呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第1頁引言1.常見，老人，嬰幼兒主要死因之一。2.呼吸系統(tǒng)主要由氣道(上呼吸道---鼻、咽喉；下呼吸道---氣管、支氣管樹)和肺泡組織二大個別組成，與外界相通，易受損傷而患病。氣道粘膜纖毛---粘液（腺）系統(tǒng)和肺泡巨噬細胞系統(tǒng)是生理條件下防病屏障結(jié)構(gòu)（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第2頁3.疾病譜雖有改變，但仍以感染性疾病為多，如支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核病等，（正?？共⌒詧D）尤以醫(yī)院內(nèi)感染和免疫功效低下患者肺感染更受到廣泛關(guān)注，嚴重、病死率高。4.相當一個別疾病展現(xiàn)慢性和進行性器質(zhì)性損害為特點，以及肺癌等呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，成了當前醫(yī)學防治研究熱點領(lǐng)域。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第3頁5.呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功效親密關(guān)聯(lián)，疾病彼此影響。6.肺循環(huán)特點為低血壓、高回流，雙重血供（肺動脈與支氣管動脈），組織疏松，富淋巴管，間質(zhì)液體少而易回流，從而確保生理條件下，肺泡腔內(nèi)一直處于干燥、充氣狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第4頁慢性阻塞肺疾?。–OPD)

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstrnctivepulmonarydiseases,COPD)是一組由肺內(nèi)小氣道(指管徑在2mm以下肌性,小、細支氣管)病變引發(fā)，以慢性不可逆性氣道阻塞、呼氣性呼吸困難和肺功效不全為共同特征肺疾病統(tǒng)稱，主要包含：呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第5頁◆慢性支氣管炎、肺氣腫

支氣管哮喘和支氣管擴張癥等。臨床常見，主要，老年多發(fā)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第6頁一、慢性支氣管炎chronicbronchitis

慢性支氣管炎系指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織慢性炎癥，嚴寒季節(jié)或氣溫驟變時多發(fā)，臨床癥狀以重復發(fā)作咳嗽、咳痰和喘息等表現(xiàn)為特征。診療標準：發(fā)作癥狀連續(xù)3個月，并連續(xù)發(fā)病兩年以上，即可診療。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第7頁1.病因與發(fā)病機制

急性轉(zhuǎn)來或慢性起病

理化、感染及過敏等各種原因長久綜合作用損害支氣管粘膜結(jié)果，其中吸煙與感染原因（細菌或病毒）關(guān)系尤為親密。2.病理改變

支氣管管壁慢性炎癥＋粘液腺增生、肥大(混合腺粘液化生)、Read指數(shù)(腺體厚度與管壁厚度比值)增大--0.5↑（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第8頁①粘膜上皮纖毛粘連，倒狀或脫落，上皮細胞水樣變性、壞死，杯狀細胞增生。長久者較大支氣管（管徑2mm以上含軟骨片支氣管--葉段）上皮可出現(xiàn)鱗化(適應(yīng)性病變)。②粘膜腺增生、肥大，粘液細胞數(shù)量顯著超出漿液細胞。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第9頁③粘膜及粘膜下充血、水腫(輕微)，有淋巴細胞、漿細胞浸潤。若炎癥改變涉及管周組織，則伴發(fā)支氣管周圍炎。④嚴重者，可見管壁平滑肌增生、肥大或斷裂、萎縮，軟骨結(jié)構(gòu)不良或萎縮、纖維化、鈣化或骨化。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第10頁3.臨床病理聯(lián)絡(luò)●慢性咳嗽---慢性炎癥刺激?！翊罅堪咨程?--粘液腺增生、肥大，功效亢進?！裣瓨影l(fā)作---細、小支氣管平滑肌炎性痙攣和管腔粘液栓形成致管腔狹窄或阻塞所致。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第11頁●病變先始于較大支氣管，病人早期可僅表現(xiàn)咳、痰癥狀(單純型)，后炎癥向深部蔓延，逐步累及較小支氣管，直至管徑2mm以下細支氣管，氣道外周阻力增大，管壁增厚，管腔狹窄，病人出現(xiàn)喘癥狀和呼氣性呼吸困難(阻塞型)，甚至炎癥還可深入涉及細支氣管周圍組織和肺泡。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第12頁4.結(jié)局及并發(fā)癥

●痊愈(止咳、化痰、消炎)●急性發(fā)作(伴發(fā)急性化膿性支氣管炎---

膿痰、發(fā)燒)●繼發(fā)肺氣腫及肺源性心臟病●并發(fā)支氣管擴張癥呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第13頁<附>支氣管擴張癥branchiectasis是指支氣管、細支氣管壁因器質(zhì)性破壞而造成節(jié)段性或廣泛性永久性擴張。多數(shù)繼發(fā)于各種原因引發(fā)下呼吸道感染和支氣管阻塞，其中以慢性支氣管炎重復膿性感染破壞最為多見，少數(shù)也可伴發(fā)于先天性疾病或發(fā)育缺點。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第14頁病理改變

部位：段以下直至管徑2mm以上中小支氣管，左肺下葉背側(cè)多見。

病變：(肉眼)局限或多發(fā)，囊狀(濕性)或柱狀(干性)擴張，內(nèi)壁粗糙，腔內(nèi)可含膿性液體或血性膿液，周圍肺組織萎陷、氣腫或纖維化（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第15頁《光鏡下》擴張支氣管壁呈不規(guī)則增厚，內(nèi)見有多量炎細胞浸潤(N、M、L、P)和不一樣程度纖維化，粘膜上皮壞死脫落、小潰瘍形成或鱗狀上皮化生，支氣管周圍肺組織萎陷、氣腫或纖維化(慢性化膿性炎癥)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第16頁

臨床上以慢性咳嗽，大量膿痰和重復咯血為特征，重者可伴發(fā)燒、消瘦、貧血等全身慢性感染癥狀。結(jié)局：藥品控制或手術(shù)切除治愈病變進展，可并發(fā)支氣管肺炎、肺膿腫，膿胸和膿氣胸、膿毒敗血癥及肺壞疽，晚期多發(fā)展成慢性肺源性心臟病。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第17頁二、肺氣腫emphysema定義：呼吸性細支氣管以遠末梢肺組織(肺泡管、肺泡囊和肺泡—腺泡、細葉)因殘氣量增多而展現(xiàn)持久性擴張，并伴有肺泡間隔破壞一個病理狀態(tài)。1.類型及病理改變呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第18頁(1)肺泡性肺氣腫alveolaremphysema

常見、危害大，多合并有小氣道阻塞性通氣障礙，故又稱為慢性阻塞性肺氣腫(chronicobstructiveemphysema)。多由慢性支氣管炎發(fā)展而來（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第19頁《肉眼》

肺蒼白少血，體積顯著增大，邊緣鈍圓，質(zhì)地柔軟，彈性差，指壓痕不易消退，切面呈蜂窩狀，嚴重者可見直徑超出1cm肺大泡氣腫囊腔(多位于肺尖、胸膜下)（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第20頁《鏡下》①肺泡顯著擴張，間隔變窄，肺泡間孔擴充。②肺泡間隔多有斷裂，擴張肺泡相互融合成大小不等氣腫囊腔(特征)③肺泡壁毛細血管降低，肺小動脈內(nèi)膜纖維性增厚，管腔變小(肺動脈高壓)④細小支氣管壁慢性炎癥(病因)（圖）呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第21頁

