心肌頓抑與冬眠演示文稿

心肌頓抑與冬眠演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)優(yōu)選心肌頓抑與冬眠Ppt2目前二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)3心肌頓抑與冬眠心肌缺血后心室局限性收縮功能喪失或減退的二種情況目前三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)4心肌頓抑(myocardialstunning)1975年Heyndrick等首先觀察到：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物冠狀動(dòng)脈短暫結(jié)扎后開(kāi)放，可見(jiàn)局部心室壁活動(dòng)消失，隨后室壁活動(dòng)緩慢自行恢復(fù)正常

J.Clin.Invest.56:978,1975目前四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)5AMI，血運(yùn)恢復(fù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血后不穩(wěn)定心絞痛心臟手術(shù)后

VatnerSF,BasicRes.Cardiol90:253,1995目前五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)6特點(diǎn)：心肌嚴(yán)重缺血后，血流已恢復(fù)正常，室壁活動(dòng)↓↓外源兒茶酚胺刺激，心肌收縮功能存在收縮功能可自行緩慢恢復(fù)至正常電鏡檢查：心肌細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常

MEDICOGRAPHIA18(2):10,1996目前六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)7機(jī)制

是心肌缺血后再灌注損傷的表現(xiàn)，是一自愈過(guò)程（self-healingprocess）缺血后再灌注，氧自由基↑↑心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷心肌興奮–

收縮偶聯(lián)障礙鈣結(jié)合蛋白異常（SERCA-2,phospholamban,colmodulin等）酶系錯(cuò)位（TranslocationofEnzymeSystems）

Cir.Res.76,1995,Cir.82,1990,Cardiovasc.Res.27,1993目前七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)8心肌冬眠(myocardialhibernation)1989年Rahimtoola報(bào)導(dǎo)并命名的一種臨床現(xiàn)象:缺血心肌、灌注血流低下，持續(xù)性節(jié)段收縮異常，經(jīng)血運(yùn)重建后收縮功能顯著改善

AHJ117:211,1989目前八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)9特點(diǎn)：心肌嚴(yán)重缺血或梗死（Q波），血流低下持續(xù)性梗死節(jié)段心肌無(wú)收縮兒茶酚胺刺激可部分恢復(fù)收縮功能血運(yùn)重建后明顯恢復(fù)收縮功能電鏡檢查有顯著病理異常肌小節(jié)、肌漿網(wǎng)缺失，線粒體變小，數(shù)量↑PET：無(wú)收縮心肌節(jié)段FDG攝取正常或增多可逐漸進(jìn)展為凋亡，疤痕形成

MEDICOGRAPHIA18(2):10.1996.目前九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)10機(jī)制：收縮最大的耗氧過(guò)程↓↓收縮或無(wú)收縮以最小的氧耗維持細(xì)胞存活

嚴(yán)重缺氧心肌的自身保護(hù)機(jī)制

目前十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)11頓抑冬眠血流正常低下電鏡檢查正常異常機(jī)制再灌注損傷缺氧保護(hù)演變自行恢復(fù)凋亡/恢復(fù)共同點(diǎn)：缺血心肌，獲得某種程度的血流灌注，收縮功能喪失。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)12臨床聯(lián)系A(chǔ)MI后室壁活動(dòng)↓↓，短時(shí)恢復(fù)，提示頓抑CAD或梗死后心功能減退、心衰患者中，估計(jì)50%有不同程度冬眠心肌存在必須積極干預(yù)PTCA、CABG

藥物？治療的時(shí)間窗？目前十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)13心力衰竭病因冠心病52%特發(fā)性心肌病13%瓣膜疾病10%酒精性4%高血壓4%心房顫動(dòng)3%其它17%292000人群中的統(tǒng)計(jì)（UK）

EHJ2000目前十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)14冠心病57%特發(fā)性心肌病31%高血壓6%其它5+%5010例心衰病因統(tǒng)計(jì)

