視網(wǎng)膜脫離教學(xué)幻燈

視網(wǎng)膜脫離教學(xué)幻燈第1頁/共67頁視覺器官的解剖第2頁/共67頁眼球的解剖第3頁/共67頁正常成年人眼底像第4頁/共67頁

視網(wǎng)膜的解剖第5頁/共67頁

視網(wǎng)膜脫離的定義

是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與視網(wǎng)膜色素上皮之間的分離。

Retinaldetachment（RD）第6頁/共67頁視網(wǎng)膜脫離的分類一、孔源性視網(wǎng)膜脫離

Rhegmatogenousretinaldetachment(RRD)二、牽拉性視網(wǎng)膜脫離

Tractionalretinaldetachment(TRD)三、滲出性視網(wǎng)膜脫離

Exudativeretinaldetachment(ERD)第7頁/共67頁一、孔源性視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜裂孔形成

第8頁/共67頁玻璃體液化與后脫離視網(wǎng)膜變性第9頁/共67頁玻璃體生理透明凝膠狀態(tài)，98%水、透明質(zhì)酸、網(wǎng)狀I(lǐng)I型膠原、少量玻璃體細胞后界膜通過粘多糖與內(nèi)界膜IV型膠原粘連粘連最緊處：視盤、黃斑、大血管弓、基底部、視網(wǎng)膜變性區(qū)第10頁/共67頁圖例第11頁/共67頁玻璃體變性與玻璃體后脫離年齡因素，65歲以上65%發(fā)生發(fā)生玻璃體后脫離高度近視無晶體眼玻璃體炎癥出血手術(shù)及激光治療外傷第12頁/共67頁玻璃體后脫離模式圖第13頁/共67頁玻璃體后脫離眼底像第14頁/共67頁玻璃體后脫離眼底像第15頁/共67頁視網(wǎng)膜變性

視網(wǎng)膜變薄易形成裂孔（圓形萎縮孔）玻璃體與視網(wǎng)膜變性區(qū)粘連（邊緣）后脫離時撕破變性區(qū)邊緣而形成馬蹄形裂孔

第16頁/共67頁視網(wǎng)膜變性格子樣變性囊樣變性霜樣變性加壓與不加壓變白鋪路石樣變性獲得性視網(wǎng)膜劈裂第17頁/共67頁RRD示意圖第18頁/共67頁RRD臨床表現(xiàn)早期：閃光感、眼前黑影飄動中期：視野缺損晚期：視物變形、中心視力下降第19頁/共67頁RRD體征玻璃體改變：玻璃體液化、后脫離、濃縮、出血、色素顆粒視網(wǎng)膜脫離：淺脫離色澤變淡廣泛脫離呈灰白或青灰色，波浪狀起伏陳舊脫離視網(wǎng)膜前后出現(xiàn)增殖膜，表面或全層固定皺襞，活動度減弱視網(wǎng)膜裂孔:馬蹄形、圓形、魚嘴形、半圓形、巨大裂孔、鋸齒緣離斷第20頁/共67頁RRD輔助檢查視野：脫離區(qū)視網(wǎng)膜對應(yīng)區(qū)域的視野缺損B超：凹面朝向眼內(nèi)與視盤相連的弧形回聲條帶第21頁/共67頁第22頁/共67頁第23頁/共67頁RRD眼底像第24頁/共67頁RRD眼底像第25頁/共67頁RRD眼底像第26頁/共67頁RRD眼底像第27頁/共67頁RRD眼底像第28頁/共67頁RRD眼底像第29頁/共67頁RRD眼底像第30頁/共67頁RRD眼底像第31頁/共67頁增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變PVR（proliferativevitreoretinopathy):是指發(fā)生于玻璃體內(nèi)和視網(wǎng)膜周圍的一種增殖性病變。發(fā)病機制：色素上皮細胞、膠質(zhì)細胞、纖維細胞、成纖維細胞、巨噬細胞等在視網(wǎng)膜表面形成廣泛的纖維增殖膜而引起視網(wǎng)膜皺縮，固定。常見于陳舊性視網(wǎng)膜脫離、多發(fā)視網(wǎng)膜裂孔、巨大視網(wǎng)膜裂孔、眼外傷、多次眼內(nèi)手術(shù)（過度的冷凍，電凝）第32頁/共67頁PVR-B級第33頁/共67頁PVR-C1級第34頁/共67頁PVR-C2級第35頁/共67頁PVR-C3級第36頁/共67頁PVR-D1級第37頁/共67頁PVR-D2級第38頁/共67頁PVR-D3級第39頁/共67頁PVR分級A（輕度）：玻璃體出現(xiàn)色素顆粒樣混濁B（中度）：視網(wǎng)膜內(nèi)層皺褶，血管迂曲，裂孔邊緣卷曲C（重度）：脫離的視網(wǎng)膜出現(xiàn)全層皺褶