依據(jù)病變部位和范圍不一樣，肺泡性肺氣腫尚可分為：腺泡中央型、腺泡周圍型和全腺泡型等亞類型。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第22頁①腺泡中央型肺氣腫centriacinaremphysema特點：肺腺泡中央?yún)^(qū)呼吸性細支氣管呈顯著囊狀擴張，而肺泡管和肺泡囊擴張不顯著。氣腫囊腔大，其間有薄層正常肺組織間隔，炭末沉積顯著。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第23頁②腺泡周圍型肺氣腫periacinaremphysema特點：肺腺泡遠側(cè)肺泡管和肺泡囊擴張，近側(cè)呼吸性細支氣管腔基礎(chǔ)正常。氣腫囊腔小，分布不均勻。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第24頁③全腺泡型肺氣腫panacinaremphysema特點：肺腺泡從呼吸性細支氣管直至肺泡均發(fā)生擴張。氣腫囊腔小而均勻，炭末沉積可不顯著。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第25頁(2)間質(zhì)性肺氣腫interstitialemphysema

間質(zhì)性肺氣腫是因為肺內(nèi)壓驟然升高，引發(fā)肺泡壁或細支氣管破裂，空氣竄入肺間質(zhì)所致。病理形態(tài)：肺小葉間隔與胸膜連接處可見呈串珠狀排列小氣泡形成，嚴重時可出現(xiàn)縱隔氣腫或頸胸部皮下氣腫形成。兒童患者多見。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第26頁

代償性肺氣腫和老年人肺氣腫，二者均屬假性肺氣腫，因不伴有肺泡壁組織損傷破壞。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第27頁病因和發(fā)病機制

(圖)多由慢性支氣管炎發(fā)展而來，亦可因為先天性α1一抗胰蛋白酶缺乏(α1-antitrypsindeficiency)癥引發(fā)，后者是一個遺傳病，發(fā)病年紀輕，常有家族史、病程短。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第28頁

小氣道炎癥和肺泡間隔組織破壞、斷裂是肺泡性肺氣腫發(fā)病病變基礎(chǔ)；阻塞性通氣障礙(吸易呼難-余氣積留)和彈性蛋白酶增多，活性增高(炎癥細胞產(chǎn)生)是肺泡性肺氣腫發(fā)生主要步驟。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第29頁

吸煙可加重和促進肺氣腫發(fā)生，原因在于煙草中氧化劑抑制了α1-AT酶活性，以及誘發(fā)炎癥細胞(N、M)分泌過多彈性蛋白酶，自我消化肺組織所致。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第30頁臨床病理聯(lián)絡(luò)日逐加重缺氧---紫紺、呼吸困難(呼氣性)

肺組織膨脹---桶狀胸、胸廓呈過分吸氣狀態(tài)(表現(xiàn)肋骨上抬，肋間隙變寬)；聽診心濁音界縮小，肝濁音界下降，肺呈過清音；X線檢驗顯示肺透明度增加。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第31頁結(jié)局與并發(fā)癥主動治療、病情穩(wěn)定。繼續(xù)進展，肺內(nèi)毛細血管床降低，肺小動脈內(nèi)膜纖維性增生、硬化，管腔狹小，最終多造成慢性肺源性心臟病(常見并發(fā)癥)。肺大泡破裂→自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫。抵抗力低下→繼發(fā)感染，合并支氣管肺炎。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第32頁<附>支氣管哮喘bronchialasthma●I型變態(tài)反應(yīng)性疾病。變應(yīng)原多樣，患者常為年輕人群，多有遺傳背景?；虍惓０℉LA、T細胞激活白細胞介素(lL)，以及參加調(diào)控支氣管擴張細胞因子等方面（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第33頁病理改變：《肉眼》肺臟膨脹，柔軟有彈性，支氣管壁增厚。《鏡下》細小支氣管平滑肌細胞增生、肥大，管壁增厚，腔內(nèi)有粘液栓；杯狀細胞和粘液腺增生及炎細胞浸潤(E、L、P、M等)（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第34頁

可查見夏科-雷登(Charcot-leyden)結(jié)晶(嗜酸性粒細胞崩解產(chǎn)物)及Curschmann螺旋絲(由破碎脫落上皮細胞及粘液成份組成細絲)，主要出現(xiàn)在腔內(nèi)粘液栓中。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第35頁

臨床上以發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難和哮鳴音、紫紺為特征，少數(shù)重型患者可出現(xiàn)哮喘連續(xù)狀態(tài)(statusasthmaticus)，病人可因嚴重缺氧出現(xiàn)焦躁、昏迷等表現(xiàn)。

結(jié)局并發(fā)癥，解痙緩解。發(fā)作頻繁可并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺氣腫、肺纖維化及肺源性心臟病。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第36頁慢性肺源性心臟病肺源性心臟病(corpulmonale)簡稱肺心病，是指由肺組織或肺動脈疾病引發(fā)肺循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺動脈高壓(pulmonaryhypertension)，造成右心室肥大、擴張(右心衰竭)一組疾病，有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見和主要。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第37頁1.病因慢性肺源性心臟病主要病因為慢性肺及肺血管疾病和胸廓運動障礙疾病，其中并發(fā)于慢性阻塞性肺疾病和慢性間質(zhì)纖維化肺疾病最為常見。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第38頁2.發(fā)病機制慢性肺心病發(fā)生關(guān)鍵步驟是長久肺動脈高壓。3.病理改變:(1)右心室肥大、擴充(肺動脈瓣下2cm處右心室厚度>5mm，正常3-4mm)，心重量增加，X線：肺動脈圓錐增大隆起。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第39頁(2)肺原發(fā)病變：如肺氣腫，肺廣泛纖維化或陳舊性炎性破壞病變等；(3)肺小動脈病變：肺內(nèi)細、小動脈內(nèi)皮細胞肥大,管壁增厚(平滑肌增生或化生,纖維化、透明變性)，管腔變小,血栓形成或閉塞。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第40頁4.臨床表現(xiàn)：代償期可無心功效障礙癥狀，僅表現(xiàn)缺氧、乏力和呼吸困難等肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)；失代償期可展現(xiàn)體靜脈淤血體征---頸V怒張、肝大、下肢浮腫和腹水等。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第41頁肺部感染Pulmonaryinfection呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第42頁

肺末梢組織(腺泡、小葉、肺段、大葉)病原感染疾病有肺炎、肺結(jié)核或肺膿腫等。此次課重點為肺炎，尤其是細菌性肺炎，要求掌握大葉性肺炎（肺炎球菌性肺炎等）和小葉性肺炎(各種化膿菌性肺炎)病因和病理改變特點，結(jié)局并發(fā)癥和臨床病理聯(lián)絡(luò)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第43頁一、肺炎pneumonia

指肺實質(zhì)（肺泡）和間質(zhì)（肺泡間隔、小葉間隔）急性滲出性炎癥，類型很多。病因病原分類利于防治，解剖和病變性質(zhì)分類利于診療。彼此間有一定關(guān)聯(lián)，臨床上多綜合應(yīng)用。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第44頁（一）細菌性肺炎bacterialpneumonia1.大葉性肺炎lobarpneumonia

