診斷學(xué)常用腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測

診斷學(xué)常用腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測第1頁/共62頁2第2頁/共62頁3腎臟的基本功能：

（1）生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。

（2）維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡：腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

（3）內(nèi)分泌功能

①分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。

②促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。

③活性VitD3。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。

④許多內(nèi)分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時(shí)，這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊亂。第3頁/共62頁4腎臟的解剖和生理功能腎小球?yàn)V過血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能第4頁/共62頁5腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、特殊生化檢查（蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能腎小管功能檢查腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查腎素－血管緊張素系統(tǒng)激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)前列腺素

1,25-二羥膽骨化醇第5頁/共62頁6腎功能檢查的目的?了解腎臟是否有廣泛性損害，判斷腎臟疾病的嚴(yán)重程度，以作為制定治療方案的參考。?動(dòng)態(tài)觀察腎功能變化，以幫助了解病情、確定療效、調(diào)整藥物劑量和評(píng)估預(yù)后。第6頁/共62頁7第一節(jié)腎小球功能檢測

腎小球的功能主要是濾過,評(píng)估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)。單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,稱為腎小球?yàn)V過率。為測定腎小球?yàn)V過率,臨床上設(shè)計(jì)了各種物質(zhì)的腎血漿清除率(clearance)試驗(yàn)。第7頁/共62頁8

腎清除率系指雙腎于單位時(shí)間(min)內(nèi),能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除,結(jié)果以毫升/分(ml/min)或升/24小時(shí)(L/24h)表示：

某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量清除率=————————————————

某物質(zhì)在血漿中的濃度

C=(Ｕ×V)/PC為清除率(ml/min);U為尿中某物質(zhì)的濃度;V為每分鐘尿量(ml/min);P為血漿中某物質(zhì)的濃度。第8頁/共62頁9各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式大致分四種:1.全部由腎小球?yàn)V出,腎小管不吸收、不排泌,如菊粉,可作為腎小球?yàn)V過率測定的理想試劑,能完全反映腎小球?yàn)V過率(GFR)。Ccr替代。2.全部由腎小球?yàn)V過,不被腎小管重吸收,很少被腎小管排泌,如肌酐等,可基本代表GFR。第9頁/共62頁103.全部由腎小球?yàn)V過后，又被腎小管全部吸收,如葡萄糖,可作為腎小管最大吸收率測定。4.除腎小球?yàn)V出外,大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出,如對(duì)氨馬尿酸、腆銳特可作為腎血流量測定試劑。第10頁/共62頁11各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球?yàn)V出腎小管吸收腎小管排泌評(píng)價(jià)菊粉全部不不GFR的理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測定對(duì)氨馬尿酸碘銳特全部大部分（腎小管周圍的毛細(xì)血管）腎血流量測定試劑第11頁/共62頁12【原理】血清肌酐(serumcreatinine,Scr)由外源性和內(nèi)生性兩類組成。血中的肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出體外,腎小管基本不重吸收且排泌量也較少,在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下,血中的濃度取決于腎小球?yàn)V過能力,當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害,血中肌酐濃度就會(huì)急劇上升,故測定血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標(biāo)。敏感性較BUN好,但并非早期診斷指標(biāo)。一、血清肌酐測定第12頁/共62頁13【參考值】全血肌酐：88.4～176.8μmol/L血清或血漿肌酐：男性：53～106μmol/L女性：44～97μmol/L。第13頁/共62頁141.血肌酐增高

見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退:①急性腎衰竭,血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo),可伴少尿或無少尿;②慢性腎衰竭:血肌酐升高程度與病變嚴(yán)重性一致,☆腎衰竭代償期,血肌酐<178μmol/L;失代償期,血肌酐>178μmol/L;腎衰竭期,血肌酐明顯升高>445μmol/L。

【臨床意義】第14頁/共62頁152.鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿☆①器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過200μmol/L;②腎前性少尿如心力衰竭、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降,使腎血流量減少,血肌酐濃度上升多不超過200μmol/L?！?.BUN/Cr(單位為mg/dl)的意義①器質(zhì)性腎衰竭,BUN與Cr同時(shí)增高,因此BUN/Cr≤10:1;②腎前性少尿,腎外因素所致的氮質(zhì)癥,BUN可較快上升,但血Cr不相應(yīng)上升,此時(shí)BUN/Cr常>10:1。第15頁/共62頁164.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低,一旦血Cr上升,要警惕腎功能減退,應(yīng)進(jìn)一步作Ccr檢測。5.當(dāng)血肌酐明顯升高時(shí),腎小管肌酐排泌增加,致Ccr越過真正的GFR。此時(shí)可用甲氰咪胍抑制腎小管對(duì)肌酐分泌。第16頁/共62頁17肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性,在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況,血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定,其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響,而且肌酐分子量為113,大部分從腎小球?yàn)V過,不被腎小管重吸收,排泌量很少。二、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定【原理】☆腎單位時(shí)間內(nèi),把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去,稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)。第17頁/共62頁181.標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)留尿計(jì)算法

