先天性腎積水診治現(xiàn)狀

先天性腎積水診治現(xiàn)狀先天性腎積水診治現(xiàn)狀第1頁

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻性積水(UPJO)是小兒泌尿生殖系中常見畸形，伴隨產(chǎn)前超聲檢驗普及和胎兒外科發(fā)展,多年來其發(fā)病率有顯著上升趨勢，其病因至今仍不十分清楚,但診治水平有顯著提升,療效滿意。先天性腎積水診治現(xiàn)狀第2頁

常見癥狀有腹部包塊、腹痛、血尿、尿路感染。大多為無癥狀腎積水，往往是篩查時發(fā)覺腎積水。大齡兒童輸尿管上段炎性息肉所致腎積水多表現(xiàn)為腰腹部疼痛不適和尿路感染。伴隨產(chǎn)前超聲技術提升與普及，30—50%病例在產(chǎn)前已查出有胎兒腎積水。臨床表現(xiàn)先天性腎積水診治現(xiàn)狀第3頁

對經(jīng)常出現(xiàn)消化道癥狀、不規(guī)則上腹部疼痛且又不能用消化道疾病或急腹癥解釋、重復尿路感染、藥品治療效果不佳時應考慮先天性腎積水可能；腹部可觸及囊性包塊，尤其包塊有張力改變時應是先天性腎積水特有體征，需深入檢驗明確診療。診斷先天性腎積水診治現(xiàn)狀第4頁

B超檢驗

是腎積水首選篩查方法。

1VP

對輕-中度腎積水診療含有價值。

IVU

診斷先天性腎積水診治現(xiàn)狀第5頁

磁共振水成像(MRU)

是一個泌尿系三維成像，無輻射、無創(chuàng)傷、不需注射對比劑。適合用于嬰幼兒、嚴重腎功效不良和碘過敏者。缺點是不能評定腎功效及掃描時間長。

核素腎圖(SPECT)

為MRU檢驗不足補充。利用單位時間到達腎臟標識物來預計腎臟血運情況以及吸收、分泌、排泄功效。診斷先天性腎積水診治現(xiàn)狀第6頁

CTU

是快速容積掃描、靜脈注射對比劑、計算機三維重建三者結合?？扇〉冒I實質整個尿路三維立體圖像。含有分辨力高，圖像清楚、直觀特點。不但能提供尿路形態(tài)學資料,了解梗阻部位,可依據(jù)患腎有沒有強化、強化程度、腎盂內對比劑濃度等判斷腎功效,為治療方案確實定和預后判斷提供可靠依據(jù)。64層螺旋CT出現(xiàn),已成為一個新非侵入性檢驗方法。

診療先天性腎積水診治現(xiàn)狀第7頁

治療標準解除梗阻盡可能保留患腎，行腎盂成形術。

手術時間選擇：

(1)暫觀察、定時復查對沒有癥狀輕度腎積水可暫不手術，嚴密觀察、定時復查。

(2)盡早手術凡是中度以上腎積水或觀察病例經(jīng)定時復查發(fā)覺腎積水加重，并發(fā)感染、結石者均應盡早手術治療。

對學齡兒童如出現(xiàn)重復發(fā)作性腰腹部疼痛伴尿路感染，B超和影像學檢驗提醒為輕度腎積水或有輸尿管上段擴張，往往是輸尿管炎性息肉，應盡快手術。治療先天性腎積水診治現(xiàn)狀第8頁

(3)新生兒腎積水手術時間及必要性仍存在爭論，多年來我科采取方法為：產(chǎn)前診療胎兒腎積水出生后7～10d應做超聲檢驗，出生后仍有顯著積水者，應深入檢驗評價其預后及決定處理辦法。對于腎盂直徑較大、積水程度嚴重(3～4級)、相對腎功效降低或者癥狀十分顯著者則應盡快手術。而對于腎積水程度較輕，普通2～3月復查一次超聲波，在隨訪過程中積水無加重者，則不急于手術干預，應繼續(xù)觀察至積水減輕或消失。治療先天性腎積水診治現(xiàn)狀第9頁

