急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南南昌演示文稿

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南南昌演示文稿目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點（優(yōu)選）急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南南昌目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點診斷癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血(暈厥主要表現(xiàn))，應注意避免漏診。內鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，可診斷。目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點鑒別診斷某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管；服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點病因多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體類消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物(逐年增多趨勢)。少見病因有食管賁門粘膜撕裂綜合癥、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點重視病史和體征在病因診斷中的應用消化性潰瘍:慢性反復節(jié)規(guī)則性上腹疼痛應激性潰瘍:多在明確應激源惡心腫瘤:多有乏力食欲不振消瘦等表現(xiàn)膽道疾病:黃疸上腹痛等目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點內鏡檢查是病因診斷中的關鍵應盡早在出血后24h內進行，并備好止血藥物和器械。有循環(huán)衰竭征象者:如心率>120次/分，收縮壓<90mmHg或基礎收縮壓降低>30mmHg，血紅蛋白<50g/L等，應先糾正循環(huán)衰竭后再行內鏡檢查。危重患者應進行監(jiān)護。應仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應深插內鏡至乳頭部檢查。目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點不明原因消化道出血定義:指經(jīng)常規(guī)內鏡檢查（包括胃鏡與結腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血?？煞譃轱@性出血和隱性出血。1、顯性出血表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。2、隱性出血表現(xiàn)為反復發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性。目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點不明原因消化道出血可行下列檢查：A、仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描，以明確出血的部位和病因，必要時同時做栓塞止血治療。對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合內鏡檢查，明確出血部位。B、在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。有條件的單位可以考慮做膠囊內鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點定性診斷對內鏡發(fā)現(xiàn)病變,有惡可能,只要情況允許都應行組織活檢明確其性質目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點出血嚴重度與預后判斷實驗室檢查失血量判斷活動性出血的判斷再出血風險的評估死亡危險性評估目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點實驗室檢查常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點失血量判斷分級失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊>1.5目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點活動性出血的判斷臨床上下述癥候與實驗室檢查提示有活動性出血(間接)：1嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。2經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。3紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。4補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。5胃管抽出物有較多新鮮血。直接證據(jù):內鏡可見活動性出血目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(再出血風險評估)ForrestⅠa（噴射樣出血）ForrestⅠb（活動性滲血）ForrestⅡa（血管裸露）ForrestⅡb（血凝塊附著）ForrestⅡc（黑色基底）ForrestⅢ（基底潔凈）推薦對Forrest分級Ⅰa～Ⅱb的出血病變行內鏡下止血治療。目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點ForrestⅠa（噴射樣出血）

再出血率為55%目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點ForrestⅠb（活動性滲血）

再出血率為55%目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點ForrestⅡa（血管裸露）

再出血率為43%目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點ForrestⅡb（血凝塊附著）

再出血率為22%目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點ForrestⅡc（黑色基底）

再出血率為10%目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點ForrestⅢ（基底潔凈）

再出血率為5%目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點死亡危險性評估(AIMS65評分)A

白蛋白<30g/LIINR>1.5M

意識改變SSBP<90mmHg65

年齡大于65歲目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點治療出血征象的監(jiān)測液體復蘇止血措施(藥物內鏡介入手術)目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點出血征象的監(jiān)測癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數(shù)和總量，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、HCT和血尿素氮。注意HCT在24-72小時后才能真實反應出血程度。生命體征和循環(huán)情況：監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血患者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點液體復蘇建立快速靜脈通道，選擇較粗靜脈以備輸血。大量出血者應盡可能行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體輸入量。下列征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?℃）；脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kg·h；中心靜脈壓改善。目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點液體復蘇復蘇液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20%血容量以上時）可輸入膠體擴容劑。下列情況可輸血：1、收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg；2、血紅蛋白<70g/L，Hct<25%；3、心率增快>120次/分目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點液體復蘇血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當選用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點止血措施：抑酸藥物抑酸藥能提高胃內pH值，即可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。目標值:PH>6臨床常用的包括PPIs和H2RA。臨床資料表明：1、PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RA，起效快并可顯著降低在出血發(fā)生率；2、盡可能早的應用PPIs，內鏡檢查前應用PPIs可以改善出血病灶的內鏡下表現(xiàn)，從而減少內鏡下止血的需要；3、內鏡介入治療后應用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率及病死率。靜脈注射PPIs劑量的選擇：大劑量如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72h；常規(guī)劑量如埃索美拉唑40mg靜脈滴注，每12小時一次。目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點止血措施：內鏡下止血應作為治療的首選，推薦對Forrest分級Ⅰa～Ⅱb的出血病變行內鏡下止血治療。常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用1：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，優(yōu)點是簡便易行。熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備和技術經(jīng)驗。機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點止血措施：其他止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應避免濫用此類藥物:包括靜脈(止血敏K1等)和口服(去甲腎凝血酶云南白藥等)。選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。手術治療：藥物、內鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者，可考慮手術治療。目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十二點原