(Val-HeFT2000年）目前十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)15冠心病55.7%風(fēng)濕性瓣膜病8.9%高血壓13.9%擴(kuò)張性心肌病7.5%其它14%2178病上海市心衰住院病人調(diào)查（2001年）目前十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)16提示或診斷梗死后存活心肌心絞痛造影：側(cè)支、再通多巴酚丁胺負(fù)荷心超檢查：

5μg/kg/分→20，30μg/kg/分雙相反應(yīng)PET、無(wú)收縮心肌節(jié)段FDG(18F-deoxyglucose)攝取正常或增多葡萄糖代謝標(biāo)志提示心肌存活Thalliumscan目前十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)17藥物與冬眠心肌傳統(tǒng)心肌缺血治療藥物——硝、鈣、β

主要作用：↓室壁張力，↓收縮，↓氧耗↓缺血冬眠心肌氧耗已降至最低冬眠心肌肌漿網(wǎng)缺失，收縮功能↓↓線粒體變小，數(shù)量↑，保持和代償氧化代謝直接作用于細(xì)胞內(nèi)能量代謝的藥物可能對(duì)冬眠心肌存活或恢復(fù)有利。目前十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)18

降低氧耗量 增加供氧 硝酸酯類 旁路手術(shù) 溶栓治療

?阻滯劑 PTCA

藥物冠脈擴(kuò)張(硝,鈣)

鈣離子拮抗劑激光,旋切,旋磨 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏通過(guò)藥物或機(jī)械方法，改變血流動(dòng)力學(xué)，

氧耗，供氧心肌缺血治療目前十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)19歐洲心臟病學(xué)會(huì)穩(wěn)定性心絞痛治療指南藥物治療改善臨床癥狀 硝酸酯類

阻滯劑 鈣拮抗劑 代謝類藥物：曲美他嗪 曲美他嗪是唯一指出的代謝類藥物Ref.ESC,theguidelinefortreatmentofstableangina,1996目前十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)20目前二十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)21一、氧化磷酸化，需氧

占總能量95%以上，其中三酸循環(huán)占70%

代謝過(guò)程中不斷脫氫，氧化（成H2O），

產(chǎn)生ATP二、底物水平磷酸化，不需氧，無(wú)氧酵介（酶）占總能量<5%ATP的生成--磷酸化（ADPATP）目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)22CH3–CH2–CH2-CH2-------CH2-CH2-C

活化合成為軟脂酰輔酶A

CH3-CH2-CH2-CH2-------CH2-CH2-C

氧化CH3-CH2-CH2-CH2-------CH2-CH2-C

CH3-CH2-----CH2-CH2-C

16C共生成8個(gè)分子乙酰輔酶AOOHOSCOASCOASCOAFFA氧化（16碳軟脂酸為例）OOH+，乙酰CoA目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)23

人體各組織，除成熟紅細(xì)胞（無(wú)線粒體），均有氧化代謝

糖、脂肪酸、氨基酸乙酰COA

三羧循環(huán)（在線粒體內(nèi)進(jìn)行），每循環(huán)一次，消耗一個(gè)乙?；?，生成12個(gè)ATP

每1mMATP產(chǎn)生20.93焦耳能量目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)24A、無(wú)氧酵介生成2ATPB、有氧氧化，需6個(gè)O2分子，產(chǎn)生36ATP

每1個(gè)O2分子產(chǎn)生6ATP一個(gè)葡萄糖分子，分子量180目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)25

氧化，H+，氧化，產(chǎn)生35ATP。生成8個(gè)分子乙酰輔酶A，氧化產(chǎn)生

96ATP（8X12）共131-2=129ATP每一O2分子產(chǎn)生4.3ATP1個(gè)16C軟脂酸，分子量256。氧化1分子，需30個(gè)O2分子。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)26每消耗1個(gè)O2分子葡萄糖Vs游離脂肪酸