美國小兒泌尿學會確定了一個簡單、標準化分度方法,分為四級：

1級：腎盂輕度分離；

2級：除腎盂擴張外，一個或幾個腎盞擴張；

3級：全部腎盞均擴張；

4級：腎盞擴張伴有腎實質變薄。

新生兒期超聲診療標準治療先天性腎積水診治現(xiàn)狀第10頁

離斷性腎盂成形術是較理想術式,被譽為治療PUJO“金標準”。

開放性手術

腹腔鏡手術

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開放手術方法簡單、直接、吻合準確，療效必定。

切口選擇：傳統(tǒng)腰部斜切口適合用于大齡兒童和肥胖兒；腰腹部橫切口適合用于3歲以下嬰幼兒為宜；腰背部小切口適合用于小齡兒腎外型腎盂者。

手術方法：切除病變后將殘留腎盂低位與輸尿管斜吻合，術中應盡可能切除擴張腎盂，以免影響手術效果。

引流選擇：傳統(tǒng)置腎盂造瘺和支架管，同時放置腎周引流；置雙J管同時置腎周引流；僅放置腎周引流。治療先天性腎積水診治現(xiàn)狀第12頁

腹腔鏡手術:

是治療PUJO微創(chuàng)外科新技術，與開放手術相比,它含有創(chuàng)傷小和術后恢復快等優(yōu)點，但腔鏡手術既要有腹腔鏡設備，要熟練腔鏡技術，技術操作較復雜，尤其是重度腎積水處理較困難(學習曲線)、另外其手術效果需長久隨防觀察，費用較高，當前仍沒有完全普及。治療先天性腎積水診治現(xiàn)狀第13頁

對重度腎積水合并嚴重感染，藥品治療不能控制，可先行穿刺造瘺，待感染控制后再行腎盂成形術。重度腎積水其患腎功效嚴重受損者，是否應切除患腎仍存在爭議,必要時可先行腎造瘺，經(jīng)充分引流后患者腎功效有望個別恢復，日后再據(jù)情況行腎盂成形術。若尿液日引流量小于100毫升時可考慮行腎切除術。治療先天性腎積水診治現(xiàn)狀第14頁

腎切除指征:

巨大單側腎積水患腎功效基礎喪失，腎實質極薄、色澤灰白、厚度在2mm以下；腎實質有多處潰瘍形成或并發(fā)嚴重腎積膿者；

腎發(fā)育不良合并腎積水

(腎實質呈分散片狀,并可見有很多小囊泡)；

積水腎失去正常形態(tài)，為長條形（似結腸狀）；當患腎功效在10%以下；對側腎功效正常；

雙側腎積水分標準上盡可能不做腎切除,可選擇分期手術，病兒情況及技術條件允許也可同期手術。治療先天性腎積水診治現(xiàn)狀第15頁

預后

單側腎積水預后良好，如在嬰兒期手術對側腎還沒有產(chǎn)生代償性肥大前，解除梗阻后只要腎發(fā)育正常，患腎能取得良好功效和形態(tài)恢復，假如手術對側腎已代償性肥大，普通只能保留患腎原有腎功效。孤立腎或雙側腎積水如在2歲前手術，多數(shù)病例腎功效可恢復到正常水平，而雙側重度腎積水大齡兒童在成年后可出現(xiàn)腎功效衰竭。

先天性腎積水診治現(xiàn)狀第16頁療效判斷

腎積水術后經(jīng)定時B超及影像學檢驗顯示腎體積較術前變小、積水量降低，無腰腹部疼痛，無尿路感染等癥狀即到達治療目標。大個別病例術后B超檢驗仍提醒有積水存在，不應視為手術失敗。先天性腎積水診治現(xiàn)狀第17頁

患兒男、11天，雙腎積水術前CT：左腎重度積水術后CT:雙腎積水顯著減輕，右腎輕度積水左腎實質靠近對側先天性腎積水診治現(xiàn)狀第18頁右腎重度、左腎中度積水右腎造瘺術后2月雙腎積水術后二月患兒男、生后13天