講義甲狀腺乳腺

講義甲狀腺乳腺第1頁/共57頁2第2頁/共57頁3新增:單純性甲狀腺腫、甲狀腺的應(yīng)用解剖第3頁/共57頁4甲狀腺的左葉和右葉中間是峽部第4頁/共57頁5一、甲狀腺腫應(yīng)用解剖甲狀腺的血供支配甲狀腺的神經(jīng)神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)第5頁/共57頁61、甲狀腺的血供上A←頸外A下A←鎖骨下A最下A←無名A/主A弓上V→頸內(nèi)V中V→頸內(nèi)V下靜脈→無名V第6頁/共57頁7

2、支配甲狀腺的神經(jīng)

喉內(nèi)支喉外支

前支后支喉返N喉上N迷走神經(jīng)上支迷走神經(jīng)下支第7頁/共57頁8神經(jīng)支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支聲門裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺喪失進食/飲水時誤咽/嗆咳喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調(diào)降低喉返N前支喉返N后支聲帶內(nèi)收肌聲帶外展肌一側(cè)后支傷——可無癥狀(由前支代償)一側(cè)前支或全支傷——大多聲嘶兩側(cè)后支傷——呼吸困難窒息兩側(cè)前支傷或全支傷——失音，尸位（聲帶閉合，易窒息）3、神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)喉返神經(jīng)左側(cè)比右側(cè)高；聲嘶區(qū)分麻醉、手術(shù)損傷，和術(shù)后水腫。麻藥引起的麻藥散后可恢復(fù)。水腫消后也可恢復(fù)第8頁/共57頁9第9頁/共57頁10

A喝水發(fā)嗆B聲音嘶啞

C兩者均可D兩者均不可

1994甲狀旁腺損傷（導(dǎo)致低鈣、抽蓄，未涉及神經(jīng)）——D1994喉上神經(jīng)損傷——A神經(jīng)支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支聲門裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺喪失，誤咽發(fā)嗆喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調(diào)降低喉返N前支喉返N后支聲帶內(nèi)收肌聲帶外展肌一側(cè)后支傷——可無癥狀一側(cè)前支或全支傷——大多聲嘶兩側(cè)后支傷——呼吸困難窒息兩側(cè)前支傷或全支傷——失音第10頁/共57頁111995甲狀腺一側(cè)切除術(shù)后發(fā)生窒息的可能原因為

A出血壓迫氣管B喉返神經(jīng)損傷

C喉頭水腫D氣管塌陷（一側(cè)不會引起，常發(fā)生在巨大甲狀腺腫，長期壓迫后突然解壓引起。）

——AC神經(jīng)支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支聲門裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺喪失，誤咽發(fā)嗆喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調(diào)降低喉返N前支喉返N后支聲帶內(nèi)收肌聲帶外展肌一側(cè)后支傷——可無癥狀一側(cè)前支或全支傷——大多聲嘶兩側(cè)后支傷——呼吸困難窒息兩側(cè)前支傷或全支傷——失音第11頁/共57頁12新增考點醫(yī)學(xué)全在線第12頁/共57頁13第13頁/共57頁14二、單純性甲狀腺腫病因臨床表現(xiàn)預(yù)防治療與甲亢手術(shù)指征的比較第14頁/共57頁151、病因原料碘的缺乏——主要病因（高原、山區(qū)）甲狀腺素（促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最重要的激素）需要量增加——妊娠、青春期、青少年（促進生長發(fā)育最重要的最重要的激素：生長激素）甲狀腺素合成和分泌障礙——合成酶的先天缺乏第15頁/共57頁16

1998NO81下列哪項不是單純性甲狀腺腫的病因？

A碘的缺乏

B甲狀腺素合成障礙

C甲狀腺素分泌障礙

D甲狀腺素需求增多

E長效甲狀腺刺激素濃度增高（原發(fā)性甲亢的病因）——E

2單純性甲狀腺腫的主要病因為

A人體對甲狀腺素的需求量增加

B甲狀腺素合成障礙

C甲狀腺素分泌障礙

D缺碘

E以上都不是——D第16頁/共57頁17

下丘腦垂體前葉甲狀腺T3、T4TRH+(促甲狀激素釋放激素)

TSH+(促甲狀腺素)+－T3T4↑T3T4↓甲狀腺激素調(diào)節(jié)軸(下丘腦-垂體-甲狀腺軸)