大葉性肺炎是主要由肺炎(鏈)球菌感染引發(fā)(95%-a肺炎球菌性肺炎pneumococcalpneumonia)，累及肺大葉大部或全部，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維蛋白滲出為主急性滲出性炎癥。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第45頁

少數(shù)(5%)也可由葡萄球菌、鏈球菌、肺炎桿菌(克雷伯桿菌)、軍團菌等感染引發(fā)(病變易趨向化膿，常伴有壞死)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第46頁

臨床上,本病青壯年居多,男>女，嚴寒季節(jié)易于發(fā)生，起病急驟，寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，紫紺并有肺實變及白細胞增多。病程普通較短，7～10天后體溫驟降，癥狀消退。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第47頁病理改變及其臨床表現(xiàn)單側(cè)肺多見，左肺或右肺下葉。經(jīng)典病變發(fā)展階段顯著，普通可分為四期：充血水腫期、紅色肝變期、灰色肝變期、溶解消散期(圖)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第48頁1.充血水腫期

(圖)病變早期，1～2天，《光鏡下》肺泡壁毛細血管擴張充血，肺泡腔內(nèi)有大量漿液性滲出物，混有少數(shù)紅細胞、嗜中性粒細胞和巨噬細胞，含有大量細菌----急性漿液性肺泡炎。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第49頁《肉眼》病變肺葉增大，重量增加，呈暗紅色，濕軟?！杜R床》X線檢驗見大片淡薄均勻陰影，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳泡沫痰（白色或混有血絲），聽診濕羅音。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第50頁2.紅色肝變期(實變早期)2～4天，鏡下，肺泡壁毛細血管顯著擴張、充血，肺泡腔內(nèi)充滿混有大量紅細胞，少許嗜中性粒細胞、巨噬細胞及一定量纖維蛋白滲出物，其中纖維蛋白細絲連接成網(wǎng)，可穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中纖維蛋白網(wǎng)相連---急性出血纖維蛋白性肺泡炎，滲出物仍含有活菌(圖)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第51頁肉眼：肺葉增大、重量增加，暗紅色，切面質(zhì)地變實，粗糙顆粒狀，質(zhì)實如肝，表面肺膜常并發(fā)急性纖維蛋白性胸膜炎。臨床：X線檢驗大片均勻致密陰影，呼吸困難顯著(氣促、紫紺-病變造成肺泡換氣功效障礙，使回流動脈血氧分壓降低所致)。肺實變體征(肺大葉實變引發(fā))。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第52頁

咳鐵銹色痰(肺泡出血、肺泡腔內(nèi)紅細胞被巨噬細胞吞噬，崩解后含鐵血黃素混入痰液所致)。胸痛、胸膜摩擦音(纖維蛋白性胸膜炎引發(fā))(圖)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第53頁3.灰色肝變期(實變后期)4～6天鏡下：肺泡腔內(nèi)纖維蛋白滲出增多,纖維蛋白網(wǎng)中有大量中性粒細胞,肺泡壁毛細血管受壓、充血消退--急性“膿樣”纖維蛋白性肺泡炎,滲出物中細菌消失(圖)。肉眼：病變肺葉腫大，灰白色，切面粗糙顆粒狀，質(zhì)實如肝(圖)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第54頁臨床：X線檢驗大片均勻致密陰影，抗體產(chǎn)生咳嗽咳痰(膿痰)，此期呼吸困難與缺氧紫紺癥狀可得到緩解(肺泡壁毛細血管受壓、血液不流經(jīng)實變部位，缺氧改進相關(guān))。胸痛仍有(纖維蛋白性胸膜炎)，實變體征和胸膜摩擦音，痰液中已難以檢出細菌。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第55頁4.溶解消散期7天以后，肺泡滲出物內(nèi)嗜中性粒細胞變性壞死，釋出大量蛋白溶解酶，滲出纖維蛋白溶解液化、咳出或經(jīng)淋巴管吸收，實變病灶逐步消失，恢復正常含氣肺泡結(jié)構(gòu)(圖)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第56頁臨床：X線檢驗實變陰影逐步散開，密度減低直至消失，癥狀與體征也隨之消退，體溫下降，病人康復如常。當前，臨床上因早期應(yīng)用抗生素，經(jīng)典病例已不多見。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第57頁結(jié)局與并發(fā)癥(1)抗菌治療，絕大多數(shù)完全治愈，并發(fā)癥少見。(2)少數(shù)可有并發(fā)癥，主要有：肺肉質(zhì)變(圖)、肺膿腫及膿胸、膿毒敗血癥、中毒性休克等。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第58頁●肺肉質(zhì)變(carnification)

滲出物因嗜中性粒細胞滲出少，溶解酶不足而不能完全吸收消除，由肉芽組織機化，終使病變部位被纖維組織替換，肉眼觀呈褐色肉樣稱肺肉質(zhì)變，亦稱機化性肺炎。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第59頁2.小葉性肺炎lobularpneumonia

小葉性肺炎是肺小葉為單位急性滲出性肺泡炎癥，其中絕大多數(shù)為化膿性炎癥。病原菌雜而廣，常見致病菌為葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鏈球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌及軍團菌等，因為這種小葉性肺炎病變是以細支氣管為中心向其周圍肺組織擴展，故又稱支氣管肺炎(bronchopneumonia)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第60頁

本病多發(fā)生于小兒、老人及體弱或久病臥床人，繼發(fā)多見，是醫(yī)院內(nèi)感染主要肺炎類型，常為一些疾病并發(fā)癥，病死率高。病理改變

以肺組織內(nèi)多發(fā)，散在以細支氣管為中心化膿性炎癥病灶為特征，病變進展分期不顯著(圖)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第61頁肉眼：

雙肺或單側(cè)肺散布有多個灰黃色或暗紅色實性病灶，通常以肺下葉背側(cè)較多，病灶大小不一，直徑0.5-1cm左右(相當于肺小葉范圍)，嚴重者鄰近病灶相互融合，甚或累及整個大葉稱融合性支氣管肺炎(confluentbronchopneumonia)，病灶之間肺組織代償性氣腫或正常。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第62頁鏡下

(1)(圖)病灶內(nèi)細支氣管粘膜充血、水腫，纖毛柱狀上皮變性、壞死脫落，管腔內(nèi)充滿嗜中性粒細胞，崩解上皮細胞及滲出漿液。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第63頁(2)細支氣管及其周圍肺泡腔內(nèi)充滿膿性滲出物，纖維蛋白少(軍團菌性小葉性肺炎炎性滲出物中可含較多纖維蛋白)。(3)病灶周圍肺組織充血，漿液滲出或伴程度不等肺泡擴張(代償性肺氣腫)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第64頁