①病人連續(xù)3天進(jìn)低蛋白飲食,避免劇烈運(yùn)動(dòng)和利尿劑的使用②于第4天晨8時(shí)將尿液排凈,然后收集記錄24小時(shí)尿量(次日晨8點(diǎn)尿必須留下),并加入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可),與24小時(shí)尿同時(shí)送檢;③測定尿及血中肌酐濃度【方法】第18頁/共62頁19④應(yīng)用下列公式計(jì)算Ccr:

尿肌酐濃度(μmol/L)

×每分鐘尿量(ml/min)

Ccr(ml/min)=———————————————

血漿肌酐濃度(μmol/L)第19頁/共62頁202.4小時(shí)留尿改良法

因留24小時(shí)尿不方便,易導(dǎo)致留不準(zhǔn)(少)且高溫時(shí)需冷藏,影響肌酐檢測,因此常引起誤差(偏低)。在嚴(yán)格控制條件下,24小時(shí)內(nèi)血漿和尿液肌酐含量較恒定,為臨床應(yīng)用方便,可用4小時(shí)尿及空腹一次性取血進(jìn)行肌酐測定,先計(jì)算每分鐘尿量(ml/min),再按上述公式計(jì)算清除率。第20頁/共62頁213.血肌酐計(jì)算法

是一種簡便的方法,根據(jù)血肌酐，體重，年齡，性別計(jì)算，計(jì)算公式為:

(140一年齡)×體重(kg)Ccr(ml/min)=—————————————(男性)72×血肌酐濃度(mg/ml)

(140一年齡)×體重(kg)Ccr(ml/min)=—————————————(女性)85×血肌酐濃度(mg/ml) 第21頁/共62頁22☆【參考值】成人80～120ml/min,老年人隨年齡增長,有自然下降趨勢。西咪替丁、甲芐嘧啶、長期限制劇烈運(yùn)動(dòng)均使Ccr下降。第22頁/共62頁23

1.判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)

當(dāng)GFR低到正常值的50%,Ccr測定值可低至50ml/min,但血肌酐、尿素氮測定仍可在正常范圍,因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力,故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)?！九R床意義】第23頁/共62頁24☆2.評(píng)估腎功能損害程度及指導(dǎo)治療

0第24頁/共62頁25【原理】①血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）AA→NH3+CO2→肝臟→BUN→腎小球?yàn)V過→腎小管吸收（30-40%）→尿中排泄。②粗略觀察腎小球的濾過功能：當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí),腎小球?yàn)V過率降低,致使血濃度增加,目前臨床上多測定血尿素氮,粗略觀察腎小球的濾過功能?！睢緟⒖贾怠砍扇?.2～7.1mmol/L,嬰兒、兒童1.8～6.5mmo1/L。三、血清尿素氮測定第25頁/共62頁261.器質(zhì)性腎功能損害①各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎孟腎炎、間質(zhì)性腎炎等所致的慢性腎衰竭。②急性腎衰竭腎功能輕度受損時(shí),尿素氮可無變化,但GFR降至50%以下,BUN才見升高。因此血BUN測定不能作為早期腎功能指標(biāo)。但尿毒癥其增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致:☆腎衰竭代償期GFR下降至50ml/min,血BUN<9mmol/L;腎衰竭失代償期,血BUN>9mmol/L；腎衰竭期,血BUN>20mmol/L。【臨床意義】第26頁/共62頁27

☆2.腎前性少尿：

如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合征等所致的血容量不足、腎血流量減少致少尿。此時(shí)BUN升高,但肌酐升高不明顯,BUN/Cr(mg/dl)>10:1,稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加,BUN可自行下降。

第27頁/共62頁283.蛋白質(zhì)分解或攝入過多：

如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食等,但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后,血BUN可以下降。4、血BUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)第28頁/共62頁29臨床常用GFR測定方法第29頁/共62頁30【原理】

血β2-微球蛋白（β2-MG）是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白。廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收、分解。【參考值】正常成人血清：1-2mg/L四、血β2-微球蛋白的測定第30頁/共62頁31【臨床意義】

