新生兒溶血病分析(新)

新生兒溶血病分析四川大學華西第二醫(yī)院檢驗科血庫陳劍

2015-06目前一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點1病因和發(fā)病機理2實驗室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容目前二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點認識新生兒溶血病的必要性中央電視臺新聞報道：四川某偏遠地區(qū)一孕產(chǎn)婦，孕、產(chǎn)18胎，均發(fā)生新生兒出生后2-5天黃疸死亡或流產(chǎn)。孕第19胎，經(jīng)過四川大學華西第二醫(yī)院醫(yī)護人員全力救治，獲得一健康寶寶。目前三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點新生兒溶血?。℉eomolyticDiseaseoftheNewborn，HDN）目前四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點定義新生兒溶血?。℉emolyticdiseaseofnewborn，HDN）指因母、嬰血型不合而引起的胎兒或新生兒同種免疫性溶血病。臨床表現(xiàn)胎兒紅細胞被破壞，引起死胎、流產(chǎn)或早產(chǎn)。出生后表現(xiàn)為貧血、黃疸，嚴重會導致心力衰竭及核黃疸。

目前五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點病因和發(fā)病機理

胎母之間僅有絨毛膜一層合體細胞分開。胎盤的不斷生長和擴張使合體細胞層變薄，當有小的滲漏時，胎兒紅細胞即可進入母循環(huán)中，同樣母體的紅細胞亦可經(jīng)胎盤進入胎兒循環(huán)中，使他們之間互相免疫，這為母子間同種免疫性溶血的發(fā)生創(chuàng)造了條件目前六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點病因和發(fā)病機理胎兒從父親遺傳來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細胞致敏,單核-吞噬細胞系統(tǒng)破壞溶血目前七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點HDN流行病學目前八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點ABOHDN的病因和發(fā)病機理ABOHDN可發(fā)生在懷孕第一胎O型母親A/B型新生兒目前九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點RhHDN的病因和發(fā)病機理Rh血型系統(tǒng)：最具遺傳多肽性Rh血型抗原（經(jīng)ISBT確認）：55個與臨床有關(guān)的：C、c、D、E、e，無d抗原Rh系統(tǒng)抗原性：強度順序為D>E>C>c>e目前十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點Rh血型基因目前十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點Rh系統(tǒng)遺傳示意圖目前十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎Rh陽性胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體自然界無Rh血型物質(zhì)，第一胎通常不溶血RhHDN的病因和發(fā)病機理第一胎不溶血≥二胎溶血初次免疫再次免疫目前十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點RhHDN發(fā)生在第一胎Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血Rh陰性母親既往有生產(chǎn)或人工流產(chǎn)史外祖母學說:Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏目前十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點1病因和發(fā)病機理2實驗室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容目前十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點HDN產(chǎn)前檢測ABO血型抗體及效價ABO外血型抗體及效價目前十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點HDN產(chǎn)前檢測母親(O)父親非(O)

