視網膜及視神經疾病

視網膜及視神經疾病第1頁/共45頁發(fā)病機制

血管痙攣、管壁改變和血栓形成等因素導致視網膜動脈循環(huán)障礙，引起視網膜組織結構和功能受損。臨床特點多發(fā)生老年人單眼發(fā)病多視力障礙突然發(fā)生視網膜疾病視網膜動脈阻塞第2頁/共45頁臨床分型及表現(xiàn)----視網膜中央動脈阻塞癥狀：突發(fā)無痛性視力喪失體征：瞳孔直接光反射消失瞳孔間接光反射存在視網膜呈灰白色水腫黃斑區(qū)“櫻桃紅斑”視網膜動脈變細

視網膜中央動脈阻塞

視網膜疾病視網膜動脈阻塞第3頁/共45頁臨床分型及表現(xiàn)----視網膜分支動脈阻塞

癥狀：眼前某一區(qū)域突然出現(xiàn)遮擋感體征：分支動脈阻塞區(qū)動脈血管明顯變細，相應區(qū)域視網膜灰白水腫。

臨床分型及表現(xiàn)----視網膜微動脈阻塞癥狀：視力影響較小體征：視網膜動脈血管變細，視網膜出現(xiàn)黃白色的棉絮斑。

視網膜分支動脈阻塞

視網膜疾病視網膜動脈阻塞第4頁/共45頁治療原則

盡快改善血液循環(huán)狀態(tài)，積極查找病因，治療原發(fā)病。視網膜中央動脈阻塞的具體處理措施擴張血管：亞硝酸異戊酯吸入或硝酸甘油片含服球后注射妥拉蘇林降低眼壓：按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等吸氧：95%氧和5%二氧化碳混合氣體，緩解視網膜缺氧狀態(tài)。視網膜疾病視網膜動脈阻塞第5頁/共45頁發(fā)病機制血管壁改變、血液流變學改變和血流動力學改變等均可引起視網膜靜脈循環(huán)障礙發(fā)生。臨床分類

視網膜中央靜脈阻塞視網膜分支靜脈阻塞

視網膜中央靜脈阻塞FFA

視網膜分支靜脈阻塞FFA

視網膜疾病視網膜動脈阻塞第6頁/共45頁臨床分型及表現(xiàn)非缺血型

癥狀：輕度視力下降。

體征：各分支靜脈迂曲擴張較輕，視網膜有點狀或火焰狀出血，輕度視盤及黃斑水腫。

FFA造影：未見無灌注區(qū)。缺血型

癥狀：視力損害嚴重。

體征：各象限出血水腫明顯，靜脈顯著擴張，常見棉絨斑、黃斑囊樣水腫及新生血管，可導致玻璃體出血及牽拉性視網膜脫離。60%的病例在3～4個月內出現(xiàn)虹膜新生血管。

FFA造影：可有廣泛的毛細血管無灌注區(qū)視網膜疾病視網膜動脈阻塞第7頁/共45頁臨床分型及表現(xiàn)分型：非缺血型缺血型臨床表現(xiàn)：

癥狀：視力不同程度下降。體征：多發(fā)生在顳上支，鼻側支阻塞少見，眼底見阻塞支靜脈迂曲擴張，受阻靜脈引流區(qū)視網膜出血、水腫及棉絮斑。視網膜疾病視網膜動脈阻塞第8頁/共45頁治療原則針對病因進行治療非缺血型CRVO無特殊治療缺血型CRVO黃斑水腫

可以行格柵樣光凝，但視力改善不明顯視網膜無灌注區(qū)可用激光光凝防止新生血管及新生血管性青光眼視網膜疾病視網膜動脈阻塞第9頁/共45頁別稱：Eales病、視網膜靜脈周圍炎臨床表現(xiàn)：多見于青年男性，雙眼多先后發(fā)病患者早期一般無明顯癥狀，璃體腔內少量積血可表現(xiàn)為飛蚊癥，玻璃體腔內大量積血出現(xiàn)視力銳減玻璃體腔內反復積血為本病特點眼底檢查可見玻璃體積血、視網膜周邊部小血管閉塞、視網膜新生血管，嚴重者可發(fā)生牽拉性視網膜脫離FFA檢查：受累小靜脈管壁著色，毛細血管擴張，熒光素滲漏，周邊部出現(xiàn)毛細血管無灌注區(qū)和新生血管。

