解讀醫(yī)療核心制

解讀醫(yī)療核心制第1頁/共80頁解讀醫(yī)療核心制度第2頁/共80頁

現(xiàn)狀

現(xiàn)實意義要點解讀執(zhí)行與監(jiān)管第3頁/共80頁

現(xiàn)狀:醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度;醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力

第4頁/共80頁執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義第5頁/共80頁規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)第6頁/共80頁醫(yī)療核心制度的

要點解讀

第7頁/共80頁首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級制度手術(shù)前病例討論制度第8頁/共80頁死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準入制度臨床用血審核制度第9頁/共80頁首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師第10頁/共80頁首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。診斷為非本科疾病及時轉(zhuǎn)至相關(guān)科室。需住院的，負責收住入院。危重搶救患者，首診醫(yī)師必須搶救。

請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看并同意。第11頁/共80頁兩科室會診意見不一致時，需分別請示上級醫(yī)師。若仍不能達成一致，由首診醫(yī)師負責處理，并報醫(yī)務(wù)處或總值班協(xié)調(diào)解決。復(fù)合傷或涉及多個科室的搶救，未明確哪個科室主管前，由首診科室負責診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。第12頁/共80頁需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時搶救的準備。第13頁/共80頁急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記，被查。首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做好交接記錄。第14頁/共80頁三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房并及時處理，必要時請上級醫(yī)師檢查患者。日常查房，每日至少二次。第15頁/共80頁主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。第16頁/共80頁科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。第17頁/共80頁危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。制定應(yīng)急預(yù)案。制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。第18頁/共80頁日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達搶救現(xiàn)場。第19頁/共80頁搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。第20頁/共80頁及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并加注明。需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出，醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。需外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)組織安排。

第21頁/共80頁凡重大搶救，主管醫(yī)師必須報告科主任，并按醫(yī)院制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。搶救結(jié)果，報告醫(yī)務(wù)科。第22頁/共80頁會診制度門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診。急診會診：電話邀請或標有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室。第23頁/共80頁科內(nèi)會診：由主管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，請科內(nèi)相關(guān)醫(yī)師協(xié)助診治。院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當班完成。院外會診：需請外院醫(yī)師來會診，由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意后與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。第24頁/共80頁本院醫(yī)師外出會診，按衛(wèi)生部2005年42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記，返回本單位，兩個工作日內(nèi)將會診情況報告科主任和醫(yī)務(wù)科。護理會診：由護士長向護理部提出申請，護理部在24~48小時內(nèi)組織安排。第25頁/共80頁查對制度臨床科室：開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查七對”。使用藥品前，要查對。給藥前要查對。輸血前要查對。

第26頁/共80頁手術(shù)室：每例手術(shù)患者必須佩戴“腕帶”。建立病房與手術(shù)室之間的交接程序。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。確保預(yù)防性抗生素安全使用。必須執(zhí)行《手術(shù)清點記錄》。手術(shù)切取的標本，認真查對、裝瓶。第27頁/共80頁藥房：調(diào)劑處方時要查對。發(fā)藥時要查對。輸血科：鑒定和交叉配血要“雙查雙簽”。發(fā)血時要查對。血袋包裝要核查。第28頁/共80頁檢驗科：采取標本、收集標本、檢驗時、檢驗后、發(fā)報告時要查對。病理科：收集標本、制片、診斷、發(fā)報告時要查對醫(yī)學(xué)影像科：檢查時、治療時、使用造影劑時、發(fā)報告時要查對。第29頁/共80頁理療科、針灸室：各種治療時、低頻治療時、高頻治療時、針刺治療時、取針時要查對。供應(yīng)室：準備器械包時、發(fā)器械包時、收器械包時、高壓滅菌后要查對。第30頁/共80頁特殊檢查室：檢查時、診斷時、發(fā)報告時要查對。其它科室制定本科室工作查對制度。建立使用“腕帶”的制度。第31頁/共80頁值班與交接班制度醫(yī)師值班與交接班：值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。第32頁/共80頁對危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。每日晨會值班醫(yī)師將患者重點情況向上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交接危重患者和新入院患者。重大問題，及時報告。

