ICU危重病人常見管道護理解讀

ICU危重病人常見管道護理解讀第一頁，共34頁。1、概念：經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室放置硅膠管將腦脊液引流至體外的技術(shù)2、目的：搶救腦脊液循環(huán)受阻→顱內(nèi)高壓→枕骨大孔疝暫時改善癥狀，為檢查治療創(chuàng)造條件。一、腦室引流管第二頁，共34頁。3、護理：■保持顱內(nèi)壓力1.0——1.5KPa■無菌技術(shù)下接引流瓶，瓶懸掛于床頭，引流管最高點距側(cè)腦室平面10-15cm?！鲞m當(dāng)限制頭部活動范圍。避免牽拉、壓迫引流管?！隹刂屏魉?，防止驟然減壓，有三點：■腦積水者腦室擴大，驟然引出大量腦脊液，可致腦室塌陷，硬腦膜下/硬腦膜外血腫。第三頁，共34頁?！瞿X室腫瘤者，如一側(cè)腦室壓力驟降，可致腦室系統(tǒng)壓力不平衡---腫瘤內(nèi)出血。■顱后凹占位性病變者，幕下壓力偏高，若幕上壓力驟降，小腦可疝入小腦幕裂孔?！鲇^察引流液性狀控制量500ml/日正常腦脊液無色、透明、無沉淀，術(shù)后1-2日略帶血性，漸轉(zhuǎn)橙黃。腦室出血腦脊液可呈大量鮮血或血性漸加深。顱內(nèi)感染腦脊液混濁，毛玻璃狀/絮狀，引流量超過500ml/日，其他顱內(nèi)感染癥狀。第四頁，共34頁。小血塊/破碎腦組織堵塞管道嚴(yán)格消毒后注射器輕輕向外吸。切不可高壓注入NS，將管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹擤引起腦脊液循梗阻。防感染每日更換引流瓶操作、轉(zhuǎn)運病人時夾閉引流管，接頭消毒后無菌紗布包裹。開顱術(shù)前備皮盡量避免污染切口，剃刀消毒，頭發(fā)剃去后切口周圍再次消毒，覆蓋無菌紗布第五頁，共34頁。放低引流瓶，使之高于側(cè)腦室7cm。留取腦脊液標(biāo)本送檢，注意水鹽平衡。無腦脊流出，排除以下情況，更換引流管：顱內(nèi)壓低放低引流瓶腦脊液流出顱內(nèi)壓0.98-1.47Kpa，將瓶置正常高度。管口吸附于腦室友壁，將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)引流管入腦室過深過長盤曲成角（X證實），將引流管緩緩抽出，有腦脊液流出固定第六頁，共34頁。拔管開顱術(shù)后腦室引流3-4天拔管。拔管前1日抬高引流瓶/夾閉引流管。若有顱內(nèi)壓增高癥狀立即開放引流管。拔管后切口處有腦脊液漏出，妥為縫合第七頁，共34頁。1、概念：顱內(nèi)占位性病變手術(shù)摘除后，在殘留的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流2、目的：引流手術(shù)殘腔內(nèi)氣體及血流，使殘腔逐漸閉合。減少局部積液/形成假性囊腫。二、頭顱創(chuàng)腔引流護理第八頁，共34頁。創(chuàng)腔引流護理■嚴(yán)格無菌下接引流瓶，接頭用無菌紗布包裹。■術(shù)后早期引流瓶放置與頭部創(chuàng)腔一致枕邊。■保持創(chuàng)腔內(nèi)一定液體壓力，避免腦組織移位?！鲰敽笳聿縿?chuàng)腔術(shù)后48h內(nèi)不可放低引流瓶。否則腔內(nèi)液體被引出→腦組織迅速移位→撕斷大腦上靜脈→顱內(nèi)血腫。第九頁，共34頁?！鲂g(shù)后24-48h后將引流瓶逐漸放低，以期較快引流創(chuàng)腔積液。此時腦水腫進(jìn)入高峰期，若引流不暢，死腔不能消滅，積液占位可加重顱內(nèi)高壓?！雠c腦室相通的創(chuàng)腔引流，術(shù)后早期引流量多可適當(dāng)抬高引流瓶。血性腦脊液已轉(zhuǎn)清亮，及時拔除引流管以免形成腦脊液漏?！鲆话阈g(shù)后3-4日拔管。第十頁，共34頁。引流物：乳膠條硅膠管目的：頸部手術(shù)后，及時引流、觀察出血，防止血腫壓迫---窒息。頸部出血原因1、術(shù)中血管結(jié)扎線脫落2、頸部血管壓力大3、誘因：咳嗽、嘔吐過頻活動、談話三、頸部引流第十一頁，共34頁。頸部引流護理1、硅膠引流接0.4Kpa負(fù)壓，保持通暢。2、觀察引流顏色、生命體征3、防止出血誘因、半臥位4、床旁常規(guī)備氣切包、拆線剪、手套。5、術(shù)后24-28小時拔除引流管6、引流色鮮紅、量多、浸濕較多敷料，及時更換下敷料/拆開敷料結(jié)扎血管。7、頸部壓迫感、氣急、呼吸費力、煩躁、紫紺、心率加快---窒息，即敞開切口，消除血腫，結(jié)扎血管，必要時氣管切開。第十二頁，共34頁。1、置管時記錄導(dǎo)管置入深度,管道妥善固定防止過度牽拉、扭曲、折疊或脫落。2、穿刺點皮膚每日用碘伏消毒后用無菌敷料覆蓋，消毒范圍在8cm以上。3、保持穿刺部位清潔、干燥，如敷料被浸濕或污染，及時更換。