、曾有新生兒黃疸、溶血、死胎史、Rh血型不合者，孕16周左右開始檢測，2-4周醫(yī)囑項

血型抗體抗-A血型抗體抗-B血型抗體抗-AB均含抗體篩查Rh血型抗體及效價ABO外抗體及效價目前十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點Rh血型抗體及效價目前十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點ABO外血型抗體及效價目前十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點血型抗體抗-A及效價目前二十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點HDN產(chǎn)后檢測胎兒血清：游離抗體胎兒紅細胞：致敏抗體目前二十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點HDN產(chǎn)后檢測直抗試驗檢測胎兒紅細胞是否被致敏釋放試驗游離試驗同直抗試驗，但更敏感確診性實驗檢測血漿中是否有血型抗體目前二十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點新生兒血型直抗游離試驗放散試驗ABOABO外ABOABO外A√√√√√B√√√√√AB√－√－√O√－√－√臍血/新生兒血型抗體的檢測實驗的選擇目前二十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點血型血清學檢測的基本原理目前二十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點Reactionofantibodies血型血清學檢測的基本原理目前二十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點（一）鹽水介質(zhì)法血型血清學檢測的基本原理目前二十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗:間抗離心洗滌3次加入抗球蛋白抗體不完全抗體IgG抗球蛋白抗體37℃孵育致敏紅細胞抗球蛋白抗體目前二十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點試劑：IgG，IgG+C3均可試管法：三次洗滌RBC，配3-5%濃度，1滴RBC懸液+抗人球蛋白試劑2滴，血清學離心機1000g力離心15秒微柱凝膠法：0.8%RBC50μl，配套離心機離心傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗:直抗加入抗球蛋白抗體離心目前二十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點結(jié)果觀察-試管法目前二十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點適合大批量標本檢測卡式抗球蛋白(Coombs)試驗?zāi)壳叭揬總數(shù)八十一頁\編于二十點臍血/新生兒血型抗體檢測血型直抗游離抗-A/抗-B游離抗-O/抗體篩查放散試驗ABO內(nèi)ABO外目前三十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點結(jié)果觀察-微柱凝膠卡法目前三十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點游離抗體檢測ABO抗體：抗-A,抗-BABO外抗體：抗體篩查實驗試管法微柱凝膠法目前三十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點游離抗體檢測與指示細胞反應(yīng)結(jié)果判斷AcBcOc+--有游離抗-A抗體-+-有游離抗-B抗體++-有游離抗-A、抗-B或抗-AB抗體+/-+/-+有游離的ABO系統(tǒng)外的抗體---無游離抗體目前三十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點放散實驗ABO血型抗體：冷放散熱放散ABO外血型抗體：化學放散目前三十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點冷放散洗滌后的紅細胞吸取6-10滴至一次性塑料試管，保留最后一次洗液；加入3滴生理鹽水，混勻；放入-80℃超低溫冰箱冷凍15min或-20℃冰箱冷凍30min以上，確保細胞完全冰凍成塊。將充分冷凍后的紅細胞取出，放入37℃水浴箱10min，使其融化。將融化后的細胞用4000轉(zhuǎn)/分離心5min，上層液即為放散液。檢測放散液并和最后一次洗液做平行比對重點：結(jié)果觀察！目前三十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點氯仿/三氯乙烯放散技術(shù)生理鹽水洗滌三次待檢細胞，保留最后一次洗液壓積紅細胞加入等體積的生理鹽水，混勻加入與上述細胞懸液等體積的氯仿和三氯乙烯混合物塞住試管口，用力搖動試管10s，倒置1min使之混合均勻打開塞子，37℃水浴孵育5min，期間繼續(xù)混勻離心細胞懸液4000kg/5min最上層即為放散液，注意不要混入中層或下層物檢測放散液并和最后一次洗液做比對目前三十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點患兒紅細胞抗體釋放試驗與指示細胞反應(yīng)結(jié)果判斷AcBcOc+--釋放出抗-A抗體-+-釋放出抗-B抗體++-釋放出抗-A、抗-B或抗-AB抗體---未釋放出抗體+++釋放出ABO血型系統(tǒng)外的抗體目前三十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點臍血/新生兒血型抗體目前三十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)控：國內(nèi)沒有現(xiàn)成的質(zhì)控品三天內(nèi)標本平行檢測，最好覆蓋陰性，陽性，弱陽性

室間質(zhì)評衛(wèi)生部室間質(zhì)評：輸血相容性檢測美國CAPPT:J系列，DAT系列，ELU系列目前四十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點1病因和發(fā)病機理2實驗室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容目前四十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點產(chǎn)科、新生兒科、血庫三科聯(lián)合高ABO外抗體效價孕產(chǎn)婦的備血最快速度保障新生兒換血（2-3小時內(nèi)）治療目前四十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點43治療方案光療換血/輸血藥物治療目前四十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點44光療光源：波長425-475nm的藍光其他光源：日光、冷白光（550-600nm）、綠光（510-530nm）、鹵素燈治療方案目前四十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點45復合式熒光光療儀目前四十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點46LED光療儀便攜式LED光源目前四十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點換血療法

ABO溶血：

紅細胞懸液——O型洗滌紅細胞；血漿——AB型（最好抗體篩查陰性）緊急情況下也可選用患兒同型血。47目前四十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點48換血療法Rh溶血：紅細胞懸液——Rh血型同母親，

ABO血型同新生兒或O型；血漿——AB型Rh陰性情況緊急或血源困難時，也可采用ABO血型同患兒的RHD陽性血。目前四十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點換血療法換血量：150～180ml/kg，可換出致敏紅細胞85%，降低膽紅素和抗體50-60%。紅細胞懸液與血漿的比例約2:149目前四十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點50換血療法