病灶可因發(fā)展階段不一樣，嚴重程度也可不一樣，有些病灶可為化膿性炎改變，有還處于細支氣管及其周圍炎階段。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第65頁臨床病理聯(lián)絡(luò)●咳嗽、咳痰(粘液膿性或膿性)膿性炎癥和膿性滲出物●X線檢驗肺內(nèi)散在不規(guī)則斑片狀陰影，病灶密度升高?！駥嵶凅w征不顯著(融合性除外)病灶小●聽診聞及濕羅音病變區(qū)含有膿性滲出物呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第66頁結(jié)局與并發(fā)癥●主動治療，炎癥吸收消退、治愈●并發(fā)癥相對較多見(老幼體弱，抵抗力低下)。常見并發(fā)癥有呼吸功效不全,心功效不全，膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸。支氣管受累嚴重且病程長者可造成支氣管擴張癥。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第67頁（二）肺炎支原體肺炎mycoplasmalpneumonia●肺炎支原體肺炎是脂由肺炎支原體感染引發(fā)急性間質(zhì)性肺炎。青少年及兒童患者多見，秋冬散發(fā)，遲緩起病，發(fā)燒、肌肉酸痛，陣發(fā)性干咳、痰少，X線陰影易變?yōu)樘卣?圖)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第68頁●病理改變特點為病灶區(qū)肺間質(zhì)充血、水腫及淋巴細胞、單核細胞浸潤致小葉間隔和肺泡壁顯著增寬，肺泡腔內(nèi)充氣無滲出或有少許漿液，若肺泡內(nèi)出現(xiàn)有炎性滲出物，則診療為急性間質(zhì)性支氣管肺炎?！耦A后良好，1～2周內(nèi)可恢復健康。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第69頁（三）病毒性肺炎viralpneumonia

●病毒性肺炎是指由上呼吸道病毒感染向下蔓延涉及肺組織所致急性間質(zhì)性肺炎。除流感病毒性肺炎可在成年人群中發(fā)生，并易在群體中暴發(fā)流行外，患者多為兒童，散發(fā)多見。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第70頁●病理改變特點(圖)(1)病灶區(qū)肺間質(zhì)充血、水腫，淋巴細胞和單核細胞浸潤，小葉間隔和肺泡壁顯著增寬，肺泡腔內(nèi)充氣或含少許漿液或脫落肺泡上皮細胞。(2)透明膜或病毒包含體形成，后者具病理組織學診療價值。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第71頁●透明膜

在肺泡內(nèi)壁滲出蛋白凝聚所形成均質(zhì)紅染無結(jié)構(gòu)膜樣物，可造成肺換氣功效障礙及肺泡萎陷(表面張力物質(zhì)降低)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第72頁●病毒包涵體球形、紅細胞大小、多呈嗜酸性紅染，亦可嗜堿性蘭染，周圍有清楚透明暈，存在于增生細支氣管上皮細胞和肺泡上皮細胞胞漿或胞核內(nèi)，且因病毒而異，具診療意義：呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第73頁▲核包涵體-腺病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒(嗜酸性)▲漿包涵體-呼吸道合胞病毒▲核漿兼有-麻疹病毒(嗜酸性)呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第74頁結(jié)局及并發(fā)癥：大多可治愈，預后良好，少數(shù)并發(fā)支氣管肺炎(混合感染或繼發(fā)細菌感染)，病情重，預后差。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第75頁其它感染性肺炎肺放線菌病、肺奴卡菌病、肺部真菌感染病理形態(tài)學特征可表現(xiàn)為支氣管肺炎或肺膿腫(肺組織不足化膿性炎癥，伴肺組織不足壞死、液化成膿，有空洞形成)，病灶和滲出物中可查見真菌菌絲或芽胞集落。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第76頁

鑒于其發(fā)病均系機會性感染，常并發(fā)于一些慢性消耗性疾病，激素治療、放療和化療以及免疫功效低下患者，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率高，治療困難而倍受重視。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第77頁

結(jié)核病一、概述結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌（抗酸分支桿菌）引發(fā)一個傳染病，多呈慢性經(jīng)過，全身各器官均可發(fā)生病變，但以肺結(jié)核最為多見。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第78頁（一）病因和發(fā)病機制人結(jié)核病病原主要是人型和牛型結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌致病力主要與菌壁成份----脂質(zhì)（索狀因子，蠟脂D和磷脂）、蛋白和多糖相關(guān)。結(jié)核病主要傳染源主要是開放性肺結(jié)核患者，經(jīng)呼吸道飛沫傳輸。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第79頁

結(jié)核病發(fā)生發(fā)展取決于各種原因，其中最主要是感染細菌數(shù)量、毒力和機體反應(yīng)性（免疫力和/或超敏反應(yīng)），尤以機體反應(yīng)性更為主要。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第80頁（二）結(jié)核病基礎(chǔ)病變●滲出性病變表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維蛋白性炎，炎細胞主要為巨噬細胞和淋巴細胞。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第81頁

滲出物和巨噬細胞內(nèi)易檢見結(jié)核桿菌，多出現(xiàn)在炎癥早期或機體免疫力低，超敏反應(yīng)強，菌多、毒力強，病變進展時，好發(fā)于肺、漿膜、滑膜及腦膜處。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第82頁●增生性病變表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核性肉芽組織。單個結(jié)核結(jié)節(jié)體積很小，肉眼不易識別,多個結(jié)節(jié)融合形成肉眼可見境界清楚、灰黃或灰白色粟米狀病灶。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第83頁

空洞壁或潰瘍底較大病灶周圍，除可見上皮樣細胞和langhans巨細胞成份外，常伴隨有肉芽組織大量增生，稱其為結(jié)核性肉芽組織。結(jié)核性增生病變主要見于機體免疫力較強、菌量少、毒力低，病變趨向好轉(zhuǎn)時。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第84頁

●變質(zhì)性病變，表現(xiàn)為干酪樣壞死(caseousnecrosis)發(fā)生于感染量大，毒力強，免疫力低或超敏反應(yīng)強烈，病變進展時。肉眼呈淡黃色，質(zhì)均，細膩、狀似奶酪。光鏡下為紅染同質(zhì)性無結(jié)構(gòu)顆粒狀物，內(nèi)可含一定數(shù)量活結(jié)核桿菌。干酪壞死物不易溶解吸收，多機化鈣化或液化播散。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第85頁增生性病變(結(jié)核結(jié)節(jié))變質(zhì)性病變(干酪樣壞死)滲出性病變(漿液和纖維蛋白滲出)＋－＋－＋：免疫力高，超敏反應(yīng)強，菌少，毒力弱－：免疫力低，超敏反應(yīng)強，菌多，毒力強圖19-3-2結(jié)核病變相互轉(zhuǎn)化呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第86頁（三）結(jié)核病特點:慢性經(jīng)過，時好時壞，情況多變，類型復雜。主要歸因于藥品治療，營養(yǎng)情況和機體免疫力，或轉(zhuǎn)向愈復，或轉(zhuǎn)向惡化。結(jié)局及轉(zhuǎn)歸：呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第87頁●轉(zhuǎn)向愈復---吸收消散（吸收好轉(zhuǎn)期）滲出性病變主要愈合方式。纖維化，纖維包裹及鈣化（硬結(jié)鈣化期）,增生性和壞死性病變主要愈合方式?！褶D(zhuǎn)向惡化-----病灶擴充（病灶周圍炎，繼而干酪樣壞死----浸潤進展期）

溶解播散（空洞和他處新病灶形成---溶解播散期）呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第88頁二、肺結(jié)核病pulmonarytuberculosis

