞性肺氣腫。體格檢查新版專題知識(shí)第31頁（３）、肺下界移動(dòng)范圍

①方法：平靜呼吸叩出肺下界，深吸氣后屏氣，叩出下降肺下界，再深呼氣后屏氣，叩出上升肺下界，測(cè)其間距離即是。②正常范圍：6~8cm體格檢查新版專題知識(shí)第32頁③肺下界移動(dòng)度減弱：<4cm肺組織彈性減退：肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張肺組織炎癥、水腫局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部術(shù)后膈肌麻痹大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚，肺下界叩不出體格檢查新版專題知識(shí)第33頁四.聽診概念：

呼吸時(shí)，氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引發(fā)振動(dòng)，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽到聲音為肺部聽診音。聽診注意幾個(gè)問題聽診體位：宜取坐位聽診次序：⑴由肺尖開始，自上而下⑵前胸→側(cè)胸→背部⑶左右對(duì)比，上下對(duì)比體格檢查新版專題知識(shí)第34頁

呼吸運(yùn)動(dòng)：微張口均勻呼吸，必要時(shí)作深呼吸或咳嗽幾聲后再聽聽診環(huán)境：⑴直接將胸端放在皮膚上聽診；⑵皮膚汗液多時(shí)應(yīng)擦凈；⑶室內(nèi)溫暖，平靜。肺部聽診內(nèi)容

正常呼吸音 異常呼吸音 附加音——羅音 聽覺語音 胸膜摩擦音體格檢查新版專題知識(shí)第35頁正常呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音體格檢查新版專題知識(shí)第36頁1、支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)制特點(diǎn)聽診區(qū)聽診音氣流經(jīng)聲門產(chǎn)生渦流，引發(fā)振動(dòng)而產(chǎn)生聲音①似抬高舌后呼氣時(shí)“哈——”；②呼氣時(shí)相長(zhǎng)③呼氣音強(qiáng)、調(diào)高喉部，胸骨上窩，背部Ｃ6、7Ｔ1、2附近體格檢查新版專題知識(shí)第37頁2、肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制特點(diǎn)聽診區(qū)聽診音氣流進(jìn)出肺泡，使肺泡壁振動(dòng)而產(chǎn)生聲音①似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出“夫——”音；②吸氣時(shí)相較呼氣時(shí)相長(zhǎng)③吸氣音比呼氣音強(qiáng)且調(diào)高除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)外大個(gè)別肺野體格檢查新版專題知識(shí)第38頁3、支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制特點(diǎn)

聽診區(qū)聽診音由支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成①吸氣似肺泡呼吸音，呼氣似支氣管呼吸音；②吸氣時(shí)相與呼氣時(shí)相大致相等

胸骨角附近，肩胛間區(qū)3、4胸椎水平體格檢查新版專題知識(shí)第39頁異常（病理性）呼吸音1.異常肺泡呼吸音——性質(zhì)改變⑴肺泡呼吸音減弱或消失： 原因：①進(jìn)入肺泡內(nèi)空氣流量↓和（或）流速↓②呼吸音傳導(dǎo)障礙

體格檢查新版專題知識(shí)第40頁見于：①呼吸道狹窄致使空氣進(jìn)出肺泡困難：如喉頭水腫、痙攣、支氣管炎、支氣管異物、支哮等；②呼吸音傳導(dǎo)障礙：如胸水、氣胸、胸膜肥厚、胸壁水腫、肥胖等體格檢查新版專題知識(shí)第41頁③肺不能充分膨脹，進(jìn)入肺泡內(nèi)空氣↓A.胸廓活動(dòng)受限：胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除等；B.呼吸肌疾患：重癥肌無力、肋間肌炎癥、膈麻痹C.膈上升：大量腹水、妊娠后期、腹腔腫瘤等；D.肺組織彈性↓，如肺氣腫；E.壓迫性肺膨脹不全，如胸水、氣胸等體格檢查新版專題知識(shí)第42頁⑵肺泡呼吸音強(qiáng)