特發(fā)性視網膜血管炎視網膜疾病特發(fā)性視網膜血管炎第10頁/共45頁治療原則

應積極尋找病因，針對病因進行治療對于特發(fā)性視網膜血管炎，早期可試用糖皮質激素激光治療：激光光凝周邊部病變區(qū)血管及無灌注區(qū)手術治療：對持久的玻璃體出血和牽拉性視網膜脫離，應采用玻璃體切割聯(lián)合眼內光凝術視網膜疾病特發(fā)性視網膜血管炎第11頁/共45頁發(fā)病機制

萎縮型

黃斑區(qū)脈絡膜毛細血管萎縮、玻璃膜增厚和視網膜色素上皮萎縮。滲出型

以萎縮型為基礎，色素上皮下有脈絡膜新生血管長入，導致黃斑區(qū)發(fā)生滲出、出血和瘢痕形成。

臨床特點

發(fā)病年齡﹥50歲雙眼發(fā)病視力緩慢減退視網膜疾病特發(fā)性視網膜血管炎第12頁/共45頁臨床分型及表現(xiàn)----萎縮型

癥狀：視力下降，視物變形體征：眼底見玻璃膜疣（drusen）、色素紊亂和色素上皮萎縮等改變。輔助檢查：FFA典型表現(xiàn)為片狀高熒光和片狀低熒光，無熒光素滲漏。

萎縮性AMDFFA

ICGA

視網膜疾病年齡相關性黃斑變性第13頁/共45頁臨床分型及表現(xiàn)----滲出型

癥狀：視力減退較萎縮型快而嚴重

體征：黃斑部出現(xiàn)不規(guī)則形、灰白色或黃白色病灶；出血。

輔助檢查：FFA和ICGA檢查可顯示脈絡膜新生血管滲出性AMDFFAICGA視網膜疾病年齡相關性黃斑變性第14頁/共45頁治療原則無特效藥物治療滲出型AMD

新生血管位于中心凹200μm以外，可試用激光光凝治療。視網膜疾病年齡相關性黃斑變性第15頁/共45頁發(fā)病機制

脈絡膜毛細血管通透性增加引起漿液性RPE脫離，誘發(fā)RPE

屏障功能破壞，導致RPE滲漏和后極部漿液性視網膜脫離。臨床特點

健康男性好發(fā)年齡多在25～50歲單眼或雙眼受累一般具有自限性，可復發(fā)視網膜疾病中心性漿液性脈絡膜視網膜病變第16頁/共45頁臨床表現(xiàn)癥狀：驟發(fā)視物模糊，眼前淡影遮擋，視物變形、變色等體征：輕者后極部視網膜呈閃爍不定的反光，中心凹光反射略為彌散；重者黃斑區(qū)盤狀脫離，邊緣反光輪；黃白色滲出點。輔助檢查：Amsler表檢查：變形或暗點

FFA檢查：黃斑部一個或多個高熒光滲漏點，墨漬樣滲漏。

OCT檢查：黃斑區(qū)神經上皮層脫離。中心性漿液性脈絡膜視網膜病變FFAOCT

視網膜疾病中心性漿液性脈絡膜視網膜病變第17頁/共45頁治療原則

無特效藥物治療，禁用糖皮質激素

激光光凝

對病變數(shù)月不能自愈或復發(fā)者，中心凹200um以外的滲漏點可光凝視網膜疾病中心性漿液性脈絡膜視網膜病變第18頁/共45頁定義

由老年性動脈硬化和小動脈硬化引起視網膜動脈血管所發(fā)生的病理改變，間接反映了腦血管和全身其他血管系統(tǒng)的硬化情況。臨床表現(xiàn)

視網膜動脈彌漫性變細，血管走行變直，顏色變淡，反光增強；在動靜脈交叉處，可見靜脈遮蔽和靜脈斜坡現(xiàn)象；視網膜后極部可見滲出和出血，一般不伴有水腫。治療原則

