如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患

如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第1頁主要內(nèi)容冠心病合并心理疾患流行病學(xué)2冠心病合并心理疾患怎樣識(shí)別4冠心病合并心理疾患原因33冠心病定義3135冠心病合并心理疾患怎樣處理如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第2頁一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（冠心病）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈功效性改變

血管腔狹窄或阻塞痙攣心肌缺血缺氧或壞死

冠心病如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第3頁

新近冠心病分型冠心?。–HD)急性冠脈綜合征(ACS)慢性冠脈病(CAD)不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)穩(wěn)定型心絞痛(SA)冠脈正常心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病冠心病猝死如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第4頁二、冠心病合并心理疾患流行病學(xué)冠心病是一個(gè)心身疾病，其發(fā)生發(fā)展與焦慮及抑郁有親密關(guān)系。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)了在冠心病各種類型合并焦慮、抑郁確實(shí)是其預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因子。普通流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在以冠心病為診療住院患者中，抑郁患病率在１６％-１８％；在急性心肌梗死患者中，重度抑郁發(fā)生率在１５％-２０％。Ｗａｎｇ等在中國(guó)大陸７市１１中心現(xiàn)況調(diào)查中發(fā)覺：冠心病住院患者中，抑郁癥狀合并率達(dá)４６.６％，焦慮癥狀合并率達(dá)５４％，共病合并率達(dá)３８％。如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第5頁

三、冠心病合并心理疾患原因負(fù)性情緒

對(duì)冠心病了解甚少，醫(yī)患溝通不夠?qū)膊】謶忠蛑委熕鶐斫?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)長(zhǎng)久患病喪失勞動(dòng)能力冠心病可引發(fā)嚴(yán)重心絞痛、AMI、心臟猝死對(duì)患者造成嚴(yán)重心理沖擊

擔(dān)心失去家庭社會(huì)支持如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第6頁

體內(nèi)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)促發(fā)或加重病情負(fù)性情緒

如擔(dān)心、恐懼、悲傷、痛苦等兒茶酚胺過量分泌、脂質(zhì)代謝紊亂、各種促凝物質(zhì)和強(qiáng)烈血管收縮作用TXA2釋放、心率加緊、血壓上升等

上述心理生理改變?cè)斐尚募」┭┭踅档?，心肌耗氧增多，從而促發(fā)或者加重心絞痛、心律失常、心肌梗死及心衰如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第7頁

患有冠心病，尤其是ＰＣＩ術(shù)后病人較正常人

更易出現(xiàn)心理疾患對(duì)手術(shù)缺乏了解，擔(dān)心支架再次狹窄或者脫落高昂醫(yī)療費(fèi)用給患者及家眷帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)原因術(shù)后因病情重復(fù)發(fā)作、藥品療效差，對(duì)疾病恢復(fù)失去信心等如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第8頁四、冠心病合并心理疾患怎樣識(shí)別在臨床診療治療中，據(jù)統(tǒng)計(jì)90%以上冠心病合并心理障礙患者其心理障礙被漏診，這么不但輕易造成過分檢驗(yàn)和過分治療，而且會(huì)嚴(yán)重影響冠心病患者生活質(zhì)量和預(yù)后。冠心病患者經(jīng)過心血管內(nèi)科專科治療效果不佳者，如存在下述情況應(yīng)考慮合并心理障礙：如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第9頁

睡眠障礙較突出，包含失眠、早睡，多夢(mèng)；精力減退，無顯著原因疲乏；易受驚嚇、怕喧華、對(duì)聲音敏感；嚴(yán)重者對(duì)人對(duì)事缺乏興趣，想哭或易哭泣

易擔(dān)心害怕、擔(dān)心焦慮、煩躁激動(dòng)；或情緒低落抑郁、嚴(yán)重者可有沒有用感無望感，自我評(píng)價(jià)過低等思維遲鈍，記憶力減退；注意力不集中、敘述表示不清楚1.心血管系統(tǒng)2.植物神經(jīng)肌肉感覺系統(tǒng)3.泌尿生殖系統(tǒng)4.呼吸系統(tǒng)5.消化系統(tǒng)易敏感多疑、多思多慮；或做事追求完美，遇事常拿得起但放不下人格基礎(chǔ)心理情感方面行為方面智力方面軀體癥狀如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第10頁軀體癥狀：首先是心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：胸悶不適、非心臟性胸痛、咽部梗阻感、陣發(fā)性心悸、心跳加緊，血壓不穩(wěn)定，易上下波動(dòng)等。其次可伴有其它多系統(tǒng)癥狀：植物神經(jīng)肌肉感覺系統(tǒng)：頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛、四肢發(fā)麻、雙手顫動(dòng)、易出汗、視物含糊。泌尿生殖系統(tǒng)：尿意頻數(shù)、性欲下降。呼吸系統(tǒng)：窒息感、喜歡大嘆氣。消化系統(tǒng)：食欲減退、無饑餓感、口干、便秘、易腹脹消化不良，可有體重減輕。對(duì)應(yīng)臨床檢驗(yàn)其病變程度不能完全解釋引發(fā)臨床癥狀。如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第11頁

