解讀醫(yī)療核心制

解讀醫(yī)療核心制第1頁/共80頁解讀醫(yī)療核心制度第2頁/共80頁

現(xiàn)狀

現(xiàn)實(shí)意義要點(diǎn)解讀執(zhí)行與監(jiān)管第3頁/共80頁

現(xiàn)狀:醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度;醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力

第4頁/共80頁執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實(shí)意義第5頁/共80頁規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)第6頁/共80頁醫(yī)療核心制度的

要點(diǎn)解讀

第7頁/共80頁首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級制度手術(shù)前病例討論制度第8頁/共80頁死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度第9頁/共80頁首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師第10頁/共80頁首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。診斷為非本科疾病及時(shí)轉(zhuǎn)至相關(guān)科室。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院。危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須搶救。

請其它科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看并同意。第11頁/共80頁兩科室會(huì)診意見不一致時(shí)，需分別請示上級醫(yī)師。若仍不能達(dá)成一致，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理，并報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班協(xié)調(diào)解決。復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，未明確哪個(gè)科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。第12頁/共80頁需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。第13頁/共80頁急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對方做好交接。首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。第14頁/共80頁三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房并及時(shí)處理，必要時(shí)請上級醫(yī)師檢查患者。日常查房，每日至少二次。第15頁/共80頁主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次。第16頁/共80頁科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。第17頁/共80頁危重患者搶救制度任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。制定應(yīng)急預(yù)案。制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。第18頁/共80頁日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場。第19頁/共80頁搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要及時(shí)簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。第20頁/共80頁及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明。需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出，醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。需外請專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)組織安排。

第21頁/共80頁凡重大搶救，主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，并按醫(yī)院制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。第22頁/共80頁會(huì)診制度門診會(huì)診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診。急診會(huì)診：電話邀請或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室。第23頁/共80頁科內(nèi)會(huì)診：由主管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，請科內(nèi)相關(guān)醫(yī)師協(xié)助診治。院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。院外會(huì)診：需請外院醫(yī)師來會(huì)診，由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意后與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。第24頁/共80頁本院醫(yī)師外出會(huì)診，按衛(wèi)生部2005年42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記，返回本單位，兩個(gè)工作日內(nèi)將會(huì)診情況報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科。護(hù)理會(huì)診：由護(hù)士長向護(hù)理部提出申請，護(hù)理部在24~48小時(shí)內(nèi)組織安排。第25頁/共80頁查對制度臨床科室：開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查七對”。使用藥品前，要查對。給藥前要查對。輸血前要查對。

第26頁/共80頁手術(shù)室：每例手術(shù)患者必須佩戴“腕帶”。建立病房與手術(shù)室之間的交接程序。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。確保預(yù)防性抗生素安全使用。必須執(zhí)行《手術(shù)清點(diǎn)記錄》。手術(shù)切取的標(biāo)本，認(rèn)真查對、裝瓶。第27頁/共80頁藥房：調(diào)劑處方時(shí)要查對。發(fā)藥時(shí)要查對。輸血科：鑒定和交叉配血要“雙查雙簽”。發(fā)血時(shí)要查對。血袋包裝要核查。第28頁/共80頁檢驗(yàn)科：采取標(biāo)本、收集標(biāo)本、檢驗(yàn)時(shí)、檢驗(yàn)后、發(fā)報(bào)告時(shí)要查對。病理科：收集標(biāo)本、制片、診斷、發(fā)報(bào)告時(shí)要查對醫(yī)學(xué)影像科：檢查時(shí)、治療時(shí)、使用造影劑時(shí)、發(fā)報(bào)告時(shí)要查對。第29頁/共80頁理療科、針灸室：各種治療時(shí)、低頻治療時(shí)、高頻治療時(shí)、針刺治療時(shí)、取針時(shí)要查對。供應(yīng)室：準(zhǔn)備器械包時(shí)、發(fā)器械包時(shí)、收器械包時(shí)、高壓滅菌后要查對。第30頁/共80頁特殊檢查室：檢查時(shí)、診斷時(shí)、發(fā)報(bào)告時(shí)要查對。其它科室制定本科室工作查對制度。建立使用“腕帶”的制度。第31頁/共80頁值班與交接班制度醫(yī)師值班與交接班：值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得擅離職守。第32頁/共80頁對危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。每日晨會(huì)值班醫(yī)師將患者重點(diǎn)情況向上級醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交接危重患者和新入院患者。重大問題，及時(shí)報(bào)告。

