現(xiàn)代創(chuàng)傷急救

現(xiàn)代創(chuàng)傷急救現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第1頁(yè)當(dāng)代創(chuàng)傷搶救系統(tǒng)運(yùn)行圖事故現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者初步搶救救護(hù)站救護(hù)車抵達(dá)急診科手術(shù)室專科病房監(jiān)護(hù)室ICU康復(fù)中心院前搶救院內(nèi)搶救康復(fù)治療現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第2頁(yè)伴隨社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通日益當(dāng)代化,各類意外傷害造成創(chuàng)傷日趨增多。地震、火災(zāi)、水災(zāi)、空難等突發(fā)災(zāi)難嚴(yán)重威脅人類生命與健康。創(chuàng)傷已成為當(dāng)代社會(huì)不容忽略多發(fā)病，也是人類五大死因之一現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第3頁(yè)

當(dāng)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是高動(dòng)能傷。致傷因子含有巨大能量，瞬間作用于人體造成組織器官嚴(yán)重?fù)p傷，它現(xiàn)有局部反應(yīng)，又有全身反應(yīng)，形成一個(gè)不停演變和進(jìn)展復(fù)雜臨床表現(xiàn)。高動(dòng)能傷還常以群體傷害出現(xiàn)，救治困難，死亡率甚高，是當(dāng)今災(zāi)害醫(yī)學(xué)主要研究課題之一現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第4頁(yè)常見(jiàn)傷因及特點(diǎn)現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第5頁(yè)一.交通傷發(fā)病居創(chuàng)傷之首。主要為汽車致傷（75.83%)，其次為摩托車（10.83%)“三高”發(fā)病率高(58.54%)休克發(fā)生率高(60%)死亡率高(22.5%)高速行駛汽車常以高動(dòng)能造成多發(fā)傷,多累及骨盆和四肢,且常因合并顱腦、胸、腹及盆腔臟器傷而使病情兇險(xiǎn)而復(fù)雜現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第6頁(yè)二.墜落傷

因高空作業(yè)而致傷者占59.46%。多為著地部位直接摔傷或力傳造成傷半數(shù)傷員有骨盆和下肢傷,最常見(jiàn)合并傷是脊髓損傷,造成29.73%不全癱,18.92%為全癱,大個(gè)別傷員療效不佳而喪失生活能力顱腦傷多為瀕死性,也可造成胸腹聯(lián)合傷及肝脾破裂等,多需就地主動(dòng)搶救搶救中常發(fā)生治療矛盾,如擴(kuò)容抗休克與脫水降顱壓現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第7頁(yè)三.機(jī)械傷

有重物砸傷（51.9%)、機(jī)械絞傷(22.2%)、擠壓傷(11.1%)等好發(fā)于二、三十歲青年人和民工中損傷以頭頸、胸部和上肢開(kāi)放性骨折為主。其中開(kāi)放性手外傷、大面積肢體軟組織脫套傷、肢體離斷傷、周圍神經(jīng)血管損傷等可達(dá)66.67%。因損傷嚴(yán)重,致殘率很高常可造成復(fù)合性損傷。如熱機(jī)件致肢體貫通傷同時(shí)也燙傷組織,常使治療復(fù)雜化,給搶救增添難度現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第8頁(yè)四.意外傷害

有銳器（38.1%)、跌傷(28.57%)、火器傷(9.52%)青少年好發(fā)?？山?jīng)過(guò)加強(qiáng)思想教育和強(qiáng)化治安管理預(yù)防和降低發(fā)生因刀砍、槍擊、爆炸、電擊等原因造成損害均為開(kāi)放傷,傷口出血多、污染重，多有骨折端外露、臟器脫出或主要血管、神經(jīng)損傷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡快急癥手術(shù),以挽救生命、肢體與臟器現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第9頁(yè)創(chuàng)傷主要類型現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第10頁(yè)(一).閉合型損傷體表無(wú)傷口,傷處腫痛、青紫、活動(dòng)受限?？砂橛泄钦奂皟?nèi)臟損傷,甚至休克。見(jiàn)于鈍器傷、跌傷和撞傷現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第11頁(yè)(二).開(kāi)放性損傷體表有傷口,可有骨折、血管、神經(jīng)和臟器損傷,出血多、污染重,常伴有創(chuàng)傷失血性休克,需馬上止血、包扎現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第12頁(yè)(三).復(fù)合傷