負反饋:甲狀腺素片治療甲亢\甲危的機制.第17頁/共57頁18

2、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn):甲狀腺腫大（對稱性）、壓迫癥狀囊內(nèi)出血（：甲亢、甲癌、甲狀腺腫）壓迫癥狀（可形成胸骨后甲狀腺腫）——氣管（呼吸困難）、食道（吞咽困難）、N（corner綜合征）、大V（頸內(nèi)靜脈怒張）繼發(fā)甲亢癌變（5%）第18頁/共57頁193、預(yù)防2001預(yù)防甲狀腺腫的碘化食鹽，常用劑量為每10-20kg食鹽中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉

A．l.0gB．2.0gC．3.0gD．4.0gE．5.0g——A補充加碘鹽第19頁/共57頁204、治療生理性海帶、紫菜年輕者甲狀素片30-60mgbid3-6m手術(shù)壓迫癥狀——食管、氣管、喉返N胸骨后巨大甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢、疑惡變第20頁/共57頁215、注意比較甲亢的手術(shù)指征甲狀腺腫手術(shù)指征甲亢手術(shù)指征手術(shù)指征壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫結(jié)節(jié)性腫并甲亢結(jié)節(jié)性腫疑惡變

壓迫癥狀者胸骨后甲狀腺腫藥物無效者甲亢心妊娠早期（4-6月前）中度以上的原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤禁忌征醫(yī)學(xué)全在線友情提供青少年甲亢輕度甲亢侵潤性突眼嚴重內(nèi)科疾患者第21頁/共57頁22第22頁/共57頁23第23頁/共57頁24甲亢甲亢概述甲亢診斷甲亢的術(shù)前準備手術(shù)時機的選擇手術(shù)指證甲狀腺大部切除術(shù)常考點甲亢的術(shù)后并發(fā)癥第24頁/共57頁251、概述甲亢分類高功能腺瘤（產(chǎn)生T3、T4不受下丘腦調(diào)節(jié)）——20-40歲多發(fā)，突眼原發(fā)性甲亢（最常見）90%繼發(fā)性甲亢（先腫后亢進）——無突眼（不對稱腫大）——

>40多發(fā)，易發(fā)心肌損害第25頁/共57頁26

A原發(fā)甲亢B繼發(fā)甲亢

C兩者均可D兩者均不可1996腺體彌漫性對稱性腫大為——A1996易發(fā)生心肌損害為——B

原發(fā)性甲亢——20-40歲多發(fā)，突眼甲亢繼發(fā)性甲亢——>40多發(fā)，易心肌損害高功能腺瘤——無突眼第26頁/共57頁272、甲亢的診斷臨表局部癥狀——甲狀腺腫大(對稱性,較柔軟)、血管雜音（血流管徑改變處,收縮期出現(xiàn)）全身癥狀——各系統(tǒng)代謝亢進的表現(xiàn)PP↑、脈壓↑作為病情嚴重程度和療效的重要標志BMRBMR=（P+脈壓）－111

輕20-30%、中30-60%、重>60%T3、T4甲亢時——T3高于正常4倍

T4為2倍半，故T3更敏感吸131I率吸131I率↑——饑不擇食第27頁/共57頁28各系統(tǒng)代謝亢進的表現(xiàn)消化系統(tǒng)食欲亢進，腸蠕動↑腹瀉，體重↓心血管系統(tǒng)心悸、HR↑、脈壓↑（甲亢心）植物N系統(tǒng)性情急躁、易怒，多汗生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌紊亂第28頁/共57頁29

56字要訣

甲亢診斷要記熟女性病人把心留眼突頸粗長得丑好吃懶做不長肉手顫多汗易發(fā)怒夜晚睡覺常數(shù)數(shù)好事不來心憂憂吃碘基代記心頭第29頁/共57頁30

24624H50%25%75%100%吸131I率甲亢缺碘性甲狀腺腫正常粘液性水腫2H4H24H正常<25%17%-42%30%-40%甲亢★>25%>42%★>50%甲低<10%<17%<25%第30頁/共57頁312004下列檢查結(jié)果，哪些支持“甲亢”的診斷？