第33頁/共80頁護士值班與交接班：病房護士實行三班輪流值班。建立日夜交班本和醫(yī)院用品損壞、遺失本。護士交接班應(yīng)重點巡視患者做床前交接。交班者給下一班做好必須用品的準備第34頁/共80頁做好晨間交班。藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室根據(jù)情況設(shè)值班人員，保證臨床工作順利進行，并做好交接記錄。第35頁/共80頁疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，全院討論。第36頁/共80頁討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報告病歷

討論目的

討論意見（每人發(fā)言記錄）

結(jié)論或主持人意見記錄者簽名第37頁/共80頁術(shù)前病例討論制度中等以上手術(shù)都應(yīng)進行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。第38頁/共80頁討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準備情況手術(shù)方案第39頁/共80頁麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療、護理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名、主持人審簽第40頁/共80頁死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。第41頁/共80頁一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。第42頁/共80頁討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員病歷報告?zhèn)€人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)結(jié)論和小結(jié)記錄者簽名科主任、上級醫(yī)師簽字第43頁/共80頁新技術(shù)準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。第44頁/共80頁

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的技術(shù)。

第45頁/共80頁第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當嚴加控制管理的技術(shù)。第46頁/共80頁本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準入。第47頁/共80頁必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。第48頁/共80頁審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告---報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會論證并記錄，若涉及到倫理問題，同時報倫理委員會論證---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開展。第49頁/共80頁開展過程中，醫(yī)務(wù)科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。對新技術(shù)應(yīng)用實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)，納入技術(shù)目錄新技術(shù)、新項目立即中止的七種情形：

1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用;

第50頁/共80頁2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果;4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;

第51頁/共80頁5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準入。新技術(shù)在臨床應(yīng)用后，應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考核標準，并列入考核范圍第52頁/共80頁尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會提交書面報告，說明原因。科室定期總結(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔醫(yī)務(wù)科進行分析、評估第53頁/共80頁手術(shù)分級管理制度手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級、功能、任務(wù)一致醫(yī)師分級手術(shù)分級：

一級手術(shù)，風險較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)，有一定風險，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；

第54頁/共80頁

三級手術(shù)，風險較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)，風險高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。各科室制定各科室手術(shù)分級目錄，報醫(yī)院審定。第55頁/共80頁醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對醫(yī)師進行技術(shù)能力再評價與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。第56頁/共80頁對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作一年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事相應(yīng)手術(shù)。第57頁/共80頁重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度

凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報審批制度。審批程序：科內(nèi)進行術(shù)前討論---填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》---醫(yī)務(wù)科審核---主管院長或院長審批---施行手術(shù)。第58頁/共80頁急診搶救手術(shù)電話報告主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長。手術(shù)結(jié)果報告醫(yī)務(wù)科。第59頁/共80頁

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2002年版《規(guī)范》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定：

第60頁/共80頁1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第61頁/共80頁

新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄第62頁/共80頁

2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書第63頁/共80頁

新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：1.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任第64頁/共80頁

4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天

第65頁/共80頁

7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名

第66頁/共80頁分級護理制度分級護理是指患者住院期間，根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分特級、一級、二級和三級護理。護理級別根據(jù)患者情況變化，進行動態(tài)調(diào)整。第67頁/共80頁護士實施的護理工作包括：密切觀察患者生命體征和病情變化。正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。第68頁/共80頁特級護理：病情危重隨時發(fā)生變化需進行搶救者重癥監(jiān)護者各種復(fù)雜和大手術(shù)患者嚴重外傷和大面積燒傷患者使用呼吸機、需嚴密監(jiān)護病情者實施連續(xù)性腎臟替代治療，需嚴密監(jiān)護者其它有生命危險需嚴密監(jiān)護者第69頁/共80頁一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床者生活完全不能自理者生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化者第70頁/共80頁二級護理：生活部分自理者病情穩(wěn)定仍需臥床者行動不便的老年患者三級護理：生活完全自理，病情穩(wěn)定者生活完全自理康復(fù)期患者第71頁/共80頁臨床用血審核制度臨床用血要嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床