二個(gè)或二個(gè)以上致傷原因同時(shí)或相繼造成不一樣性質(zhì)損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等所引發(fā)創(chuàng)傷。又如車禍致傷同時(shí)又被汽車水箱熱水燙傷。其處理標(biāo)準(zhǔn)類似多發(fā)傷現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第13頁(yè)（四).多發(fā)傷現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第14頁(yè)多發(fā)傷臨床特點(diǎn)損傷臟器多,休克發(fā)生率高,普通約50~80%，我院為60%應(yīng)激反應(yīng)重,傷情改變快,各種損傷相互影響,易造成多臟衰嚴(yán)重低氧血癥,高達(dá)90%，分有呼吸困難型和隱蔽型輕易漏診或誤診治療處理常出現(xiàn)矛盾傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第15頁(yè)多發(fā)傷漏診或誤診

有文章報(bào)道387例多發(fā)傷,漏診誤診率達(dá)12%,多發(fā)生在骨關(guān)節(jié)、胸腹及腹膜后等部位損傷其主要原因?yàn)殚_(kāi)放傷與閉合傷,顯著傷與隱蔽傷并存多數(shù)傷員不能訴說(shuō)傷情搶救者缺乏認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)未按常規(guī)逐一檢驗(yàn)各部位影像技術(shù)使用不妥一些內(nèi)臟或閉合損傷在早期無(wú)顯著癥狀體征現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第16頁(yè)創(chuàng)傷檢驗(yàn)次序查意識(shí)、呼吸、循環(huán)體征查傷口：注意部位、大小、出血等查頭部：注意骨折、耳、鼻出血等查脊柱：注意壓痛部位及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)異常等查胸部：注意胸廓情況、呼吸運(yùn)動(dòng)、擠壓疼痛等查腹部：注意傷口、內(nèi)臟脫出及壓痛部位等查骨盆：注意擠壓痛等查四肢：注意壓痛、腫脹、畸形及異常活動(dòng)等現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第17頁(yè)緊急情況下查體注意事項(xiàng)現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第18頁(yè)創(chuàng)傷搶救目標(biāo)當(dāng)代創(chuàng)傷以多發(fā)傷伴心腦肺脊髓損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷及同時(shí)多人受傷群體傷為特點(diǎn)。須快速準(zhǔn)確有效搶救。當(dāng)代創(chuàng)傷搶救技術(shù)包含傳統(tǒng)四項(xiàng)技術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第19頁(yè)創(chuàng)傷搶救目標(biāo)延長(zhǎng)病人生命，降低傷殘降低出血，預(yù)防休克保護(hù)傷口固定骨折預(yù)防并發(fā)癥快速安全轉(zhuǎn)移現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第20頁(yè)創(chuàng)傷搶救標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)傷是一個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷,須在救命同時(shí),快速、全方面檢驗(yàn)病人,不遺漏隱蔽致命傷重點(diǎn)判斷有沒(méi)有威脅生命征像(意識(shí)、面色、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔和出血情況)如發(fā)覺(jué)呼吸道梗阻、休克、大出血等緊急情況,需馬上通暢呼吸道、抗休克、緊急有效止血心跳呼吸驟停者，馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇先包扎頭、胸、腹部傷口,以保護(hù)內(nèi)臟,然后包扎四肢傷口先固定頸部，然后固定四肢現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第21頁(yè)創(chuàng)傷止血技術(shù)