①運(yùn)動(dòng)后 ②發(fā)燒 ③代謝亢進(jìn) ④嚴(yán)重貧血 ⑤酸中毒 ⑥個(gè)別肺疾呼吸運(yùn)動(dòng)↑通氣量↑肺泡彈性↑體格檢查新版專題知識(shí)第43頁⑶呼氣延長(zhǎng)機(jī)理：肺泡彈性降低、小氣道狹窄

意義：肺氣腫、哮喘

⑷斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）

機(jī)理：肺內(nèi)局部炎癥灶或小支氣管狹窄，氣體不能均勻連續(xù)地進(jìn)入肺泡，吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。意義：肺炎、肺尖結(jié)核

體格檢查新版專題知識(shí)第44頁⑸粗糙性呼吸音

機(jī)理：因?yàn)橹夤苷衬ぱ装Y，粘稠分泌物粘附，使支氣管表面粗糙，氣流不暢所致意義：支氣管炎、哮喘并感染、支氣管肺炎、昏迷等2.

異常支氣管呼吸音——正常肺泡呼吸音部位聽到了支氣管呼吸音（管狀呼吸音）支氣管與病變部位相通。體格檢查新版專題知識(shí)第45頁⑴肺組織實(shí)變意義：大葉性肺炎實(shí)變期、肺結(jié)核等⑵肺內(nèi)大空腔意義：肺膿腫，肺結(jié)核空洞等⑶壓迫性肺不張意義：中等量以上胸水、肺腫瘤體格檢查新版專題知識(shí)第46頁3.異常支氣管肺泡呼吸機(jī)理：實(shí)變范圍小與正常組織摻雜，實(shí)變部位深被正常組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎早期、壓迫性肺不張?bào)w格檢查新版專題知識(shí)第47頁

羅音

定義：

啰音是呼吸音以外附加聲音，因?yàn)闅夤苤夤芑蚬芮粋€(gè)別阻塞等病變所致；依聲音性質(zhì)不一樣，可分為干啰音和濕啰音，干啰音普通分為鼾音、哨笛音、哮鳴音；濕啰音聲音有粗、中、細(xì)不一樣，捻發(fā)音和細(xì)濕啰音性質(zhì)很相同有時(shí)較難判別。1.干性羅音

機(jī)理：氣流經(jīng)過狹窄氣管或支氣管腔，氣流沖擊管內(nèi)粘痰振動(dòng)或移動(dòng)

體格檢查新版專題知識(shí)第48頁特點(diǎn)：①是一個(gè)音調(diào)較高、聲音清楚、連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)而連續(xù)聲音②吸氣呼氣均可聽到，但呼氣時(shí)較多而顯著，甚或只在呼氣時(shí)聽到③性質(zhì)、部位易變性大，易受咳嗽、深呼吸影響而改變④幾個(gè)性質(zhì)不一樣羅音可同時(shí)存在分類：鼾音

哨笛音 哮鳴音

體格檢查新版專題知識(shí)第49頁意義：通常提醒氣管或支氣管病變雙側(cè)：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘。局限：支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。2.濕羅音（水泡音）

機(jī)理：是因?yàn)闅夤芑蛑夤軆?nèi)有較稀薄液體，形成水泡破裂而產(chǎn)生音響體格檢查新版專題知識(shí)第50頁特點(diǎn)①一連串多個(gè)斷續(xù)、短暫水泡破裂聲②大小與其所在管腔大小一致；③多出現(xiàn)于吸氣時(shí)，吸氣終末時(shí)更清楚；④易變性小，部位較恒定；⑤中小水泡音或干、濕啰音可同時(shí)存在；⑥咳嗽后可增多、降低或出現(xiàn)或消失體格檢查新版專題知識(shí)第51頁分類①大水泡音：粗濕啰音又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。

②中水泡音：中濕啰音又稱中水泡音，發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)在吸氣中期，見于支氣管炎、支氣管肺炎等。

③小水泡音：細(xì)濕啰音又稱小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)，常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。