結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道傳染，故肺結(jié)核病最為常見，占結(jié)核病90％，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類型。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第89頁

(一)原發(fā)性肺結(jié)核病

primarypulmonarytuberculosis

指首次感染結(jié)核桿菌發(fā)生肺結(jié)核病，兒童多見，故又稱兒童型肺結(jié)核病(childhoodtuberculosis)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第90頁特征性病變—肺原發(fā)綜合癥primarycomplex－－“三聯(lián)征”肺原發(fā)病灶(圓形、直徑1cm左右，胸膜下干酪壞死灶)結(jié)核性淋巴管炎(結(jié)核性滲出或結(jié)節(jié))肺門淋巴結(jié)結(jié)核(顯著腫大、干酪樣壞死，結(jié)構(gòu)破壞)啞鈴狀病變(X線)呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第91頁病變轉(zhuǎn)歸絕大多數(shù)(>90%)病變可自然痊愈(吸收或纖維化鈣化)。少數(shù)(<10%)惡化→干酪樣肺炎（支氣管→肺內(nèi)）,淋巴結(jié)結(jié)核（淋巴管→縱膈及遠處淋巴結(jié)）,全身粟粒性結(jié)核病或肺粟粒性結(jié)核病（血道）,以及肺外器官結(jié)核病。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第92頁（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病secondarypulmonarytuberculosis

指機體再次感染結(jié)核桿菌肺結(jié)核病，成人多見，故又稱成人型肺結(jié)核病(adulthoodtuberculosis)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第93頁1.感染起源內(nèi)源性感染為主依據(jù)：●原發(fā)病灶同側(cè)●20％鈣化原發(fā)灶查檢出有活菌●病灶多位于右肺炎（低血壓、血循差，肺泡氧分壓高）呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第94頁2.病變特點

●病變始位于肺上葉，尤以右肺多見 ●肺內(nèi)播散為主，常有空洞形成 ●肺門淋巴結(jié)普通不受累 ●病變復雜，新舊交替，類型多 ●病程長，時好時壞呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第95頁表19-3-1

原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較區(qū)分點原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染初染再染發(fā)病人群兒童成人特異性免疫力和過敏性先無病程中發(fā)生有病理特征原發(fā)綜合征病變多樣，新舊病灶并存，較局限起始病灶上葉下部下葉上部近肺膜處肺尖部病變性質(zhì)以滲出和壞死為主以肉芽腫形成和壞死為主播散方式多為淋巴道或血道多為支氣管，趨于肺內(nèi)演變病程短，大多自愈長，波動性，需治療呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第96頁3.常見類型(1)纖維局灶型肺結(jié)核(fibrousfocalpulmonaryturberculosis)起始病灶或由浸潤型肺結(jié)核病轉(zhuǎn)來，非活動性病變，病人無臨床癥狀，體檢發(fā)覺。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第97頁病理改變（肉眼）（右）肺尖部見一個或多個，直徑0.5～1cm，邊境清楚干酪壞死病灶，X線顯示肺尖有單個或多個境界清楚陰影。鏡下：病灶中央為干酪樣壞死，周圍以增生性病變成份，上皮樣細胞，Langhan’s巨細胞和纖維母細胞及淋巴細胞等。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第98頁結(jié)局：纖維化、鈣化而愈合，或惡化轉(zhuǎn)為浸潤型肺結(jié)核。(2)浸潤型肺結(jié)核(infiltrativepulmonarytuberculosis)起始病變或局灶型肺結(jié)核病轉(zhuǎn)來，活動性病變，病人多有結(jié)核毒血癥狀（低熱、盜汗、乏力、食欲↓）和呼吸道局部癥狀（咳嗽、咳痰等），臨床最為常見。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第99頁病理改變（肉眼）（右）肺尖或鎖骨下肺組織中有一個或多個范圍3～5cm，境界含糊干酪樣壞死病灶，常伴有空洞形成（薄壁、急性－開放性肺結(jié)核，有傳染性痰中可查到結(jié)核桿菌）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第100頁鏡下：干酪樣壞死＋病灶周圍炎（肺泡內(nèi)充滿漿液，單核細胞、淋巴細胞和少許中性粒細胞）。（X線）肺上部鎖骨下區(qū)可見邊緣含糊云絮狀陰影。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第101頁結(jié)局吸收好轉(zhuǎn)或硬結(jié)鈣化（轉(zhuǎn)為局灶型或纖維化愈合），或浸潤擴展成空洞形成，（肺內(nèi)播散或傳染他人），遷延重復可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第102頁(3)慢性纖維空洞型肺結(jié)核(chronicfibrocavitativepulmonarytuberculosis)成人慢性肺結(jié)核常見類型，亦是繼發(fā)性肺結(jié)核病發(fā)展晚期類型。多在浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞基礎(chǔ)上發(fā)展而來，也可由干酪樣肺炎轉(zhuǎn)來，但罕見。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第103頁病理改變：有以下特征(1)肺內(nèi)（上肺葉）有一個或多個厚壁（慢性）空洞,大小不一,不規(guī)則形,洞壁厚可達1cm以上，內(nèi)可懸有血栓形成并已機化閉塞血管。鏡下：洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物,其中含大量結(jié)核桿菌,中層為結(jié)核性肉芽組織,外層為纖維結(jié)締組織。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第104頁(2)同側(cè)和對側(cè)肺組織,尤其是肺下葉可見有較多新舊不一,大小不等,病變類型不一樣病灶，部位愈下病變愈新鮮。(3)后期肺組織嚴重破壞,廣泛纖維化→肺硬化,肺膜增厚,胸壁粘連(硬化型肺結(jié)核cirrhoticpubnonarytuberculosis)，嚴重影響肺功效。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第105頁結(jié)局并發(fā)癥：(1)適當治療，由空洞機化閉合或較大空洞開放愈合(壞死物脫落，肉芽組織漸變?yōu)榘毯劢M織，支氣管粘膜上皮再生覆蓋)或病灶肺段葉手術(shù)切除。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第106頁(2)空洞并發(fā)癥

●大咳血→失血性休克或窒息

●氣胸或膿氣胸

●支氣管播散→喉結(jié)核、腸結(jié)核、干酪樣肺炎(3)肺廣泛纖維化→肺源性心臟病呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第107頁(4)干酪樣肺炎(caseouspneumonia)

肺結(jié)核病中最嚴重一個類型，空洞型肺結(jié)核(急、慢、原發(fā)、繼發(fā)均可)支氣管播散或浸潤型肺結(jié)核病灶擴充浸潤而來。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第108頁病理改變：病變以廣泛干酪樣壞死和肺泡腔大量漿液纖維蛋白性滲出為特征，范圍可為小葉性或大葉性干酪樣肺炎，后者可累及一個肺葉或幾個肺葉?！度庋邸贩稳~腫大變實，切面呈黃白色干酪樣，壞死物液化排出后可見多數(shù)，蟲蝕樣無壁或薄壁急性小空洞形成。X線檢驗見大片不均勻致密陰影。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第109頁