預防為主，起居規(guī)律，膳食合理，監(jiān)控引起動脈硬化的因素，如血壓、血脂等的改變。視網膜疾病動脈硬化性視網膜病變第19頁/共45頁分類2型慢性（良性）高血壓性視網膜病變急性（惡性）高血壓性視網膜病變

視網膜疾病高血壓性視網膜病變第20頁/共45頁臨床表現(xiàn)

●慢性高血壓性視網膜病變（4級）

Ⅰ級：動脈血管收縮、變窄，動靜脈交叉處壓跡不明顯，透過動脈管壁不見其下面的靜脈血柱；

Ⅱ級：動脈硬化，呈銅絲或銀絲狀外觀，動靜脈交叉處靜脈血管偏移（Salus征），遠端膨脹（靜脈斜坡）或被壓呈梭形（Gunn征）；

Ⅲ級：視網膜水腫滲出，可見棉絨斑、片狀出血和微血管瘤；

Ⅳ級：Ⅲ級改變基礎上合并視盤水腫。視網膜疾病高血壓性視網膜病變臨床表現(xiàn)

●慢性高血壓性視網膜病變（4級）

Ⅰ級：動脈血管收縮、變窄，動靜脈交叉處壓跡不明顯，透過動脈管壁不見其下面的靜脈血柱；

Ⅱ級：動脈硬化，呈銅絲或銀絲狀外觀，動靜脈交叉處靜脈血管偏移（Salus征），遠端膨脹（靜脈斜坡）或被壓呈梭形（Gunn征）；

Ⅲ級：視網膜水腫滲出，可見棉絨斑、片狀出血和微血管瘤；

Ⅳ級：Ⅲ級改變基礎上合并視盤水腫。

視網膜疾病高血壓性視網膜病變第21頁/共45頁臨床表現(xiàn)

●急性高血壓性視網膜病變

發(fā)病特點短期內血壓急劇升高及伴隨的全身癥狀

40歲以下青壯年多見視力減退明顯而快速眼底改變：視盤水腫和視網膜水腫，可見視網膜火焰狀出血、棉絨斑、硬性滲出、

Elschnig斑（脈絡膜梗死塞灶）視網膜疾病高血壓性視網膜病變第22頁/共45頁視網膜疾病高血壓性視網膜病變治療原則

去除病因控制血壓第23頁/共45頁臨床特點雙眼受累糖尿病病史發(fā)病率與糖尿病病程關系密切臨床分期

1984年全國眼底病組學術會議

DR分為2型6期非增生性(單純性或背景性）（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）增生性（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期）

2002年悉尼國際眼科學術會議

DR分為5期無明顯視網膜病變、輕度NPDR、中度NPDR

重度NPDR、PDR

DR黃斑水腫

4級視網膜疾病糖尿病性視網膜病變第24頁/共45頁臨床表現(xiàn)癥狀：早期一般無眼部自覺癥狀。進展期不同程度的視力下降、視物變形、眼前黑影飄動及視野缺損晚期可致失明體征：微血管瘤、出血、硬性滲出、黃斑水腫視網膜新生血管及增殖玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離增殖性DR增生性DR非增生性DR視網膜疾病糖尿病性視網膜病變第25頁/共45頁治療原則

病因治療控制糖尿病

眼部治療依據(jù)病情，采用視網膜光凝或玻璃體切割聯(lián)合眼內光凝治療糖尿病性視網膜病變激光治療后視網膜疾病糖尿病性視網膜病變第26頁/共45頁發(fā)病機制

感光細胞-色素上皮復合體原發(fā)性異常臨床特點

雙眼受累男性多于女性遺傳性疾病

，遺傳方式多樣多出現(xiàn)于青春期視網膜疾病原發(fā)性視網膜色素變性第27頁/共45頁臨床表現(xiàn)

●癥狀：夜盲，視力減退

●體征：早期赤道部視網膜色素稍紊亂，視網膜血管旁出現(xiàn)骨細胞樣色素沉著。晚期視盤萎縮呈蠟黃色，視網膜青灰色，視網膜血管變細，脈絡膜血管硬化。并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁的發(fā)生。