A．基礎(chǔ)代謝率20%B．24小時甲狀腺攝取的131I量為人體總量的40%C．2小時內(nèi)甲狀腺攝取的131I量為人體總量的30%D．血清T3高于正常值4倍，T4高于正常值2倍——ACD2H4H24H正常<25%17%-42%30%-40%甲亢>25%>42%>50%甲低<10%<17%<25%第31頁/共57頁323、甲亢的術(shù)前準備

（1）EKG——甲亢心（2）氣管軟化試驗（3）聲帶檢查（4）測定BMR

（5）口服碘劑（6）心得安第32頁/共57頁33（2）氣管軟化試驗第33頁/共57頁34第34頁/共57頁35BMR=（P+脈壓）－111

輕20-30%

中30-60%

重>60%第35頁/共57頁36①★口服碘劑方法、時間直接服碘劑(半個月后手術(shù))BMR≈20%丙硫+碘劑(1周)→停用丙硫→碘劑(1周)BMR≈20%-40%(中度)丙硫→停用→碘劑(半個月)BMR>40%(重度)碘劑+普奈洛爾HR↑↑碘劑3滴，tid→逐日增加1滴→15滴，tid維持，2-3周(術(shù)后逐日減少至3滴)碘劑5滴，tid×5d;10滴，tid×5d;15滴，tid×5d3滴tid15滴tid3滴tid1ml=12-13滴第36頁/共57頁372004下列關(guān)于甲亢術(shù)前的藥物準備，正確的是——D

A．普奈洛爾不能與碘劑合用

B．硫脲類藥物不能和碘劑合用

C．服用硫脲類藥物控制甲亢后再進行手術(shù)

D．使用碘劑2-3周，甲亢癥狀基本控制便可進行手術(shù)

E．服用普奈洛爾時應(yīng)8小時給藥一次，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用2-3周(普奈洛爾應(yīng)6小時給藥1次.最末一次要在術(shù)前1-2小時給藥;術(shù)后繼續(xù)藥4-7日.此外,術(shù)前不用阿托品,以免引起心動過速)第37頁/共57頁38②口服碘劑的機理抑制蛋白水解酶，從而減少了甲狀腺球蛋白的分解

——抑制T3、T4的釋放注意：碘沒有抑制T3、T4的合成.對于不準備手術(shù)者，禁服碘劑甲亢、甲危首選藥物——丙基硫脲嘧啶減少甲狀腺的血流量，使腺體充血↓甲狀腺變小變硬，易于手術(shù)操作甲狀腺濾泡T3T4T3T4合成T3T4釋放碘劑第38頁/共57頁39碘劑合成釋放T3T4第39頁/共57頁401、使用碘劑在甲狀腺疾病治療中的主要目的是

A作甲亢病人的術(shù)前準備

B應(yīng)用小劑量治療地方性甲狀腺腫(加碘食鹽預(yù)防)C治療甲狀腺危象

D給以維持量治療不適宜手術(shù)的甲亢病人——ABC第40頁/共57頁41（6）心得安膽大者的游戲！盡量少用第41頁/共57頁42

4、手術(shù)時機的選擇手術(shù)時機的決定因素——BMR接近正常(＜20%)手術(shù)時機的參考因素——全身情況，尤其循環(huán)系統(tǒng)的改善P↓(＜90次/分)、脈壓↓——是適當(dāng)手術(shù)時機的重要標志甲亢基本得到控制甲狀腺本身BMR<20%P<90/min病人情緒穩(wěn)定睡眠好轉(zhuǎn)體重↑甲狀腺變小變硬甲狀腺血管雜音↓第42頁/共57頁431、甲亢術(shù)前應(yīng)用碘劑使甲亢癥狀得到基本控制的指標為

A情緒穩(wěn)定體重增加B脈率溫度在90次/分以下

CBMR+20%以下D甲狀腺腫大消失——ABC第43頁/共57頁44甲狀腺腫手術(shù)指征甲亢手術(shù)指征手術(shù)指征壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫結(jié)節(jié)性腫并甲亢結(jié)節(jié)性腫疑惡變