C-1：累及1個象限

C-2：累及2個象限

C-3：累及3個象限

D（極重度）：整個視網(wǎng)膜全層固定皺褶

D-1：寬漏斗狀脫離，可見后極35°視網(wǎng)膜

D-2：窄漏斗狀脫離，可見視盤

D-3：閉漏斗狀脫離，不可見視盤第40頁/共67頁診斷依據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷較易。問題：未能發(fā)現(xiàn)裂孔屈光間質(zhì)不清合并其它眼底病第41頁/共67頁鑒別診斷牽拉性視網(wǎng)膜脫離滲出性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜劈裂：多雙眼，對稱，外叢狀層或神經(jīng)纖維層分離。外觀隆起、菲薄、薄紗樣。第42頁/共67頁治療原則：發(fā)現(xiàn)并封閉裂孔（全部）早期:保守治療聯(lián)合激光或冷凍中，晚期：手術(shù)治療第43頁/共67頁早期激光封閉裂孔第44頁/共67頁手術(shù)方法及選擇外路：鞏膜扣帶（外墊壓）、環(huán)扎、聯(lián)合冷凍內(nèi)路：玻璃體切除術(shù)（玻切）聯(lián)合眼內(nèi)激光、氣體或硅油注入

第45頁/共67頁外路手術(shù)

機制視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜接觸松解玻璃體對視網(wǎng)膜牽拉原理視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜接觸松解玻璃體對視網(wǎng)膜牽拉第46頁/共67頁外路手術(shù)鞏膜外墊壓第47頁/共67頁外路手術(shù)鞏膜環(huán)扎第48頁/共67頁內(nèi)路手術(shù)（玻切手術(shù)）

直接解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉適應(yīng)癥廣泛設(shè)備、技術(shù)要求較高特點第49頁/共67頁玻切手術(shù)第50頁/共67頁玻切手術(shù)第51頁/共67頁玻切手術(shù)第52頁/共67頁術(shù)式優(yōu)缺點內(nèi)路：優(yōu)點：損傷小、操作簡單、恢復(fù)快、費用少缺點：適應(yīng)癥相對受限（玻切手術(shù)出現(xiàn)后）外路：優(yōu)點：適應(yīng)癥廣泛、特別對復(fù)雜或復(fù)發(fā)病例缺點：損傷較重、并發(fā)癥多、后續(xù)手術(shù)、費用高第53頁/共67頁術(shù)式的選擇內(nèi)路：裂孔位于赤道前或附近，PVR-C2級以下外路：各種類型的RRD注意：科室條件、醫(yī)生情況、患者情況、聯(lián)合手術(shù)第54頁/共67頁二、牽拉性視網(wǎng)膜脫離（TRD)是指增殖膜或機化組織收縮而牽拉視網(wǎng)膜所致，是一種繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。第55頁/共67頁TRD病因增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜靜脈周圍炎長期視網(wǎng)膜脫離玻璃體積血炎癥眼外傷眼內(nèi)多次手術(shù)冷凝、電凝、激光治療后第56頁/共67頁TRD臨床表現(xiàn)黃斑受累時出現(xiàn)視力下降眼底：脫離視網(wǎng)膜表面見增殖膜（新生血管膜）或機化組織。視網(wǎng)膜脫離表現(xiàn)為帳篷樣隆起，頂端與玻璃體機化條索相連，側(cè)面凹進，多數(shù)無裂孔。第57頁/共67頁TRD眼底像第58頁/共67頁TRD治療原則：解除或松解牽拉方法：內(nèi)外路手術(shù)第59頁/共67頁滲出性視網(wǎng)膜脫離（ERD)是指由于視網(wǎng)膜毛細血管和色素上皮屏障功能破壞，血漿和脈絡(luò)膜液體大量滲出和積聚在視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)上皮之間而引起的視網(wǎng)膜脫離。(繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離）第60頁/共67頁ERD病因眼內(nèi)炎癥（免疫相關(guān)性）：鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、葡萄膜大腦炎、Vogt-小柳原田病和交感性眼炎等。視網(wǎng)膜血管?。篊oats病色素上皮病：大泡性視網(wǎng)膜病變和葡萄膜滲漏視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜腫瘤：視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤、脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜黑色素瘤、轉(zhuǎn)移癌系統(tǒng)性疾病：高血壓視網(wǎng)膜病變、妊高癥、血液病、膠原病第61頁/共67頁臨床特征脫離視網(wǎng)膜表面光滑、無牽拉皺褶視網(wǎng)膜脫離位置隨體位改變，如坐位時下方視網(wǎng)膜脫離，平臥位時后極部脫離無視網(wǎng)膜裂孔存在原發(fā)病第62頁/共6