穿刺部位有紅、腫、疼痛、較多滲出或發(fā)生血源性全身感染，立即拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管近心端2-3cm做細(xì)菌培養(yǎng)，并給予局部換藥和抗菌治療。四、深靜脈置管護理第十三頁，共34頁。4、深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針，肝素帽。三通每3天更換一次。每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素生理鹽水10毫升正壓封管。5、血管活動性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端。防止速度過快或過慢，影響藥物療效。如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。第十四頁，共34頁。6、含糖液或濃度較高的液體，避免通過測壓通道，因其較高的粘稠易影響壓力傳導(dǎo)，且遺留在換能器或測壓管內(nèi)液體容易滋生細(xì)菌。7、及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或半通狀態(tài)，立即用空針向抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞。若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。8、股靜脈插管時，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹，靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。如有異常，立即拔除導(dǎo)管。第十五頁，共34頁。8、股靜脈插管時，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹，靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。如有異常，立即拔除導(dǎo)管。9、拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時。第十六頁，共34頁。管道務(wù)必密封使用前嚴(yán)格檢查引流管是否通暢，全套裝置是否密封。包括引流和廣口瓶有無裂痕，皮膚切口處有無漏氣等。使用時注意長玻璃管勿離開水面1、保持引流通暢。病人血壓平穩(wěn)后取半臥位，注意觀察有無氣體，液體排出及長玻璃管水柱波動幅度，以及有無倒吸現(xiàn)象。必要時三瓶負(fù)壓吸引，避免引流管扭曲，受壓，并按需要定時自上而下擠捏胸腔導(dǎo)管或低負(fù)壓吸引瓶塞上的短玻璃管。五、胸腔閉式引流的護理第十七頁，共34頁。（2）妥善固定。引流并置于低于胸腔穿刺口平面60cm，妥善固定于床緣。搬運病人時雙鉗夾閉胸腔導(dǎo)管。病人下地行走時引流瓶不超過膝關(guān)節(jié)。防止引流管脫出胸腔或銜接初滑脫，嚴(yán)防漏氣或引流返流。（3）保持無菌。更換水封瓶或瓶內(nèi)無菌溶液時，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，操作時用雙鉗夾閉胸腔導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入胸腔。第十八頁，共34頁。（4）觀察。觀察引流物量、色、質(zhì)，以及引流速度，并詳細(xì)記錄。如發(fā)現(xiàn)有血性引流液量多、增長速度快、色鮮紅，或持續(xù)有大量氣體排出，應(yīng)通知醫(yī)生處理。（5）每日更換引流瓶。勿使瓶內(nèi)液體超過其容積的五分之三。（6）引流管一般于手術(shù)后48-72小時拔除，如果引流液24小時超過100ml或持續(xù)有氣泡溢出，可適當(dāng)延長置管時間。拔管后觀察病人呼吸及傷口有無滲液、漏氣等情況，及時更換敷料，避免感染。第十九頁，共34頁。目的：引流膽總管探查后下端括約肌暫時性充血、水腫、部分梗阻。減壓膽道內(nèi)減壓，避免膽汁從縫合口外滲---膽汁性腹膜炎。消炎化膿性膽管炎，引流減壓可迅速控制感染，改判肝功能。治療

T管膽道造影治療殘余結(jié)石/膽道狹窄：六、T型管引流第二十頁，共34頁。治療

T管膽道造影治療殘余結(jié)石/膽道狹窄：1、小結(jié)石經(jīng)T管沖洗/取出。2、膽道貌岸然蛔蟲癥經(jīng)T管注入殺蟲劑。支架