換血途徑①經(jīng)臍靜脈換血②臍靜脈和臍動脈同步換血③周圍血管同步換血目前五十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前五十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前五十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前五十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點1病因和發(fā)病機理2實驗室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容目前五十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點患兒系第4胎，第二產(chǎn)孕39周剖宮產(chǎn)娩出（1天），體重3000克，Apgar評分9-9-10，入院前14小時患兒皮膚出現(xiàn)黃染，外院查HGB131g/L,血型O型Rh陽性，予蘭光及白蛋白治療后6小時查TBIL278umol/L,DBIL:249umol/L,轉(zhuǎn)入我院進一步診治，以“新生兒黃疸”收入我院新生兒科。病例討論1目前五十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點入院后檢查時間血液類型Hb（g/L）HCT（%）TBIL（Umol/L）BU（Umol/L）BC（Umol/L）4/1115：30末梢136(170-210)41.7(58-59)289（2-210）269.1(10-180)8.8(0-10)5/1100:05靜脈9328.4254.521811.45/1108:20末梢10331193.218111.9病例討論1目前五十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點病例討論1：患兒合血申請單目前五十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點病例討論1：患兒實驗室檢查目前五十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點主側(cè)：相合次側(cè)：不相合直接抗球蛋白實驗：陽性病例討論1：交叉合血目前五十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點血型：O,Rh陽性抗體篩查：I,III號細胞陰性，II號細胞陽性（2+）直接抗人球蛋白實驗：陽性（4+）交叉合血：主側(cè)（相合），次側(cè)（不相合）病例討論1：血庫夜班報告臨床溝通：查出非特異性抗體？臨床？？？——堅持用洗滌紅細胞——洗滌兩袋O型紅細胞，交叉和血主側(cè)陽性？？？目前六十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點概念規(guī)則血型抗體（ABO血型抗體）不規(guī)則血型抗體（ABO外血型抗體）特異性抗體，非特異性抗體目前六十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點紅細胞血型抗原共有30個血型系統(tǒng)（ISBT)，240余種血型抗原。規(guī)則血型抗體：即ABO血型系統(tǒng)抗體，抗體的產(chǎn)生有規(guī)律。不規(guī)則抗體（ABO外血型抗體）：除了ABO血型系統(tǒng)的抗-A,抗-B以外，其他紅細胞血型系統(tǒng)抗體的存在無規(guī)律可循（含ABO亞型）,稱為不規(guī)則抗體規(guī)則/不規(guī)則血型抗體目前六十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點特異性血型抗體/非特異性血型抗體特異性血型抗體：某些抗體顯示反應(yīng)的特異性，僅與相應(yīng)的抗原發(fā)生反應(yīng)非特異性血型抗體：與所有抗原都發(fā)生反應(yīng)，常無特異性血庫的正確報告方式：患兒血清中檢測出不規(guī)則血型抗體或患兒血清中檢測出ABO外血型抗體目前六十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點白班進一步檢測患兒Rh分型：DCcEe母親Rh分型：DCCee缺E,c抗原目前六十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點患兒抗體鑒定抗-c抗-E待排目前六十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點供者Rh分型：DCCee目前六十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點血型檢測抗體篩查抗體鑒定直接抗球蛋白實驗患兒O,DCcEe陽性抗-c，抗-E抗體陽性患兒母親A,DCCee陽性抗-c，抗-E抗體陰性實驗室結(jié)果目前六十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點新生兒用血Rh血型抗體（抗-c，抗-E）導致Rh新生兒溶血病！輸RBC:ABO血型同患兒Rh分型同母親（無c，E抗原）輸新鮮冰凍血漿：AB型RH陰性/陽性輸血小板：ABO及Rh血型均同患兒目前六十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點洗滌紅細胞的常規(guī)用法新生兒ABO溶血病對血漿蛋白過敏患者高血K及肝腎功能障礙者

臨床醫(yī)生通?！罢J為的”最安全的輸血方式目前六十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點夜間用血策略ABO新生兒溶血：O型洗滌ABO外新生兒溶血：缺相應(yīng)血型抗體的抗原、主側(cè)相合的紅細胞ABO溶血合并ABO外溶血：送血液中心參比實驗室選擇相合RBC洗滌標本采集注意：懷疑HDN尤其ABO外血型抗體致HDN，應(yīng)第一時間采集母親血液送檢目前七十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點一次可換出85%的致敏紅細胞和60%的膽紅素及抗體紅細胞：血漿=2:1換血量：150-180ml/kg輸血及換血指征：實驗室檢測及臨床表現(xiàn)HDN換血治療目前七十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點患兒，男，1天1小時，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染10+小時”于2012.4.1718:20入院。病例2：糾紛病人現(xiàn)病史：患兒系G4P2，孕40+6周產(chǎn)兒，于2012年4.16于院外行剖宮產(chǎn)娩出，羊水清亮，否認胎盤異常、臍帶繞頸、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破等，Apgar評分1、5、10分鐘均為10分，出生體重4170克。10+小時前即出生后15+小時發(fā)現(xiàn)患兒皮膚黃染，呈進行性加重且黃染范圍逐漸擴大，血清膽紅素TB344.6umol/L，BU325umol/L，無尖叫、抽搐、發(fā)熱等，院外予光療等對癥治療后患兒皮膚仍呈重度黃染，為求進一步診治入我院治療。

目前七十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點糾紛病人家族史母親既往檢測血型為“A型RH陽性”。第一胎：女嬰，12歲，體健，血型不詳，無類似病史。以后2次人流查體

T36.6oC，P142次/分，R43次/分，Bp68/43mmHg。入院體重4170g，反應(yīng)一般，哭聲稍弱，全身皮膚、鞏膜重度黃染，皮膚彈性差，前囟平軟，張力不高，心肺查體無特殊，肝臟肋下1cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及。原始反射正常引出。目前七十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

【血型檢查】1新生兒ABO血型：A型2新生兒RH血型：D陽性

【新生兒血型血清學檢查】

直接抗球蛋白試驗：陽性

【ABO系統(tǒng)】3游離抗體測定：陰性4放散試驗：陰性

【ABO外系統(tǒng)】5游離抗體測定：陽性6放散試驗：陽性

7新生兒血型抗體篩查試驗：陽性8新生兒血型抗體鑒定試驗：抗-D糾紛病人新生兒血型抗體檢測實驗室檢查入院換血前換血后Hb(g/L)119108195TB(ummol/L)372314238BU(ummol/L)354289232目前七十四頁\總數(shù)八十一頁\