當(dāng)腎小球?yàn)V過功能下降時(shí)，血β2-微球蛋白水平上升。血β2-微球蛋白作為腎小球?yàn)V過功能減退的一個(gè)指標(biāo)。與年齡、性別、肌肉組織的多少等無關(guān)。當(dāng)體內(nèi)有炎癥或腫瘤時(shí)，血中β2-微球蛋白增高。第31頁/共62頁32腎衰竭代償期腎衰竭失代償期腎衰竭期CcrScrBUN51～80<178<950～20>178>910~19>445>20Ccr、血β2-M:反映GFR損害早期診斷指標(biāo)BUN、Scr:反映GFR損害晚期診斷指標(biāo)第32頁/共62頁33

腎小管功能試驗(yàn)分：近端腎小管遠(yuǎn)端腎小管兩大部分。第二節(jié)腎小管功能檢測

第33頁/共62頁34一、近端小管功能測定對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測定尿氨基酸測定腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn)?zāi)I小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)第34頁/共62頁35【原理】β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)是一種分子量僅為11800的低分子量蛋白質(zhì),為人類白細(xì)胞膜抗原(humanleukocyteantigen,HLA)I類抗原的輕鏈。每日生成150-200mg/d，經(jīng)腎小球?yàn)V入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量極微小。反應(yīng)腎小管功能。β2-MG在酸性尿中極易分解破壞。(一)尿β2-微球蛋白第35頁/共62頁36【參考值】成人尿液中濃度<0.3mg/L【臨床意義】①腎小管炎癥,中毒引起腎小管病變時(shí),腎小管對(duì)β2-MG重吸收功能不良,故尿液內(nèi)β2-MG增高。相反在腎小球病變?yōu)橹鲿r(shí),雖然腎小球?yàn)V膜孔徑增寬,β2-MG大量濾過,但腎小管重吸收功能良好,尿液內(nèi)β2-MG仍正?；蜉p度增加;但是因?yàn)槟I小管重吸收β2-MG的閾值是5mg/L。只有當(dāng)血液中β2-MG＜5mg/L時(shí)，尿β2-MG升高才反映腎小管損傷。第36頁/共62頁37

②預(yù)示某些藥物對(duì)腎小管的中毒損害

如氨基甙類抗生素、重金屬、造影劑使用后如尿液β2-MG明顯增高時(shí),應(yīng)及時(shí)停藥

③☆鑒別上或下尿路感染

在急、慢性腎孟腎炎時(shí),因腎小管受損,尿β2-MG可增高,而在單純性膀胱炎時(shí)尿β2-MG不高

④協(xié)助診斷惡性疾病

癌細(xì)胞、肉瘤細(xì)胞可產(chǎn)生β2-MG,故惡性腫瘤時(shí)血液及尿液中β2-MG含量常增高。第37頁/共62頁38【原理】α1-微球蛋白（α1-microglobulin,α1-MG）：為肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量：26000。由腎小球?yàn)V過，99%在近曲小管上皮細(xì)胞吸收，反應(yīng)腎小管功能。正常情況下,尿中α1-MG含量甚微;當(dāng)腎小管受損時(shí),尿中α1-MG排泌增高。在酸性尿中α1-MG較β2-MG穩(wěn)定。（二）尿α1-微球蛋白第38頁/共62頁39【參考值】成人尿液中濃度為0～15mg/Ｌ。【臨床意義】

(1)近端腎小管功能損害：尿α1-MG是判斷腎近曲小管損害的早期診斷指標(biāo),尿α1-MG可用來替代β2-MG作為腎小管功能不全的指標(biāo)（不受腫瘤和酸性尿的影響）。第39頁/共62頁40（2）評(píng)估腎小球?yàn)V過率：

比Ccr及β2-MG更靈敏

當(dāng)Ccr＜100ml/min時(shí)，血清α1-MG就出現(xiàn)增高。血清和尿中的α1-MG均增高，表明腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收功能均受損。（3）血清α1-MG降低見于嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變。第40頁/共62頁41近曲小管細(xì)胞膜上的載體蛋白與Na及葡萄糖三者結(jié)合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因載體蛋白有一定的數(shù)量，對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)有一定的限度。隨血中葡萄糖濃度增加，原尿中葡萄糖濃度超過近曲小管對(duì)葡萄糖的最大重吸收極限時(shí)，尿中有葡萄糖排出。檢測方法麻煩，臨床少用。(三)腎小管葡萄糖最大吸收量試驗(yàn)第41頁/共62頁42(一)腎臟濃縮和稀釋功能試驗(yàn)