對(duì)于軀體疾病伴發(fā)情感障礙患者，我我國(guó)科醫(yī)師對(duì)心理障礙識(shí)別率為21%，國(guó)外識(shí)別率相對(duì)較高，但最多也只能到達(dá)40%-50%。怎樣盡早發(fā)覺發(fā)覺冠心病合并心理障礙？

如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第12頁怎樣盡早發(fā)覺冠心病合并心理障礙首先要求每個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生要掌握基礎(chǔ)、必要雙心醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)冠心病患者出現(xiàn)心理障礙癥狀和體征能盡早識(shí)別和解釋；其次，一旦發(fā)覺有心理障礙可疑癥狀，及時(shí)采專心理量表測(cè)定。心理量表是檢測(cè)心理障礙患者非常有效而主要伎倆，是識(shí)別心理障礙“化驗(yàn)單”。當(dāng)前我國(guó)最常見是漢密爾頓焦慮抑郁他評(píng)量表、SCL-90癥狀自評(píng)量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁篩查量表HAD以及Zung焦慮抑郁自評(píng)量表。如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第13頁當(dāng)前，澳大利亞制訂《冠心病診療指南》要求，對(duì)全部冠心病患者均應(yīng)進(jìn)行心理障礙篩查，但我國(guó)尚無這么要求，在臨床工作中需推廣心理量表應(yīng)用。最終，對(duì)心理量表無法確定冠心病合并心理障礙患者，請(qǐng)心理?？漆t(yī)生會(huì)診。當(dāng)前有些醫(yī)院已建立雙心門診、雙心查房制度，有利于早期識(shí)別冠心病患者是否合并心理障礙疾病。如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第14頁焦慮自評(píng)量表（SAS）1我以為比平時(shí)輕易擔(dān)心或著急2我無緣無故感到害怕3我輕易心煩或以為驚慌4我以為自己可能要發(fā)瘋了5我以為一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸6我手腳發(fā)抖、打顫7我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱8我感覺輕易衰弱和疲乏9我以為心平氣和，輕易平靜地坐著10我以為心跳很快11我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱12我有暈倒發(fā)作或感覺要暈倒似13我呼氣、吸氣都感到困難14我手腳麻木和刺痛15我因?yàn)槲柑酆拖涣级鄲?6我經(jīng)常要小便17我手經(jīng)常是干燥溫暖18我臉紅發(fā)燒19我輕易入睡且一夜睡很好20我做噩夢(mèng)

ABCDA:沒有或極少時(shí)間有B：少個(gè)別時(shí)間有C：相當(dāng)多時(shí)間有D：絕大個(gè)別或全部時(shí)間都有如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第15頁計(jì)分：正向計(jì)分題A、B、C、D按1、2、3、4分計(jì)；反向計(jì)分題按4、3、2、1計(jì)分。反向計(jì)分題號(hào)：5、9、13、17、19。評(píng)定采取1-4制記分，評(píng)定時(shí)間為過去一周內(nèi)。統(tǒng)計(jì)方法：把各題得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。結(jié)果解釋：

按照中國(guó)常摸結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分，其中50—59分為輕度焦慮，60—69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第16頁抑郁自評(píng)量表（SDS）1我感到情緒沮喪、郁悶2我感到早晨心情最好3我要哭或想哭4我夜間睡眠不好5我吃飯像平時(shí)一樣多6我性功效正常7我感到體重減輕8我為便秘?zé)?我心跳比平時(shí)快10我無原因感到疲勞11我頭腦像往常一樣清楚12我做事情像平時(shí)一樣不感到困難13我坐立不安，難以保持平靜14我對(duì)未來感到希望15我比平時(shí)更輕易激怒16我以為決定什么事很輕易17我感到自己是有用、不可缺乏人18我生活很有意義19假若我死了，他人會(huì)過得更加好20我依舊喜愛自己平時(shí)喜愛東西