●

輔助檢查：

視野：早期可見環(huán)形暗點，晚期視野向心性縮小

ERG：波形振幅降低及潛伏期延長，重者呈熄滅形改變視網膜色素變性視網膜疾病原發(fā)性視網膜色素變性第28頁/共45頁治療原則

無特殊治療

可試用血管擴張劑及能量合劑，以改善血液循環(huán)，減緩視網膜功能進一步損害。手術并發(fā)白內障視網膜疾病原發(fā)性視網膜色素變性第29頁/共45頁臨床特點

嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤；

90%發(fā)生于3歲以前；

40%病例屬遺傳型，發(fā)病較早，多為雙眼；

60%病例屬非遺傳型，發(fā)病較晚，多為單眼。右眼白瞳癥視網膜母細胞瘤CT影像視網膜母細胞瘤眼底像視網膜疾病視網膜母細胞瘤第30頁/共45頁視網膜疾病視網膜母細胞瘤臨床分期

●國內分期（4期）眼內期、青光眼期、眼外期、轉移期

●國際分期（6期）A期～E期第31頁/共45頁視網膜疾病視網膜母細胞瘤臨床表現(xiàn)

●癥狀：白瞳癥、斜視

●體征：視網膜上出現(xiàn)灰白色結節(jié)狀實體腫物玻璃體混濁、假性前房積膿或虹膜表面腫瘤結節(jié)青光眼，“牛眼”或鞏膜葡萄腫形成，全身轉移相關體征。

●輔助檢查：超聲波、CT、MRI、

CT掃描鈣化斑有助于本病的定性診斷第32頁/共45頁治療原則

首先考慮挽救患兒生命，其次是保留眼球和視功能＠小腫瘤可采用激光和冷凍治療

＠中等大小的腫瘤可采用鞏膜表面放射敷貼治療

＠大的腫瘤行眼球摘除術

＠根據(jù)腫瘤的大小和轉移情況，給以化學治療視網膜疾病視網膜母細胞瘤第33頁/共45頁定義

視網膜神經上皮層和色素上皮層之間的分離分類

孔源性視網膜脫離

牽拉性視網膜脫離

滲出性視網膜脫離

視網膜脫離視網膜疾病視網膜脫離第34頁/共45頁臨床表現(xiàn)

●癥狀：

早期有飛蚊、閃光感等感覺眼前遮擋感，視力明顯減退

●體征：眼壓多偏低。視網膜呈青灰色波浪狀隆起，視網膜血管爬行其間。裂孔呈紅色邊界清晰樣外觀，多見于顳上象限赤道部附近輔助檢查：B超視網膜脫離B超改變孔源性視網膜脫離視網膜疾病視網膜脫離第35頁/共45頁治療原則孔源性視網膜脫離

盡早手術，封閉裂孔，促使脫離的視網膜復位牽拉性視網膜脫離

手術治療滲出性視網膜脫離

病因治療視網膜疾病視網膜脫離第36頁/共45頁發(fā)病因素

顱腦疾?。耗[瘤、炎癥、外傷及先天畸形等其它全身?。河袗盒愿哐獕?、肺心病等眼部疾?。貉劭魞日嘉徊∽?、低眼壓等視乳頭水腫視網膜疾病視乳頭水腫第37頁/共45頁視網膜疾病視乳頭水腫臨床表現(xiàn)

●癥狀早期視力正?；蛴幸贿^性視物模糊；晚期視力減退明顯顱壓增高的表現(xiàn)

●體征雙側視乳頭明顯隆起，邊界不清；視乳頭及其周圍視網膜可見出血、毛細血管擴張、靜脈迂曲增粗。中晚期可導致視神經萎縮

●視野檢查：早期表現(xiàn)為生理盲點擴大中晚期中心暗點及周邊視野縮小第38頁/共45頁治療原則：去除病因積極治療原發(fā)性疾病視網膜疾病視乳頭水腫第39頁/共45頁定義

泛指各種病因導致視神經本身的炎癥分類視乳頭炎球后視神經炎病因脫髓鞘疾病、局部或全身感染性疾病以及一些自身免疫性疾病等都可引起視神經炎的發(fā)生1/3患者可能找不到確切病因視神經疾病視神經炎第40頁/共45