臨床特點：年青人多見，中毒癥狀顯著，發(fā)病迅猛，死亡率高，曾有“奔馬癆”之稱（當前已少見）。

結(jié)局：病程遷延，可演變慢性纖維空洞型肺結(jié)核。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第110頁(5)結(jié)核球(瘤)tuberculoma定義：指由纖維包裹，境界清楚，直徑>2cm（2～5cm），孤立球形干酪樣壞死灶。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第111頁起源：浸潤型肺結(jié)核干酪樣壞死灶纖維包裹形成或結(jié)核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物充填所致，亦可由多個結(jié)核病灶融合而成。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第112頁病理改變：肺內(nèi)孤立纖維包裹,境界分明,直徑>2cm球形或切面呈同心圓層狀干酪壞死灶,多為單個,也可多個，常位于肺上葉。結(jié)局：病變相對靜止，抗癆藥品不易抵達，多手術(shù)切除。占位性病變，需與肺癌，肺膿腫等判別。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第113頁（6)結(jié)核性胸膜炎(tuberculouspleuritis)原發(fā)性或繼發(fā)性肺結(jié)核病均可伴發(fā)。病原菌起源或由肺膜下病灶直接蔓延，或經(jīng)血道播散，或肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴管逆行至胸膜。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第114頁病變有彌漫性和不足兩種類型

彌漫性結(jié)核性胸膜炎多發(fā)生于青少年,病變滲出為主,表現(xiàn)為漿液纖維蛋白性炎(濕性結(jié)核性胸膜炎)。漿液滲出多→胸腔積液,或為血性胸水(病原菌檢測多為陰性)。漿液少,纖維蛋白滲出多,可聞及胸膜摩擦音,患者有胸痛。吸收或機化粘連。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第115頁

不足結(jié)核性胸膜炎多見于成年人，常發(fā)生于肺尖，病變增生為主，表現(xiàn)為局部胸膜增厚，內(nèi)有增生性結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肉芽組織形成，漿液滲出較少(干性結(jié)核性胸膜炎)。纖維化而痊愈，常使局部胸膜增厚、粘連。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第116頁三、結(jié)核桿菌經(jīng)血道播散所致病變(血源性結(jié)核病)

原發(fā)和繼發(fā)性肺結(jié)核，以及肺外器官結(jié)核病惡化進展時，結(jié)核桿菌可侵入血流經(jīng)過血道播散引發(fā)結(jié)核病,謂之血源性結(jié)核病。原發(fā)多見(患病個體缺乏免疫力)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第117頁

1.急性全身粟粒性肺結(jié)核病(acutesystemicmiliarytuberculosis)

機體免疫力極差時，肺內(nèi)原發(fā)病灶或肺門干酪樣壞死灶結(jié)核桿菌在短時內(nèi)侵入肺靜脈分支，經(jīng)左心至體循環(huán)，播散到全身各器官，如肺、肝、脾、腦及腦膜、腎、腎上腺、腹膜、骨髓等處，形成廣泛多器官分布粟粒大小結(jié)核病灶---急性全身粟粒性結(jié)核病。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第118頁《肉眼》受累器官內(nèi)可見大小一致，灰白或灰黃色，境界清楚，粟粒大小結(jié)核病灶?！豆忡R下》病灶或為結(jié)核結(jié)節(jié)，或為滲出及干酪樣壞死結(jié)節(jié)性病變。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第119頁《臨床》患者多為兒童,毒血癥、休克、肝脾腫大、腦膜刺激征，可死于結(jié)核性腦膜炎。2.急性肺粟粒性肺結(jié)核病(acutepulmonarymiliarytuberculosis)呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第120頁

可為全身粟粒性結(jié)核病一個別，有時亦可單獨發(fā)生，后者多因肺門等處淋巴結(jié)干酪樣壞死灶侵蝕附近大靜脈(如無名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈)，沿肺動脈播散于兩肺所致，亦可因含菌淋巴液由胸導管回流，經(jīng)靜脈入肺播散引發(fā)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第121頁病理改變：《肉眼》兩肺充血、重量增加,切面暗紅，密而灰白或灰黃色粟粒大小結(jié)核病灶。《光鏡下》結(jié)核結(jié)節(jié)或滲出干酪樣壞死結(jié)節(jié)?！杜R床》起病急，較重結(jié)核中毒癥狀，X線見兩肺散在分布，密度均勻，粟粒大小細點狀陰影。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第122頁3.慢性全身粟粒性結(jié)核病(chronicsystemicpiliarytuberculosis)與慢性肺粟粒性結(jié)核病(chronicpulimonarymiliarytuberculosis)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第123頁

多發(fā)生于成人，由肺外某器官(關(guān)節(jié)或泌尿生殖道)病灶內(nèi)細菌較為長久，間歇性屢次侵入血流播散所引發(fā)。多器官或肺單獨發(fā)生。病變特點是病灶新舊不一，大小不一(小如粟粒，大直徑可達1cm或數(shù)cm)，增生為主病變。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第124頁四、肺外器官結(jié)核病(extrapulmonarytuberculosis)

多為原發(fā)性肺結(jié)核病血道播散潛伏病灶死灰復燃發(fā)展而來，常見有腸結(jié)核病、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病(椎骨結(jié)核-T12-L2最常見)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第125頁

泌尿生殖器官結(jié)核病(腎結(jié)核病，付睪結(jié)核病和輸卵管結(jié)核病)，腹膜及腦膜結(jié)核等。多呈慢性經(jīng)過，局部破壞為主。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第126頁

病變性質(zhì),實質(zhì)器官干酪樣壞死或肉芽腫病變?yōu)橹?繼發(fā)多見,漿膜、滑膜或腦膜組織多滲出為主(漿液纖維素性),可原發(fā)伴隨,亦可單獨繼發(fā)。詳細內(nèi)容可參考概論知識與受累器官解剖功效特點加以了解,課堂上不講，同學們自己閱讀。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第127頁塵肺與肺癌

塵肺是彌漫性間質(zhì)性肺疾病(diffuseinterstitiallungdiseases,DILD)中最常見一類病變，其它還可見于放射性肺炎、硬化性肺結(jié)核病和創(chuàng)傷性肺損傷等均一肺間質(zhì)彌漫性纖維化及肺呼吸活動限制為特征，故又稱為限制性肺疾病(DRLD)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第128頁

肺塵埃從容癥間稱塵肺(pneunoconiosis)，系長久吸入有害粉塵從容于肺，引發(fā)肺組織損傷及纖維化并伴有肝功效損害一類疾病，多與職業(yè)和環(huán)境相關(guān)，在工礦及工程兵職業(yè)病防護保健中極為主要。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第129頁

職業(yè)性塵肺中以硅肺和石棉肺最為多見。

(一)硅肺又稱肺硅從容癥

silicosis，本稱矽肺(p211)，是長久吸入大量含游離sio2粉塵從容于肺部引發(fā)一個常見職業(yè)病。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第130頁

硅肺基礎(chǔ)病變是硅結(jié)節(jié)形成及肺組織廣泛纖維化。硅結(jié)節(jié)鏡下形態(tài)依其形成過程可分為三種類型：細胞性結(jié)節(jié)、纖維化結(jié)節(jié)、玻璃樣結(jié)節(jié)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第131頁