壓迫癥狀者胸骨后甲狀腺腫藥物無效者甲亢心(術(shù)后心功可有改善)妊娠早期（4-6月前）中度以上的原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤禁忌征青少年甲亢輕度甲亢浸潤性突眼(免疫性結(jié)締組織病,球后免疫復(fù)合物沉積)嚴重內(nèi)科疾患者5、手術(shù)指征第44頁/共57頁45注意《內(nèi)、外科》妊娠甲亢治療指征的區(qū)別外科學(xué)——妊娠甲亢早期（4-6月前）一律首選手術(shù)治療內(nèi)科學(xué)5、6版妊娠甲亢早期（3月前）——禁忌手術(shù)，首選丙硫妊娠甲亢中期（4-6月）——首選手術(shù)妊娠甲亢晚期（6月以后）——禁忌手術(shù)，首選丙硫內(nèi)科學(xué)以前

妊娠甲亢一律首選丙硫第45頁/共57頁461999女，30歲，妊娠6周發(fā)生甲狀腺機能亢進，甲狀腺腫大伴有局部壓迫癥狀，選擇下列哪項治療最恰當(dāng)？

A服用抗甲狀腺藥物

B終止妊娠后，服用抗甲狀腺藥物

C終止妊娠后，手術(shù)治療

D終止妊娠后，131I治療

E不終止妊娠，手術(shù)治療——E妊娠合并單純性甲狀腺腫——海帶、紫菜妊娠合并甲亢——手術(shù)第46頁/共57頁471995NO49妊娠合并甲亢時的治療應(yīng)首選

A他巴唑B丙基硫氧嘧啶C碳酸鋰

D心得安E碘劑——B1999女，30歲，妊娠6周發(fā)生甲狀腺機能亢進，甲狀腺腫大伴有局部壓迫癥狀，選擇下列哪項治療最恰當(dāng)？

A服用抗甲狀腺藥物

B終止妊娠后，服用抗甲狀腺藥物

C終止妊娠后，手術(shù)治療

D終止妊娠后，131I治療

E不終止妊娠，手術(shù)治療——E外科內(nèi)科第47頁/共57頁482下列哪項不宜施行甲狀腺大部切除？

A中度原發(fā)性甲亢伴發(fā)心律不齊

B甲亢伴有氣管壓迫癥狀

C青少年甲亢

D繼發(fā)性甲亢

E妊娠早期的甲亢——C青少年單純性甲狀腺腫——海帶、紫菜青少年甲亢——禁忌手術(shù)第48頁/共57頁496、甲狀腺大部切除術(shù)?？键c切除腺體80-90%+峽部(殘留腺體拇指末節(jié)大小)保持甲狀腺背面完整(避免損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng))結(jié)扎甲狀腺上A——緊貼上極結(jié)扎甲狀腺下A——遠離下極第49頁/共57頁502003NO82關(guān)于甲亢手術(shù)治療，下列哪項正確？

A通常需切除雙側(cè)腺體的60-70%(胃大部切除術(shù)66%,2/3-3/4,75%))B處理甲狀腺血管時應(yīng)遠離甲狀腺上極

C結(jié)扎甲狀腺下動脈要盡量離開腺體背面靠近頸總A(即遠離下A)D甲狀腺峽部要保留

E止血充分時，術(shù)野可不放置引流——C第50頁/共57頁511999關(guān)于甲狀腺機能亢進的敘述，下列哪項是不正確的？

A繼發(fā)性甲亢是手術(shù)治療的適應(yīng)癥

B青少年患者禁忌手術(shù)治療

C不準備手術(shù)治療者，一律不應(yīng)口服碘劑

D手術(shù)中結(jié)扎、切斷甲狀腺上極血管時應(yīng)遠離甲狀腺上極

E甲狀腺危象的發(fā)生多因術(shù)前準備不夠所致——D第51頁/共57頁527、甲亢的術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷如前所述手足抽搐為手術(shù)誤切或血供受累所致血鈣<2.0mmol/L；神經(jīng)肌肉興奮性↑預(yù)防與治療甲危術(shù)后甲危(最嚴重的并發(fā)癥)呼吸困難窒息最緊急的并發(fā)癥（氣管切開包）第52頁/共57頁53預(yù)防——保持甲狀腺背部完整；誤切后移植到胸鎖乳突肌中(預(yù)防是關(guān)鍵:避免誤切)治療——10%糖鈣/CaCl210-20ml（最有效）；DT10(雙氫速甾醇/雙氫速變固醇)；移植第53頁/共57頁542002NO82甲狀腺次全切除術(shù)后，病人出現(xiàn)手足抽搐發(fā)作時，最便捷而有效的治療是

A靜脈注射10%葡萄糖酸鈣/氯化鈣10-20ml