第33頁/共80頁護(hù)士值班與交接班：病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。建立日夜交班本和醫(yī)院用品損壞、遺失本。護(hù)士交接班應(yīng)重點(diǎn)巡視患者做床前交接。交班者給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備第34頁/共80頁做好晨間交班。藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室根據(jù)情況設(shè)值班人員，保證臨床工作順利進(jìn)行，并做好交接記錄。第35頁/共80頁疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論。第36頁/共80頁討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷

討論目的

討論意見（每人發(fā)言記錄）

結(jié)論或主持人意見記錄者簽名第37頁/共80頁術(shù)前病例討論制度中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。第38頁/共80頁討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案第39頁/共80頁麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名、主持人審簽第40頁/共80頁死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。第41頁/共80頁一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)討論。第42頁/共80頁討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員病歷報(bào)告?zhèn)€人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)結(jié)論和小結(jié)記錄者簽名科主任、上級醫(yī)師簽字第43頁/共80頁新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。第44頁/共80頁

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。

第45頁/共80頁第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。第46頁/共80頁本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。第47頁/共80頁必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。第48頁/共80頁審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告---報(bào)告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會(huì)論證并記錄，若涉及到倫理問題，同時(shí)報(bào)倫理委員會(huì)論證---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開展。第49頁/共80頁開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。對新技術(shù)應(yīng)用實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)，納入技術(shù)目錄新技術(shù)、新項(xiàng)目立即中止的七種情形：

1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用;

第50頁/共80頁2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;

第51頁/共80頁5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。新技術(shù)在臨床應(yīng)用后，應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并列入考核范圍第52頁/共80頁尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會(huì)提交書面報(bào)告，說明原因?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評估第53頁/共80頁手術(shù)分級管理制度手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級、功能、任務(wù)一致醫(yī)師分級手術(shù)分級：

一級手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；

第54頁/共80頁

三級手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。各科室制定各科室手術(shù)分級目錄，報(bào)醫(yī)院審定。第55頁/共80頁醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實(shí)際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實(shí)施，但要及時(shí)報(bào)請上級醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。第56頁/共80頁對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作一年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評價(jià)與再授權(quán)后，方可從事相應(yīng)手術(shù)。第57頁/共80頁重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度

凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論---填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》---醫(yī)務(wù)科審核---主管院長或院長審批---施行手術(shù)。第58頁/共80頁急診搶救手術(shù)電話報(bào)告主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長。手術(shù)結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科。第59頁/共80頁

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2002年版《規(guī)范》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定：

第60頁/共80頁1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第61頁/共80頁

新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄第62頁/共80頁

2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書第63頁/共80頁

新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任第64頁/共80頁

4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天

第65頁/共80頁

7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名

第66頁/共80頁分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者住院期間，根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分特級、一級、二級和三級護(hù)理。護(hù)理級別根據(jù)患者情況變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。第67頁/共80頁護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：密切觀察患者生命體征和病情變化。正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。第68頁/共80頁特級護(hù)理：病情危重隨時(shí)發(fā)生變化需進(jìn)行搶救者重癥監(jiān)護(hù)者各種復(fù)雜和大手術(shù)患者嚴(yán)重外傷和大面積燒傷患者使用呼吸機(jī)、需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情者實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)者其它有生命危險(xiǎn)需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)者第69頁/共80頁一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床者生活完全不能自理者生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化者第70頁/共80頁二級護(hù)理：生活部分自理者病情穩(wěn)定仍需臥床者行動(dòng)不便的老年患者三級護(hù)理：生活完全自理，病情穩(wěn)定者生活完全自理康復(fù)期患者第71頁/共80頁臨床用血審核制度臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床