凡傷口出血者均應(yīng)止血，止血是創(chuàng)傷搶救基礎(chǔ)任務(wù)止血目標(biāo)控制出血，保留有效血容量，預(yù)防休克，挽救生命出血類型依據(jù)出血部位分為:皮下出血、內(nèi)出血、外出血依據(jù)損傷血管種類分為:動(dòng)脈出血、靜脈出血、毛細(xì)血管出血依據(jù)血管損傷程度分為:小血管出血、中等血管出血、大血管斷裂出血現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第22頁(yè)止血方法包扎止血加壓包扎止血指壓止血加墊屈肢止血填塞止血止血帶止血現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第23頁(yè)圖四包扎止血：用于小血管或毛細(xì)血管受損淺表傷口，用敷料、紗布或就地取材加壓包扎止血：用于全身各部位小動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管出血，用敷料或其它潔凈代用具現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第24頁(yè)指壓止血法

用手指壓迫傷口近心端動(dòng)脈,阻斷動(dòng)脈血運(yùn)而止血準(zhǔn)確掌握動(dòng)脈壓迫點(diǎn)壓迫力度以傷口不再出血為準(zhǔn)壓迫10~15分鐘,供短時(shí)搶救用保持傷肢抬高位圖五現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第25頁(yè)圖六加壓屈肢止血用于外傷出血量較大而肢體無(wú)骨折損傷者注意肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán),每隔50分鐘遲緩松開(kāi)3~5分鐘,預(yù)防肢體壞死現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第26頁(yè)圖七填塞止血用于傷口較深較大、出血多、組織損傷嚴(yán)重應(yīng)急處理。用紗布、敷料或潔凈布料填塞傷口內(nèi)，再用加壓包扎現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第27頁(yè)止血帶止血

用于四肢大血管損傷，或傷口大、出血多,采取上述止血法無(wú)效者在上臂上1/3段或大腿上段墊好襯墊壓力:上肢300mmHg；下肢600mmHg紀(jì)錄時(shí)間,標(biāo)準(zhǔn)上限1小時(shí)緊急情況下可用布帶、繃帶等,禁用鋼絲、繩索、電線等代替止血帶現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第28頁(yè)圖九現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第29頁(yè)創(chuàng)傷包扎技術(shù)包扎是創(chuàng)傷救護(hù)主要步驟其目標(biāo)是：保護(hù)傷口、預(yù)防深入污染，降低感染機(jī)會(huì)；止血、止痛、預(yù)防休克；保護(hù)內(nèi)臟、血管、神經(jīng)等主要組織器官處理時(shí)要仔細(xì)檢驗(yàn)傷口位置、大小、深淺、污染程度及異物特點(diǎn)包扎材料常見(jiàn)創(chuàng)可貼、三角巾、胸帶、腹帶等，或就地取材：潔凈衣物、毛巾、床單等現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第30頁(yè)特殊開(kāi)放傷搶救處理外傷在體表形成傷口者叫開(kāi)放傷，常伴有骨折、血管、神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者甚至合并顱腦、心肺、腹腔臟器損傷。為了降低出血和污染，預(yù)防休克，需要給予緊急處理現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第31頁(yè)腹部?jī)?nèi)臟脫出不要將脫出物送回腹腔，用清潔敷料覆蓋，蓋上容器加以保護(hù)現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第32頁(yè)腹腔內(nèi)臟器脫出搶救一例現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第33頁(yè)開(kāi)放性氣胸

嚴(yán)重創(chuàng)傷或刀扎傷后可造成胸部開(kāi)放傷，傷口與胸膜腔相通，病人呼吸困難馬上用紗布或清潔敷料封閉傷口用膠布密封固定傷側(cè)手臂抬高，取半臥位用三角巾或?qū)挷紟ОF(xiàn)代創(chuàng)傷急救第34頁(yè)傷口異物搶救一例現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第35頁(yè)開(kāi)放性腦外傷