6ATPVs4.3ATP,幾乎為1/3.消耗同樣的氧,葡萄糖氧化供能比游離脂肪酸氧化高12%---28%(不同F(xiàn)FA),

優(yōu)化心肌能量代謝,治療心肌缺血.-降低脂肪酸氧化-刺激葡萄糖氧化目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)271、無(wú)氧酵介增強(qiáng)2、動(dòng)員游離脂肪酸3、脂肪酸氧化速度增加

顯著降低葡萄糖氧化心肌缺血目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)28?氧化直接抑制劑曲美他嗪(萬(wàn)爽力)Ranolazine-CPT1抑制劑肉堿丙酰轉(zhuǎn)移酶1抑制劑抑制游離脂肪酸代謝的藥物目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)29

抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化與傳統(tǒng)抗心肌缺血治療藥物不同，不通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制

作用于線粒體水平，直接細(xì)胞保護(hù)作用

Direct Cytoprotection

減少細(xì)胞酸中毒，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，減少自由基損害是傳統(tǒng)治療的重要補(bǔ)充，可聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪（Trimetazidine，萬(wàn)爽力）目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)30乙酰輔酶A酰基脫氫酶3-羥?；?/p>

脫氫酶長(zhǎng)鏈3-酮基酰基輔酶A硫解酶…C-CH2-CO-SCoA…CH-CH2-CO-SCoA烯酰

水合酶線粒體

?-氧化鏈…CH=CH-CO-SCoAOH=O最新研究Ref:GrayD.Lapaschuk.CirculationResearch.2000;86;580萬(wàn)爽力---第一個(gè)3-KAT抑制劑目前三十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)31曲美他嗪(萬(wàn)爽力)聯(lián)合單一藥物

治療穩(wěn)定勞累性心絞痛病人的療效評(píng)價(jià)中國(guó)曲美他嗪多中心臨床試驗(yàn)協(xié)作組目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)32萬(wàn)爽力多中心研究參加醫(yī)院(10個(gè)）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京紅十字朝陽(yáng)醫(yī)院北京安貞醫(yī)院上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一軍醫(yī)大學(xué)附屬南方醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)33試驗(yàn)?zāi)康拈_(kāi)放試驗(yàn),入選中國(guó)穩(wěn)定勞累性心絞痛病人評(píng)價(jià)曲美他嗪(trimetazidine,TMZ)與單一傳統(tǒng)抗心絞痛藥物聯(lián)合治療穩(wěn)定勞累性心絞痛的有效性和安全性目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)34入選標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)月以上的勞累性心絞痛病人（其中女性應(yīng)有冠脈造影陽(yáng)性結(jié)果）兩次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)間期變異<=10%在試驗(yàn)前1月內(nèi)無(wú)心絞痛惡化目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)35排除標(biāo)準(zhǔn)AMI(3months),不穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)心外科或PTCA左主干病變6個(gè)月內(nèi)腦卒中或TIA心衰(NYHAIII,IV)嚴(yán)重的瓣膜疾病房顫,房撲或安裝起搏器未控制好的高血壓(>160/95mmHg)嚴(yán)重的肝腎功能不全目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)36結(jié)果(1)在治療期間因AMI而退出1人在治療期間因不穩(wěn)定性心絞痛退出1人在治療期間因口腔潰瘍退出1人失隨訪3人因客觀原因未做第三次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后發(fā)生腦梗死1人

故完整資料131人

目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)37TMZ治療前后心絞痛臨床變化

0周12周

每周心絞痛發(fā)作次數(shù)4.515.221.262.16*

每周硝酸鹽的消耗量3.865.441.523.66*

*p<0.001結(jié)果(2)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)38TMZ治療前后每周心絞痛發(fā)作次數(shù)P<0.001543210用藥前12周4.511.26目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)39TMZ治療前后每周硝酸鹽消耗量P<0.00143.532.521.510.50用藥前12周3.861.52目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十