④捻發(fā)音：捻發(fā)音是一個(gè)極細(xì)而均勻一致濕啰音。多在吸氣終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出聲音。

體格檢查新版專題知識(shí)第52頁意義局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎雙肺底：肺淤血（心衰），支氣管肺炎體格檢查新版專題知識(shí)第53頁心臟檢驗(yàn)一、視診

心臟視診時(shí)，被檢者普通取仰臥位或坐位，充分暴露胸部，光線最好起源于左側(cè)。視診內(nèi)容包含心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)。檢驗(yàn)者觀察心前區(qū)隆起和心尖搏動(dòng)時(shí)需蹲下，兩眼與被檢者胸廓平齊，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。

體格檢查新版專題知識(shí)第54頁（一）心前區(qū)隆起與凹陷

正常人心前區(qū)與右側(cè)對(duì)應(yīng)部位對(duì)稱，無異常隆起或凹陷。心前區(qū)局部隆起往往提醒：①心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，尤其是兒童時(shí)期心臟顯著增大時(shí)，因?yàn)樾夭抗趋郎性诎l(fā)育中，可因前胸壁受壓而向外隆起；兒童時(shí)期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。②雞胸和漏斗胸畸形伴有心前區(qū)隆起者，常合并先天性心臟病。大量心包積液時(shí)，心前區(qū)外觀顯得飽滿。凹陷胸是指胸骨向后移位，可見于馬方綜合征及個(gè)別二尖瓣脫垂患者。體格檢查新版專題知識(shí)第55頁（二）心尖搏動(dòng)

心臟收縮時(shí)，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使對(duì)應(yīng)部位肋問組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。

1.正常心尖搏動(dòng)：坐位時(shí)，心尖搏動(dòng)普通位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處，距正中線約7.0～9.0cm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm.體胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見。

2.位置改變：一些生理或病理情況下可影響心尖搏動(dòng)位置。除了心臟原因外，一些心外原因也可使心尖搏動(dòng)位置發(fā)生改變。（1）影響心尖搏動(dòng)位置生理原因

1）體型：超力型者心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)可向上外移至第四肋間；無力型者心臟呈垂懸位，心尖搏動(dòng)可向下內(nèi)移至第六肋間。

2）年紀(jì)：嬰兒及兒童心臟呈橫位，心臟體積與胸廓容積之比較成年人大，所以心尖搏動(dòng)位置可在第四肋問左鎖骨中線偏外處。體格檢查新版專題知識(shí)第56頁3）體位：臥位時(shí)膈位置較坐位稍高，心尖搏動(dòng)位置亦可稍高；右側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可向右移1.0～2.5cm；左側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)則左移2一3cm.相反，側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)位置若無變動(dòng)，提醒胸腔內(nèi)可能有病變，如粘連性心包胸膜炎。4）呼吸：深吸氣時(shí)膈下降，心尖搏動(dòng)可下移至第六肋間；深呼氣時(shí)膈上升，心尖搏動(dòng)則上移。5）妊娠：妊娠時(shí)膈升高，心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上移（2）影響心尖搏動(dòng)位置病理原因

1）心臟疾?。孩僮笮氖以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位，甚至可達(dá)腋中線，提醒左心室舒張末容積增加、射血分?jǐn)?shù)降低；②右心室增大時(shí)，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可使心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)充；④先天性右位心者心尖搏動(dòng)位于右側(cè)與正常心尖搏動(dòng)相對(duì)應(yīng)部位。體格檢查新版專題知識(shí)第57頁2）胸部疾?。耗芤l(fā)縱隔及氣管移位胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動(dòng)移位。①一側(cè)胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)亦稍向健側(cè)移位；②一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)則稍向患側(cè)移位；③胸廓或脊柱畸形時(shí)，胸腔內(nèi)臟器位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦對(duì)應(yīng)移位。3）腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等可使腹腔內(nèi)壓增高，膈位置升高，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。3.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍改變（1）生理?xiàng)l件下改變：心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚度相關(guān)。體胖或肋間變窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱，范圍也較?。惑w瘦、兒童或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)較強(qiáng)，范圍也較大。猛烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、興奮時(shí)，心臟活動(dòng)加強(qiáng)，心尖搏動(dòng)亦增強(qiáng)。體格檢查新版專題知識(shí)第58頁（2）病理?xiàng)l件下改變