ABCDA:無或偶然B：有時(shí)C：經(jīng)常D：連續(xù)如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第17頁記分：

正向計(jì)分題A、B、C、D按1、2、3、4分計(jì)；反向計(jì)分題按4、3、2、1計(jì)分。反向計(jì)分題號(hào)：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20。結(jié)果分析：

將20個(gè)項(xiàng)目標(biāo)各個(gè)得分相加，即得總粗分?？偞址终Ｉ舷迏⒖贾禐?1分，標(biāo)準(zhǔn)分等于總粗分乘以1.25后整數(shù)個(gè)別。分值越小越好。標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為53分。標(biāo)準(zhǔn)總分53-62為輕度抑郁，63-72為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第18頁

心理治療心臟綜合康復(fù)計(jì)劃（CRP）治療抗抑郁焦慮藥品治療五、冠心病合并心理疾患怎樣處理

132如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第19頁

1.心理治療：

這有利于提升緩解率，鞏固治療效果,降低復(fù)發(fā)。

心理治療從心理上幫助患者重新認(rèn)識(shí)冠心病

合了解釋患者冠心病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

糾正患者不合理負(fù)性認(rèn)知，恢復(fù)患者自信心

如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第20頁2.抗抑郁焦慮藥品治療

研究顯示，對(duì)冠心病合并心理障礙伴有顯著胸痛患者，在充分治療冠心病基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗焦慮抑郁藥品治療可顯著緩解患者心理障礙，消除患者胸痛等心血管癥狀。如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第21頁有效消除焦慮或（和）抑郁，不引發(fā)鎮(zhèn)靜作用不影響認(rèn)知和記憶功效產(chǎn)生松弛作用，但不引發(fā)共濟(jì)失調(diào)耐受性好，不影響心、肝、腎功效，適宜長(zhǎng)久使用，不成癮價(jià)格相對(duì)廉價(jià)理想藥品抗抑郁焦慮藥品治療如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第22頁臨床上常見藥品包含：地西泮（安定）勞拉西泮（羅拉）

艾司唑侖（舒樂安定）苯二氮卓類藥品

優(yōu)點(diǎn)：

1抗焦慮作用快速可靠；2產(chǎn)生松弛作用；3價(jià)格相對(duì)廉價(jià)。缺點(diǎn)：

1有成癮性；2無抗抑郁作用。提示射血指數(shù)>40%，無嚴(yán)重心肌缺血心血管疾病患者和輕中度高血壓患者能夠安全使用。如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第23頁三環(huán)類藥品：阿米替林

多賽平（多慮平）

氯米帕明（氯丙咪嗪）馬普替林

優(yōu)點(diǎn)：

1抗抑郁和抗焦慮都有效；2不影響認(rèn)知和記憶功效；3耐受性很好，不成癮；4價(jià)格相對(duì)廉價(jià)

缺點(diǎn)：

可抑制肝臟細(xì)胞色素Cyp同工酶

在三環(huán)類藥品說明書中都有心血管疾病患者慎用說法

提示如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第24頁選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs)氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭優(yōu)點(diǎn)：1.對(duì)肝細(xì)胞色素Cyp同工酶抑制不顯著；

2.抗抑郁和抗焦慮都有確實(shí)療效，包含重度抑郁和焦慮患者；3.耐受性好，不影響肝腎功效，不成癮。缺點(diǎn)：1.起效慢，普通2周開始有效；

2.個(gè)別病人感到服后乏力、惡心、頭暈而放棄；

3.價(jià)格偏高如何發(fā)現(xiàn)和處理冠心病合并的心理疾患第25頁3.體力運(yùn)動(dòng)為主心臟綜合康復(fù)計(jì)劃

（CRP）治療

重視心梗后或急性冠脈綜合征患者胸痛癥狀控制以及心臟功效改進(jìn)，提倡早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，這些辦法對(duì)冠心病合并抑郁/焦慮預(yù)防和治療是極端主要。以運(yùn)動(dòng)為主綜合心臟康復(fù)計(jì)劃是集運(yùn)動(dòng)物理治療、心理輔導(dǎo)與治療、職業(yè)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)療健康教育等為一體綜合臨床康復(fù)項(xiàng)目，因?yàn)樗苡行Ц倪M(jìn)冠心病，心衰、介入手術(shù)及外科手術(shù)康復(fù)期患者預(yù)后，提升生