膽道損傷手術(shù)修復(fù)后T型管起支架作用，減少吻合口狹窄發(fā)生。T型管引流護理妥善固定T型管一端通向肝管，一端通向十二指腸由切口突出，縫線固定于腹壁。連接無菌引流袋于床旁，嚴(yán)防牽拉脫落。第二十一頁，共34頁。維持有效引流連接管長度適宜，防過長、過短。隨時檢查，經(jīng)常擠捏引流管。細(xì)硅膠管插入T型管內(nèi)負(fù)壓吸引。術(shù)后5-7天禁加壓沖洗引流管此時管與周圍組織、腹壁未形成粘連易致膿液/膽汁隨沖洗液入腹腔---腹腔/膈下感染。防止膽汁反流---逆行感染1、下床活動時引流袋位置低于腹部切口。2、平臥時不能高于腋中線。第二十二頁，共34頁。膽汁過度流失，影響脂肪消化、吸收。引流袋放置不宜過低。長期引流易膽汁流失予口服膽鹽嚴(yán)密觀察膽汁引流性狀、量，注意有列鮮血、渾濁、碎石、蛔蟲、沉淀物，必要時送細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后24h引流量300-500ml，色清亮，黃/黃綠色，量漸減少至每日200ml。量多示膽道梗阻/損傷膽汁引流不暢，回流至肝/入血可致膽紅素上升。第二十三頁，共34頁。注意黃疸消退或加重觀察大小便顏色，送檢測膽色素含量。每日更換引流袋1次，嚴(yán)格無菌操作。拔管指針術(shù)后10-14天膽汁量減至每日200-300ml，無結(jié)石殘留，體溫正常，無腹痛，黃疸消失。拔管前飯前、飯后各夾管1h，觀察有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)；1-2日后全日夾管，仍無不良反應(yīng)；T管逆行膽道造影，證明膽總管通暢，開放引流造影劑1-2天后拔管。第二十四頁，共34頁。引流物：煙卷管狀雙套管適用于腹腔膿液多的引流胃、腸、膽腹腔引流雙套管粗管頭端4-5個側(cè)孔，內(nèi)套一細(xì)管連接負(fù)壓吸引。1、滲出液借細(xì)管吸力吸出，匯于粗管內(nèi)。2、粗、細(xì)管間有空隙，允許空氣進(jìn)入，使吸引力不吸引附近組織。3、腹腔術(shù)后避免滲液積聚繼發(fā)感染七、腹腔引流第二十五頁，共34頁。4、監(jiān)視有無出血、吻合口漏5、為腹腔內(nèi)感染性疾病提供治療途徑6、為腫瘤術(shù)后實施腹腔內(nèi)化療提供通路腹腔引流護理1、管狀引流接水封瓶2、雙管引流接負(fù)壓瓶3、引流管上標(biāo)明放置部位、名稱4、引流管長度適宜、妥善固定第二十六頁，共34頁。腹腔引流護理保持通暢負(fù)壓吸引過大可引起出血1、管狀引流負(fù)壓0.5-1Kpa，管腔保持微癟2、雙套引流管，負(fù)壓4-6Kpa根據(jù)腸液流出量、粘稠度調(diào)整3、腸液稠可加大滴入液體避免腸液外漏4、每日用肝素/尿激酶NS稀釋液沖洗，防止血凝塊、纖維素沉著阻塞引流管5、經(jīng)常擠捏引流管6、血壓平穩(wěn)后抬高床頭15-30度第二十七頁，共34頁。觀察、記錄正常引流液為淡紅色24h明顯減少12h內(nèi)引流量超過300ml，色鮮紅取引流液少許，放玻璃管內(nèi)靜置10分鐘出現(xiàn)血凝塊證實活動性出血觀察性狀：若引流液混濁導(dǎo)管周圍、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒，每日用NS/甲硝唑稀釋液腹腔灌注，注意灌注量和引流量的平衡煙卷引流紗布勤更換，每天換藥時轉(zhuǎn)動煙卷使其通暢，將煙卷向外拔出少許，部分剪去，將安全別針下移，待引流液減少全部拔除。第二十八頁，共34頁。吻合口瘺1、發(fā)生術(shù)后24內(nèi)縫合不嚴(yán)2、發(fā)生術(shù)后7-10天組織愈合不良3、膽瘺時敷料可出現(xiàn)黃色膽汁，引流管引出膽汁樣液體，腹膜刺激癥發(fā)熱脈快4、引流管壓迫腐蝕鄰近臟器，可造成腸梗阻/腸穿孔，特別是胰瘺病人5、注意腹部癥狀和體征第二十九頁，共34頁。引流管護理總結(jié)1、根據(jù)引流性質(zhì)決定性引流瓶或袋放置位置，防止逆流。2、妥善固定，防止脫落3、保持通暢，根據(jù)性質(zhì)決定采用沖洗、擠捏、負(fù)壓等到方法4、觀察形狀、量，提示引流不暢或病情變化。第三十頁，共34頁。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：穿刺點皮膚每日消毒后用無菌敷料覆蓋，消毒范圍在10cm以上。保持穿刺部位清潔、干燥，如敷料被浸濕或污染，及時更換。穿刺部位有紅、腫、疼痛、較多滲出或發(fā)生血源性全身感染，立即拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管近心端2-3cm做細(xì)菌培養(yǎng)，并給予局部換藥和抗菌治療。八、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測置管的護理第三十一頁，共34頁。（2）嚴(yán)防動脈血栓形成：應(yīng)用肝素鹽水持續(xù)靜脈點滴壓力150-300mmHg，流速為2ml/h，或用肝素鹽水間斷推注，防止血液凝固。如有血塊堵塞時