1）心臟疾?。孩僮笮氖曳蚀髸r(shí)心搏有力，心尖搏動(dòng)顯著增強(qiáng)，可呈抬舉性，心尖搏動(dòng)范圍也較大。②心肌病變（急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病等）可使心肌收縮乏力，心尖搏動(dòng)減弱。③心室腔擴(kuò)充時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，心尖搏動(dòng)范圍顯著增大（搏動(dòng)彌散）。④心包積液時(shí)，心臟與前胸壁距離增加，心尖搏動(dòng)可減弱，甚或消失。⑤心臟收縮時(shí)心尖反向內(nèi)陷，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)。

90％以上縮窄性心包炎患者可見負(fù)性心尖搏動(dòng)。當(dāng)心包與周圍組織有廣泛粘連時(shí)，此現(xiàn)象又稱為Broadbent征。右心室顯著肥大時(shí)，因?yàn)樾呐K順鐘向轉(zhuǎn)位，左心室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。尤其在嚴(yán)重三尖瓣反流患者，因?yàn)閿U(kuò)張右心室占據(jù)了心尖部位，在收縮期將血液反流至位于胸骨附近擴(kuò)張右心房，造成了一個(gè)特征性搏動(dòng)——心尖部在收縮期內(nèi)向運(yùn)動(dòng)而胸骨體下部左右兩側(cè)收縮期出現(xiàn)外向運(yùn)動(dòng)。體格檢查新版專題知識(shí)第59頁

2）肺部或其它疾病：①甲狀腺功效亢進(jìn)癥、發(fā)燒、嚴(yán)重貧血時(shí)，心搏增強(qiáng)且范圍較大。②左側(cè)胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。

（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)

1.胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)見于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，有時(shí)也可見于正常青年人。

2.胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動(dòng)見于升主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈弓瘤。升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功效亢進(jìn)癥時(shí)，該處搏動(dòng)可較顯著。

3.胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)可見于右心室肥大或瘦弱者。

4.劍突下搏動(dòng)可為右心室搏動(dòng)（心臟垂位或右心室肥大），也可為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈瘤）所致。體格檢查新版專題知識(shí)第60頁二、觸診心臟觸診：包含心尖搏動(dòng)、震顫和心包摩擦感等內(nèi)容。方法：檢驗(yàn)者用右手全手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動(dòng)位置和有沒有震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動(dòng)準(zhǔn)確位置、范圍，是否彌散，有沒有抬舉性搏動(dòng)。用手掌在心底部和胸骨左緣第三、四肋間觸診，注意有沒有震顫及心包摩擦感。必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫詳細(xì)位置，判定收縮期還是舒張期。觸診心包摩擦感時(shí)，在患者取坐位前傾呼氣末時(shí)較顯著。注意觸診時(shí)按壓在胸壁上力量不宜過大，因用力按壓可降低手掌觸覺感受器敏感度，以致觸不到震顫或心包摩擦感。應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整按壓力量，以求得到最正確效果。體格檢查新版專題知識(shí)第61頁

1.心尖搏動(dòng)位置同視診，正常范圍2～2.5cm。

（1）心尖搏動(dòng)位置改變：意義同視診。

（2）心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍異常：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于心肌收縮力增強(qiáng)或左心室肥大，如嚴(yán)重貧血、甲亢、高血壓等。抬舉性搏動(dòng)是左室肥大可靠體征。心尖搏動(dòng)減弱且彌散見于心肌炎或擴(kuò)張性心肌病等情況。

2.心前區(qū)震顫

觸診時(shí)手掌感覺細(xì)小振動(dòng)，一旦發(fā)覺說明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，注意震顫部位以及發(fā)生時(shí)相。