肺內(nèi)單個硅結(jié)節(jié)甚小，肉眼不易識別，所見結(jié)節(jié)面常為多個結(jié)節(jié)融合而成融合結(jié)節(jié)，大小在2～5mm之間，有時可達1cm或以上，灰白色，圓形或橢圓形，分界清楚，質(zhì)硬，觸之沙粒團，余肺野纖維組織增生或代償氣腫，炭末從容顯著(黑色)。

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第132頁

合并癥有硅肺結(jié)核病，肺繼發(fā)感染，肺氣腫和自發(fā)性氣胸和慢性肺源性心臟病。

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第133頁(二)肺石棉從容癥abestosis

肺石棉從容癥是大量吸入石棉粉塵在肺內(nèi)從容引發(fā)肺間質(zhì)和胸膜纖維化為主要病變職業(yè)性疾病，石棉是一類含水硅酸鎂纖維，可致下呼吸道炎癥，纖維化，并有致癌性。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第134頁

石棉肺病理變性特點是肺組織彌漫性纖維化，胸膜肥厚，在增生纖維組織中可見石棉小體(asbostse’sbidies)，石棉小體長短不小，黃褐色，呈啞鈴狀，分節(jié)狀或蝌蚪形，普通光鏡下不易識別，但其內(nèi)石棉纖維表面有鐵蛋白沉積而顯示鐵蛋白染色陽性(診療石棉肺主要依據(jù))。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第135頁

石棉肺并發(fā)肺癌與惡性胸膜間皮瘤發(fā)病率較高，石棉纖維含有致癌活性，其它并發(fā)癥與硅肺類同。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第136頁

肺腫瘤p323一、支氣管肺癌Carcinomaofthelung

簡稱肺癌

指起源于支氣管粘膜上皮，支氣管腺體惡性腫瘤，因為大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，所以肺癌實際上是支氣管癌。其以病率逐年上升，是我國最常見惡性腫瘤之一。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第137頁(一)病因與發(fā)病機制肺癌病因較復雜，流行病學和臨床觀察表明，與吸煙、空氣污染、職業(yè)性接觸一些化學致癌物，以及宿主細胞基因改變(c-myc、K-ras、P53)等原因相關(guān)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第138頁

癌變細胞主要源自支氣管粘膜上皮。癌變方式有：①基底細胞直接癌變；②上皮增生、鱗化、非經(jīng)典增生演變而來。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第139頁(二)病理改變

1、大致類型：分：中央型(centraltupe)、周圍型(peripberaltype)和彌漫型三種類型。主要取決腫瘤起源部位（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第140頁2、組織學類型：有鱗狀細胞癌、腺癌，大細胞癌和小細胞癌等四種基礎(chǔ)細胞類型。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第141頁(1)鱗狀細胞癌sqaanmoascellcarcinoma

吸煙關(guān)系親密，最多見,約占肺癌50%～60％，此型多來自段以上或總支氣管,中央型為主。高分化癌巢有角化珠形成，低分化無角化珠形成。電鏡下可見癌細胞胞漿中有束狀張力原纖維，細胞間有橋粒連接，免疫組化染色角蛋白(Keratin)陽性（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第142頁(2)腺癌

adenocarcinoma

較多見，約占肺癌15%，患者多非吸煙者,周圍型為多,女性患者常見。高分化可見癌組織形成腺管或乳頭，并有粘液分泌，間質(zhì)有顯著纖維化,低分化腺腔不顯著呈篩孔或?qū)嶓w狀。電鏡下，癌細胞胞漿內(nèi)細胞器較豐富，可見分泌顆粒和空泡（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第143頁

細支氣管肺泡癌(bronchioalvolarcarcinoma)是肺腺癌一個特殊類型，起源于終末細支氣管和肺泡上皮細胞，腫瘤細胞沿肺泡壁生長擴張,呈單層或多層排列，癌組織中肺泡間隔大多保留完整，肉眼多呈彌漫型。電鏡觀察，癌細胞具Ⅱ型肺泡上皮細胞或細支氣管無纖毛細胞特點，胞漿中含板層小體或分泌顆粒。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第144頁(3)小細胞癌(smallcellcarcinoma)，約占肺癌40%(亦有報道為20%～25%)，肉眼多中央型，患者年紀偏輕，惡性度高。早期就有轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除常不宜，但此型對化療及放療敏感（圖）。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第145頁病理組織學:光鏡下癌細胞小呈短梭形或淋巴細胞樣，核深染，胞漿少，形似燕麥，故又叫燕麥細胞癌(oatcellcarcinoma)。小細胞癌由支氣管粘膜上皮嗜銀細胞發(fā)生，屬于APUD瘤，電鏡下，癌細胞內(nèi)可見大量(Kulchitskycell)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第146頁

(4)大細胞癌(largecellcarcinoma)亦屬于未分化癌，惡性度高。病理改變：癌細胞大，胞漿豐富，形態(tài)多樣，有表現(xiàn)為胞漿透亮透明細胞(透明細胞癌learcellcarcinoma)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第147頁

也有含有較豐富異型多核癌巨細胞(巨細胞癌

giantcellcarcinoma),臨床相對較少見(5%以下)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第148頁

其它，據(jù)WHO最新肺癌組織學分類還有，腺鱗癌(含腺癌細胞和鱗癌細胞2種成份，屬混合性癌)和多形性肉瘤樣癌(癌細胞高度不成熟型，形態(tài)多樣，彌漫生長，似肉瘤樣，惡性度極高，預后極差)等各種亞型。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第149頁(三)擴散、轉(zhuǎn)移及合并癥

1、直接蔓延中央型肺癌常直接侵及縱隔、心包及周圍血管，或沿支氣管向周圍甚至對側(cè)肺組織蔓延，周圍型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第150頁2、轉(zhuǎn)移

沿淋巴道轉(zhuǎn)移時，中央型首先轉(zhuǎn)移至肺門LN，再擴散至縱隔,鎖骨上,腋窩和頸LN。周圍型可經(jīng)過肺內(nèi)淋巴管網(wǎng)抵達胸膜下淋巴叢,在胸膜下形成實體性癌條索并引發(fā)血性胸腔滲出(癌性胸膜炎)；血行轉(zhuǎn)移常見于肝臟、腎上腺、骨及腎等部位。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第151頁(四)臨床病理聯(lián)絡(luò)

1、肺癌早期因癥狀不顯著而易漏診，凡遇咳嗽帶血及胸痛40歲以上，有吸煙癖好者，應(yīng)提升警覺，可經(jīng)過重復痰液、影像、支氣管鏡檢驗和粘膜活檢標本檢驗，以提升早期肺癌診療率。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第152頁

2、早期肺癌是指癌組織尚限于支氣管壁范圍，又無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。病理上分管內(nèi)、管壁浸潤和管周三型，瘤體相對較小，界清，直徑普通不超出3cm。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第153頁3、肺癌合并癥多，壓迫成阻塞支氣管可引發(fā)肺萎陷或感染性病變(阻塞性肺膿腫)；侵及胸膜引發(fā)癌性胸膜炎，胸腔積血。侵犯縱隔壓迫上腔靜脈引發(fā)面頸部浮腫和頸胸壁靜脈高度曲張(上腔靜脈綜合征)。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第154頁