為頭皮、顱骨、硬腦膜三層均破損，頭皮血運(yùn)豐富，出血較多，常伴有顱腦損傷要盡快用敷料或清潔布料壓迫止血、包扎如有耳、鼻漏液說(shuō)明有顱底骨折，禁忌堵塞耳道和鼻孔。須先用無(wú)菌敷料擦凈耳、鼻周圍血跡及污染物，用酒精消毒。如無(wú)上述物品，可用清潔毛巾紙巾代替現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第36頁(yè)手臂或肢體離斷傷約占我院創(chuàng)傷急診20.1%可用掐指根或止血帶止血,殘端用回反式繃帶包扎斷指(肢)用潔凈布料包好,外套塑料袋,放在另一裝滿冰塊塑料袋中保留,如有大骨快脫出,應(yīng)同時(shí)包好,一同送醫(yī)院現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第37頁(yè)創(chuàng)傷骨折固定技術(shù)骨折固定是創(chuàng)傷搶救一項(xiàng)基礎(chǔ)技術(shù),其目標(biāo)是:降低疼痛和出血，預(yù)防損傷周圍組織、血管、神經(jīng)或刺破皮膚成為開(kāi)放性骨折,為搬運(yùn)病人打下基礎(chǔ)固定器材:頸托、脊柱板、各種夾板，緊急情況下可用報(bào)紙、雜志、硬紙板、木板、樹(shù)枝、棍棒等,也可采取自體固定,即將受傷上肢縛在胸廓上,將受傷下肢固定在健肢上現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第38頁(yè)骨折固定標(biāo)準(zhǔn)固定長(zhǎng)度須超出骨折鄰近兩個(gè)關(guān)節(jié)暴露指（趾）端方便觀察血運(yùn)開(kāi)放性骨折斷端不得強(qiáng)行還納固定前在關(guān)節(jié)骨突部位加襯墊先固定骨折上端，再固定下端，繃帶不要系在骨折處固定后，上肢屈肘位，三角巾懸吊；下肢伸直位，抬高患肢現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第39頁(yè)頸胸腰椎骨折固定上頸托或自制頸套固定平臥于脊柱固定板或木板上雙肩、骨盆、雙下肢及足部寬帶固定骨盆骨折固定仰臥位，膝部屈曲，膝下放軟墊寬布帶從臀后向前繞骨盆，捆扎緊兩膝、兩踝間加襯墊，繃帶捆扎固定現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第40頁(yè)創(chuàng)傷搬運(yùn)技術(shù)目標(biāo)使傷員脫離危險(xiǎn)區(qū)，盡快取得?？凭戎危活A(yù)防損傷加重；挽救生命，降低傷殘器材擔(dān)架是最常見(jiàn)工具。其種類很多，如折疊鏟式、帆布擔(dān)架、真空固定墊、脊柱固定板等。緊急需要時(shí)可用木板、毛毯、繩索、衣物等自制擔(dān)架現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第41頁(yè)搬運(yùn)護(hù)送標(biāo)準(zhǔn)快速觀察受傷現(xiàn)場(chǎng)，判斷傷情先救命后治傷，先止血、包扎、固定后再搬運(yùn)病人取適宜體位。昏迷者取平臥位，頭偏一側(cè)；有腦脊液漏者頭抬高30度，預(yù)防腦脊液逆流和窒息疑有脊柱、骨盆、雙下肢骨折、內(nèi)臟損傷者不能試行站立，而應(yīng)平臥擔(dān)架搬運(yùn)；疑有肋骨骨折者不能背運(yùn)用擔(dān)架搬運(yùn)時(shí)，病人頭向后、足向前；向高處抬時(shí)，前面人放低，后面人抬高動(dòng)作要輕巧、快速，防止無(wú)須要振動(dòng)和隨便移動(dòng)現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第42頁(yè)脊柱骨折搬運(yùn)一人固頭牽頸另三人在病人同側(cè)分別托起肩背部、腰臀部、膝踝部四人同時(shí)用力,保持脊柱為一軸線,放于脊柱板上上頸托,頸部?jī)蓚?cè)用物固定用6~8條固定帶固定好病人現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第43頁(yè)骨盆骨折搬運(yùn)—三人搬運(yùn)法病人骨盆固定三人位于病人同側(cè)分別托肩背部、骨盆、腿部同時(shí)用力，抬起病人放于硬板擔(dān)架上骨盆兩側(cè)用物固定頭、雙肩、骨盆、膝部用寬布帶固定于擔(dān)架上現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第44頁(yè)錯(cuò)誤搬運(yùn)一例現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第45頁(yè)抓緊黃金時(shí)間救治圖二十提升黃金時(shí)間內(nèi)搶救效應(yīng)，采取緊急辦法，爭(zhēng)分奪秒開(kāi)始早期處理。如主動(dòng)開(kāi)放氣道、快速輸液、輸血擴(kuò)容，尋找出血部位、有效止血、人工心肺復(fù)蘇等現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第46頁(yè)創(chuàng)傷三個(gè)死亡高峰期第一峰值

傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)（即刻死亡），約占創(chuàng)傷總病死率50％。死因多為嚴(yán)重顱腦傷、高位脊髓傷、心臟或大血管破裂、呼吸道阻塞等。多死于事故現(xiàn)場(chǎng)第二峰值傷后2－3小時(shí)內(nèi)（早期死亡），約占30％，多死于顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨折大出血等。為急診搶救重點(diǎn)第三峰值傷后數(shù)周之內(nèi)（后期死亡），約占20％，多死于嚴(yán)重感染和多臟器功效衰竭現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第47頁(yè)創(chuàng)傷失血性休克早期液體復(fù)蘇因?yàn)橛行аh(huán)血量銳減，個(gè)別微循環(huán)淤滯和組織乏氧代謝，需即刻建立靜脈通路，盡快恢復(fù)有效循環(huán)?，F(xiàn)舉兩例現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第48頁(yè)依據(jù)臨床表現(xiàn)預(yù)計(jì)失血量Ⅰ級(jí)出血占總血容量15％(﹤750ml),僅脈快,血壓、呼吸、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常Ⅱ級(jí)出血占15~30％(750~1500ml),焦慮不安、脈快達(dá)120次/分、呼吸快、收縮壓下降、脈壓變小、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)Ⅲ級(jí)出血占30~40%(1500~ml),極度煩躁、精神錯(cuò)亂、尿量降低、心臟血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)比Ⅱ級(jí)重Ⅳ級(jí)出血占40%以上(2500ml),煩躁至昏迷、血壓降低以至測(cè)不出、無(wú)尿現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第49頁(yè)休克指數(shù)應(yīng)用

在急診搶救中常見(jiàn)來(lái)判定血容量丟失情況

休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常值為0.5＞0.75為早期休克=1.0表示有20~30%血容量丟失＞1.2~1.5表示有30~50%血容量丟失現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第50頁(yè)液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)早期、足量、快速擴(kuò)容快速恢復(fù)組織器官血液灌流輸液種類及次序:先晶后膠再輸血晶:膠=2:1或1.5:1(大出血可1:1）血源困難時(shí)可4:1,但血紅蛋白應(yīng)維持在50~60g/L,紅細(xì)胞比積保持在0.20~0.25現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第51頁(yè)我院急診搶救各類創(chuàng)傷

擴(kuò)容治療量現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第52頁(yè)臨床血容量判斷現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第53頁(yè)大量快速輸液擴(kuò)容

危害及防治1.缺血再灌注損傷休克時(shí)可產(chǎn)生大量氧自由基，可使細(xì)胞膜不飽和脂肪酸被氧化，經(jīng)過(guò)花生四烯酸路徑代謝產(chǎn)生較多脂類物質(zhì)，造成細(xì)胞溶酶體及線粒體膜損害，細(xì)胞裂解；還可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性增加影響原因有：缺血時(shí)間、再灌注情況和血管活性藥品（縮血管藥加重）現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第54頁(yè)預(yù)防辦法氧自由基去除劑：如超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶、VitC、VitE、甘露醇、丹參注射液、人參皂甙等山莨菪堿:除去除自由基外,還能改進(jìn)微循環(huán),增強(qiáng)細(xì)胞代謝,降低血清自由鐵,與鈣有拮抗作用鈣通道阻滯劑:可阻止鈣離子向細(xì)胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)移，對(duì)線粒體有保護(hù)作用,維持ATP合成現(xiàn)代創(chuàng)傷急救第55頁(yè)2.創(chuàng)傷急性呼吸窘迫綜合征

休克時(shí)低灌流使氧和二氧化碳彌散發(fā)生障礙,肺表面活性物質(zhì)降低或失活