震顫時(shí)相能夠經(jīng)過同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)來確定，心尖搏動(dòng)時(shí)沖擊手掌或頸動(dòng)脈搏動(dòng)后出現(xiàn)為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)為舒張期震顫。主要發(fā)生機(jī)制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生湍流，引發(fā)室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，傳導(dǎo)至胸壁。

體格檢查新版專題知識(shí)第62頁（1）收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第3～4肋間：室間隔缺損。（2）舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。（3）連續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3.心包摩擦感觸診

部位在胸骨左緣第4肋間。特征為收縮期和舒張期雙相粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末顯著。見于感染性（結(jié)核性心包炎多見）和非感染性（尿毒癥、梗死后綜合征、SLE等）心包炎。體格檢查新版專題知識(shí)第63頁三、叩診

心臟叩診可確定心界，判定心臟和大血管大小、形狀及其在胸廓內(nèi)位置。叩診心界是指心臟相對(duì)濁音界，反應(yīng)心臟實(shí)際大小。心臟不含氣，不被肺掩蓋個(gè)別叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），其邊界為絕對(duì)濁音界；心臟兩側(cè)被肺臟遮蓋個(gè)別叩診呈濁音（相對(duì)濁音）。體格檢查新版專題知識(shí)第64頁叩診方法

如被檢者取仰臥位，醫(yī)生則立于被檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直（與肋間平行）。被檢者取坐位時(shí)，宜保持上半身直立姿勢(shì)，平穩(wěn)呼吸。醫(yī)生面對(duì)被檢者而坐，左手叩診板指普通與心緣平行（與肋骨垂直），但對(duì)消瘦者也可采取左手叩診板指與心緣垂直手法。心界確實(shí)定宜采取輕（弱）叩診法，以聽到叩診音由清變濁來確定心濁音界。體格檢查新版專題知識(shí)第65頁叩診次序

心臟叩診先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)對(duì)應(yīng)胸壁處用標(biāo)識(shí)筆作一標(biāo)識(shí)。如此自下而上，叩至第二肋間，分別標(biāo)識(shí)。然后叩右界，先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界，于其上一肋間（普通為第四肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，向上移一個(gè)肋間，分別于第三、第二肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并作標(biāo)識(shí)。再標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測(cè)量左鎖骨中線與前正中線間垂直距離，以及左右相對(duì)濁音界各標(biāo)識(shí)點(diǎn)距前正中線垂直距離，并作統(tǒng)計(jì)。心臟叩診時(shí)應(yīng)依據(jù)被檢者胖瘦程度，采取適當(dāng)力度，用力要均勻，過強(qiáng)或過輕叩診均不能叩出心臟正確大小。體格檢查新版專題知識(shí)第66頁正常心濁音界

正常人心臟左界在第二肋間幾乎與胸骨左緣一致，第三肋間以下心界逐步形成一個(gè)向外凸起弧形，在第五肋間處距前正中線最遠(yuǎn)。右界除第四肋間處稍偏離胸骨右緣外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。正常心臟第五肋間相對(duì)濁音界與前正中線距離為7～9cm（左鎖骨中線距前正中線為8～10cm）。體格檢查新版專題知識(shí)第67頁心濁音界各部組成

心臟左界第二肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第三肋間為左心耳，第四、五肋間為左心室。右界第二肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第三肋間以下為右心房。心上界相當(dāng)于第三肋骨前端下緣水平，第二肋間以上又稱心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段。主動(dòng)脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。心濁音界改變及其臨床意義