【原理】遠(yuǎn)端腎單位包括髓袢、遠(yuǎn)端小管、集合管,在復(fù)雜的神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)下(主要是抗利尿激素(ADH)),實(shí)現(xiàn)腎對(duì)水平衡的調(diào)節(jié)作用。這是由腎的濃縮和稀釋功能來完成的。正常人缺水、禁水16小時(shí)后,出汗多或脫水時(shí),血容量不足,腎小管和集合管對(duì)水的重吸收明顯增多,尿液濃縮,比重可上升至1.020以上。相反在大量飲水或應(yīng)用利尿藥后,腎小管和集合管對(duì)水的重吸收減少,尿液稀釋,比重降至1.010以下,夜尿增多。二、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)第42頁/共62頁43☆因此在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下,觀察病人的尿量和尿比重的變化,用以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法,稱為濃縮稀釋試驗(yàn)(concentrationdilutiontest)。第43頁/共62頁44又稱莫氏濃縮和稀釋功能試驗(yàn)(Mosenthaltest):試驗(yàn)時(shí)正常進(jìn)食,每餐含水量不宜超過500～600ml,除正常進(jìn)餐外不再飲任何液體,上午8時(shí)排尿棄去,10時(shí)、12時(shí)、下午2、4、6、8時(shí)及次晨8時(shí)各留尿1次,分別準(zhǔn)確測定尿量及比重,要注意排尿間隔時(shí)間必須準(zhǔn)確,尿須排凈。1、晝夜尿比重試驗(yàn)第44頁/共62頁45☆【參考值】正常人24小時(shí)尿量為1000～2000ml晝尿量與夜尿量之比為3～4:112小時(shí)夜尿量不應(yīng)超過750ml尿液最高比重應(yīng)在1.020以上最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009。第45頁/共62頁46①夜尿＞750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比重值及變化率正常，為濃縮功能受損的早期表現(xiàn)。見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、痛風(fēng)腎早期。若夜尿增多同時(shí)尿比重一直＜1.018，提示濃縮-稀釋功能嚴(yán)重受損。若尿比重固定在1.010-1.012，稱低滲尿，表明腎臟只有濾過功能，而濃縮-稀釋功能完全喪失?！睢九R床意義】第46頁/共62頁47②尿量少而比重高，固定在1.018左右，多見于急性腎小球腎炎。③尿量明顯增多而尿比重低于1.006，為尿崩癥的典型表現(xiàn)。第47頁/共62頁48

滲量指溶液中具有滲透活性的各種溶質(zhì)微粒的總濃度。尿滲量和比重都與尿液的溶質(zhì)總濃度相關(guān)，反映腎小管的濃縮－稀釋功能，然而尿滲量不像比重那樣受尿內(nèi)大分子物質(zhì)（葡萄糖和蛋白質(zhì)）的顯著影響，故能更準(zhǔn)確地反映腎小管的濃縮－稀釋功能。2、尿液及血漿滲量測定第48頁/共62頁49【方法】①禁飲尿滲量測定：禁水8h，次晨空腹收集尿液，并采靜脈血，肝素抗凝，用冰點(diǎn)測定尿液和血漿滲量。②少尿時(shí)的一次性尿滲量測定：少尿情況下，只需取一次尿樣檢測就有意義第49頁/共62頁50【參考值】

尿液600～1000mOsm/kgH2O（800）

血漿滲量：275～305mOsm/kgH2O（300）

尿滲量與血滲量之比3～4.5：1第50頁/共62頁51①判斷腎濃縮功能禁飲尿滲量在300mOsm/kgH2O左右時(shí)，與正常滲量相等，稱為等滲尿若＜300mOsm/kgH2O，稱低滲尿正常人禁水8小時(shí)后尿滲量＜600mOsm/kgH2O，尿/血漿滲量比值等于或小于1，表示腎濃縮功能障礙，見于慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病可出現(xiàn)腎間質(zhì)損害，累及遠(yuǎn)曲腎小管，濃縮功能障礙，尿滲量降低，尿滲量/血漿滲量比值顯著降低?！九R床意義】第51頁/共62頁52

②一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性、腎性少尿：腎前性少尿時(shí)，腎小管濃縮功能完好，尿滲量較高，常大于450mOsm/kgH2O腎小管壞死致腎性少尿時(shí)，尿滲量較低，常小于350mOsm/kgH2O第52頁/共62頁53尿酸（uricacidUA）：為嘌呤的代謝產(chǎn)物，來自體內(nèi)(約占80%)或食物中嘌呤(約占20%)的分解代謝。嘌呤核苷和嘌呤經(jīng)過水解、脫氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分與清蛋白結(jié)合,其余部分以游離形式存在。第三節(jié)血清尿酸測定【原理】肝臟中生成，由腎小球?yàn)V過，腎小管90%重吸收。

反應(yīng)腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收功能

血尿酸過多見于:①尿酸代謝酶缺陷,②腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙;③富含嘌呤的食物攝入過多。第53頁/共62頁54【參考值】男性150-416umol/L女性89～357umol/L第54頁/共62頁55血中尿酸增高見于:

1.原發(fā)性高尿酸血癥主要見于原發(fā)性痛風(fēng),由先天性酶