肺尖部肺癌易侵犯交感神經(jīng)鏈引發(fā)病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗等(交感神經(jīng)麻痹綜合征Horner綜合征)。小細胞性肺癌因分泌異位5-羥色胺，可引發(fā)支氣管痙攣(哮喘)、陳發(fā)性心動過速，水樣腹瀉及皮膚潮紅等類癌綜合征。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第155頁(附)鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma是指由鼻咽部粘膜上皮發(fā)生惡性腫瘤，與EB病毒感染相關(guān)，在我國南方(廣東、廣西、湖南等省)較常見，尤多發(fā)于青少年人群。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第156頁

病理上分原位癌和浸潤癌兩大類，浸潤癌組織學類型以低分化鱗癌最多見，其次是泡狀核細胞癌(carciomavesicularnnclei)和腺癌。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第157頁

泡狀核細胞癌高未分化鱗癌特殊類型。癌細胞胞漿豐富、淡染，細胞間境界不清，核大，圓形或卵圓形，核染色質(zhì)少呈空泡狀，可見1～2個肥大核仁，癌細胞間常有多量淋巴細胞浸潤。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第158頁

鼻咽癌發(fā)病隱匿，早期癥狀有回縮性血涕、耳鳴、聽力下降等,且約半數(shù)以上患者以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大而就診。血路轉(zhuǎn)移以骨、肺、肝部位多見,鼻咽癌治療以放射治療為主、敏感、有效。呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第159頁Malignantneoplasmsarealsocharacterizedbythetendencytoinvadesurroundingtissues.Here,alungcancerisseentobespreadingalongthebronchiintothesurroundinglung.

.肺浸潤性燕麥細胞癌（大致

)

惡性腫瘤特征還包含侵襲周圍組織傾向，圖示肺癌沿著支氣管播散到周圍肺組織。

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第160頁肺鱗癌（大致）

肺鱗癌，一個侵襲到周圍肺組織巨大腫塊。Thisisasquamouscellcarcinomaofthelung.Itisabulkymassthatextendsintosurroundinglungparenchyma.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第161頁Normallungs,gross

正常肺（大致）Thechestandabdominalcavitiesareopenedhereatautopsy.Thelungsinthechesthaveanormalpinkaeratedappearancewithminimalanthracoticpigmentation,becausethis80yearoldmaleneversmokedandneverallowedsmokinginhisworkplace.Themediastinumcontainsmostlyfat.Thepericardialsacaroundthehearthasnotbeenopened.Thediaphragmaticdomesextendupwardtothelevelofthe6thribs.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第162頁Normallung,crosssection,gross

正常肺，橫截面（大致）

Thisisacross-sectionofnormallung(withonlyminimalposteriorcongestionatthelowerright).Thehilarlymphnodesaresmallandhaveenoughanthracoticpigment(fromdustsintheairbreathedin,scavengedbypulmonarymacrophages,transferredtolymphatics,andcollectedinlymphnodes)tomakethemappeargreyish-black.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第163頁Lungwithedema,gross

肺水腫（大致）

Thesmooth,glisteningpleuralsurfaceofalungisshownhere.Thispatienthadmarkedpulmonaryedema,whichincreasedthefluidinthelymphaticsthatrunbetweenlunglobules.Thus,thelunglobulesareoutlinedinwhite.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第164頁Lung,edema,microscopic

肺水腫（鏡下）

Athighmagnification,thealveoliinthislungarefilledwithasmoothtoslightlyfloccularpinkmaterialcharacteristicforpulmonaryedema.Notealsothatthecapillariesinthealveolarwallsarecongestedwithmanyredbloodcells.Congestionandedemaofthelungsiscommoninpatientswithheartfailureandinareasofinflammationof

thelung.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第165頁.Lung,passivecongestion,microscopic

肺被動性充血（鏡下）

Pulmonarycongestionwithdilatedcapillariesandleakageofbloodintoalveolarspacesleadstoanincreaseinhemosiderin-ladenmacrophages,asseenhere.BrowngranulesofhemosiderinfrombreakdownofRBC'sappearinthemacrophagecytoplasm.Thesemacrophagesaresometimescalled"heartfailurecells"becauseoftheirassociationwithpulmonarycongestionwithcongestiveheartfailure.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第166頁Lung,bronchopneumonia,gross

小葉性肺炎（大致）

Thecutsurfaceofthislungdemonstratesthetypicalappearanceofabronchopneumoniawithareasoftan-yellowconsolidation.Remaininglungisdarkredbecauseofmarkedpulmonarycongestion.Bronchopneumonia(lobularpneumonia)ischaracterizedbypatchyareasofpulmonaryconsolidation.Theseareasbecomealmostconfluentintheleftlowerlobeonthebottomleftofthephotograph.Theareasofconsolidationarefirmerthanthesurroundinglung.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第167頁Lung,bronchopneumonia,gross

小葉性肺炎（大致）

Hereisanotherexampleofabronchopneumonia.Thelighterareasthatappeartoberaisedoncutsurfacefromthesurroundinglungaretheareasofconsolidationofthelung.呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第168頁Lung,bronchopneumonia,gross

小葉性肺炎（大致）

Athighermagnification,thepatternofpatchydistributionofabronchopneumoniaisseen.Theconsolidatedareashereverycloselymatchthepatternoflunglobules(hencetheterm"lobular"pneumonia).Abronchopneumoniaisclassicallya"hospitalacquired"pneumoniaseeninpersonsalreadyillfromanotherdiseaseprocess.Typicalbacterialorganismsinclude:Staphylococcusaureus,Klebsiella,E.coli,Pseudomonas.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第169頁Lung,bronchopneumonia,gross

小葉性肺炎（大致）

Thisbronchopneumoniaismoresubtle,butthereareareasoflighter

tanconsolidation.Thehilumisseenatthelowerrightwithradiatingpulmonaryarteriesandbronchi.Manybronchopneumoniasfollowanearlierviralpneumonia,particularlyinolderpersonsinthewintermonthswheninfluenzaismorecommon.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第170頁Lung,lobarpneumonia,gross

大葉性肺炎（體）

Acloserviewofthelobarpneumoniademonstratesthedistinctdifferencebetweentheupperlobeandtheconsolidatedlowerlobe.Radiographically,areasofconsolidationappearasinfiltrates.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第171頁Lung,empyema,gross

肺表面積膿（大致）

Thepleuralsurfaceatthelowerleftdemonstratesareasofyellow-tanpurulentexudate.Pneumoniamaybecomplicatedbyapleuritis.Initially,theremayjustbeaneffusionintothepleuralspace.Theremayalsobeafibrinouspleuritis.However,bacterialinfectionsoflungcanspreadtothepleuratoproduceapurulentpleuritis.Acollectionofpusinthepleuralspaceisknownasempyema.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第172頁Lung,abscesses,gross

肺膿腫（大致）

Seenherearetwolungabscesses,oneintheupperlobeandoneinthelowerlobeofthisleftlung.Anabscessisacomplicationofseverepneumonia,mosttypicallyfromvirulentorganismssuchasS.aureus.Abscessesarecomplicationsofaspiration,wheretheyappearmorefrequentlyintherightposteriorlung.

呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)知識講座第173頁Lung,abscessingbronchopneumonia,gross