心界大小、形態(tài)和位置可因心臟本身病變或心外原因影響而發(fā)生改變。

1.心臟病變

（1）左心室增大：心左界向左下擴(kuò)充，心腰加深靠近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴形，或稱"主動(dòng)脈型"。此情況可見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。體格檢查新版專題知識(shí)第68頁（2）右心室增大：輕度增大時(shí)僅心臟絕對(duì)濁音界增大，相對(duì)濁音界增大不顯著。顯著性增大時(shí)，相對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)充，但因?yàn)樾呐K同時(shí)沿長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，所以向左增大較顯著。常見于肺源性心臟病等。（3）左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)充，且左界向左下擴(kuò)充，呈普大型。常見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。（4）左心房增大：左心房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第三肋間心濁音界向外擴(kuò)充，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房及肺動(dòng)脈均擴(kuò)充，心腰部飽滿或膨出，心臟濁音界外形成為梨形，或稱"二尖瓣型"。（5）主動(dòng)脈擴(kuò)張或升主動(dòng)脈瘤：第一、二肋間心濁音區(qū)增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。（6）心包積液：心包積液達(dá)一定量時(shí)，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)充，其相對(duì)濁音區(qū)與絕對(duì)濁音區(qū)幾乎相同，坐位時(shí)呈三角燒瓶形。但患者取仰臥位時(shí)，心底部濁音區(qū)顯著增寬，心尖部濁音區(qū)可變小。這種心臟濁音界隨體位改變而改變特點(diǎn)，是判別心包積液還是全心擴(kuò)充關(guān)鍵點(diǎn)之一。體格檢查新版專題知識(shí)第69頁2.心外原因

（1）胸壁較厚或肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，重度肺氣腫時(shí)可能叩不出心濁音界。（2）心臟鄰近存在可產(chǎn)生濁音病變時(shí)，如胸腔積液、肺浸潤(rùn)或?qū)嵶?、肺部腫塊或縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變濁音區(qū)可重合在一起，使心臟本身濁音區(qū)無法區(qū)分。（3）大量胸腔積液。、積氣：患側(cè)心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移。（4）大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤：可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時(shí)心界向左擴(kuò)充。（5）胃內(nèi)含氣量增多時(shí)，鼓音區(qū)增大，可影響心臟左界下部叩診準(zhǔn)確性。體格檢查新版專題知識(shí)第70頁四、聽診（一）體位：被檢驗(yàn)者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位，以利聽診。比如，左側(cè)臥位聽診心尖部雜音可更清楚，有時(shí)為了使雜音更易聽到，可囑被檢者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（無心臟功效不全者）后進(jìn)行聽診，或囑其深呼氣末屏住呼吸再行聽診體格檢查新版專題知識(shí)第71頁（二）心臟聽診部位（聽診區(qū)）

心臟瓣膜所產(chǎn)生聲音，常沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁一定部位。在聽診時(shí)，聲音最清楚處即為該瓣膜聽診區(qū)。

（1）二尖瓣聽診區(qū)：正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處。心臟增大時(shí)，心尖向左或左下移動(dòng)，這時(shí)可選取心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)作為二尖辨聽診區(qū)。

體格檢查新版專題知識(shí)第72頁（2）主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)：在兩個(gè)聽診區(qū)，分別位于胸骨右緣第二肋間（主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)）。及胸骨左緣第三、四肋間（主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)）。（3）肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第二助間。（4）三尖瓣聽診區(qū)：三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

體格檢查新版專題知識(shí)第73頁（三）心臟聽診次序

從二尖瓣區(qū)開始→肺動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針方向或稱倒8字。（四）聽診內(nèi)容

包含心律、心率、心音、雜音及心包摩擦音。體格檢查新版專題知識(shí)第74頁1、心率：檢驗(yàn)心率時(shí)，普通聽1分鐘內(nèi)心臟搏動(dòng)次數(shù)即可，但在有心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，則應(yīng)聽?。病撤昼妰?nèi)心臟搏動(dòng)次數(shù)，取其每分鐘平均值作為心率。正常成人心率６０—１００次／分。女性心率可稍快。老年人心率偏慢；猛烈活動(dòng)后心率可短時(shí)間內(nèi)加緊可超出１００次／分；久經(jīng)鍛煉運(yùn)動(dòng)員或長(zhǎng)久從事重體力勞動(dòng)壯年人，心率可為4５—５０次／分。2、心律：正常人心律規(guī)則，但在健康兒童、青年人及個(gè)別成年人中，心律可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)周期性改變，吸氣時(shí)心臟搏動(dòng)加緊，呼氣時(shí)變慢