手足口病診治基本知識(手足口病防控工作視頻培訓(xùn)會)

綜合救治—降低危重癥發(fā)生率和病死率行之有效的方法ICU的精細(xì)化治療歸口救治和關(guān)口前移早期識別重癥和危重癥市級層面醫(yī)院層面普通重癥極危重癥病例（腦干癥狀和神經(jīng)源性肺水腫）做好不同層面的集中培訓(xùn)工作免疫調(diào)控(美林、激素、丙球)—防止普通重癥向危重癥進(jìn)展亞低溫（降低心率和腦保護(hù)）呼吸支持的恰當(dāng)時(shí)機(jī)（早期上機(jī)、ARDS策略）精細(xì)化治療（EGDT循環(huán)支持策略）核心環(huán)節(jié)目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)普通手足口病人均治療費(fèi)用下降死亡率明顯低于全國及全省水平，做到近3年來無死亡病例綜合救治—中山市重癥手足口病死率明顯低于全省及全國的水平全國手足口病發(fā)病數(shù)死亡數(shù)（率%）廣東省手足口病發(fā)病數(shù)死亡數(shù)（率%）中山市手足口病發(fā)病數(shù)死亡數(shù)（率%）1155525353（0.0305）9307822（0.0236）87682（0.0228）1774669905（0.0510）22662063（0.0278）117931（0.0085）1619706509（0.0314）27390234（0.0124）147081（0.0068）2168737567（0.0261）33066439（0.0118）163970（0.0）1828377252（0.0138）35790113（0.0363）142690（0.0）1688640334（0.0198）27484040（0.0146）106140（0.0）目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)綜合救治使重癥轉(zhuǎn)為危重癥比例下降目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)普通人均住院費(fèi)由4900元降至2914元重癥人均住院費(fèi)用由15000元降至7214元綜合救治——手足口病人均住院費(fèi)用明顯下降目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)博愛醫(yī)院被指定為珠中江重癥手足口病救治醫(yī)院課題組成員周濤，馬力忠為廣東省手足口病臨床專家組成員手足口病救治工作受到省衛(wèi)計(jì)委的高度肯定目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)在全國兒科危重癥大會作手足口救治經(jīng)驗(yàn)專題講座目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)內(nèi)容提綱概況手足口病分期及主要臨床表現(xiàn)總結(jié)目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)概況手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型，腸道病毒71型多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下。主要癥狀：手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。致死原因：重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)傳染源和傳播途徑傳染源人是唯一傳染源流行季節(jié)：患者非流行季節(jié)：輕癥和帶毒者傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）發(fā)病后一周內(nèi)傳染力最強(qiáng)目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)免疫力問題感染后可獲得某型病毒的持久免疫力對其它腸道病毒無交叉免疫力得手足口后，還可再得手足口病毒變異或其它病毒潛伏期潛伏期2~7天，最短12~24小時(shí)；發(fā)病季節(jié)4～9月份（潮濕、多雨季節(jié)）。托、幼機(jī)構(gòu)易爆發(fā)。傳染性強(qiáng)，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行。隔離期：起病后2周或病愈后一周目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)手足口病原腸道病毒、微小RNA病毒科(picornaviridae)20多種腸道病毒COXA組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型埃可病毒4、6、9、11等型。EV71型（分為A、B、C3個(gè)基因型，其中B型和C型，又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等特點(diǎn)濕熱環(huán)境易存活酒精、來蘇不能滅活干燥、碘酒、含氯消毒液、高溫可滅活目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)家庭如何進(jìn)行手足口病消毒？對污染品首選暴曬和煮沸。也可從超市選購含氯消毒劑，如84消毒液等配置后，采取浸泡和擦拭消毒食、飲具：煮沸或用250mg/L有效含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘生活用具、玩具：用500mg/L含氯消毒劑溶液擦拭消毒，作用30分鐘衣被單：陽光暴曬或煮沸20分鐘或用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘盛放排泄物的容器:用500mg/L含氯消毒劑浸泡120分鐘飲用水：燒開后飲用目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)預(yù)防控制措施本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場所要保持良好通風(fēng)；每日對玩具、個(gè)人衛(wèi)生用具、餐具等物品進(jìn)行清洗消毒；對住校學(xué)生和幼兒宿舍的被褥要放在陽光下暴曬；

進(jìn)行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時(shí)，工作人員應(yīng)穿戴手套。清洗工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手每日對門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進(jìn)行擦拭消毒；教育指導(dǎo)兒童養(yǎng)成正確洗手的習(xí)慣；每日進(jìn)行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時(shí)，要對患兒采取及時(shí)通知家長送診、患兒居家隔離治療，直至病愈方可返校。對缺勤學(xué)生進(jìn)行追蹤，如為病人要督促其治療?；純涸龆鄷r(shí)，要及時(shí)向衛(wèi)生和教育部門報(bào)告。根據(jù)疫情控制需要當(dāng)教育和衛(wèi)生部門可決定采取托幼機(jī)構(gòu)或小學(xué)放假措施。目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)手足口病分期及臨床表現(xiàn)目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)手足口病的臨床經(jīng)過手足口病/咽峽炎（普通手足口病）

病毒入侵（入血、神經(jīng)通路）腦脊髓炎（重癥手足口）

根據(jù)是否累及腦干普通重癥極危重癥（神經(jīng)源性肺水腫）目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)第一期：HFMD變和皰疹性咽峽炎病程第1-3天分期依據(jù)：僅有皮疹和輕微全身癥狀。病例歸類：普通病例。轉(zhuǎn)歸：5-7天痊愈。目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)皮疹特點(diǎn)：（掌側(cè)、臀部散在皮疹，皮疹為斑丘疹和水皰疹，小、硬；不痛、不癢、長軸與皮紋走向一致）EV71和COXA16皮疹區(qū)別EV71皮疹顏色更深（深紅或櫻桃紅）；?。凰捈舛?xì)，皰液本為白色透明，但因疹紅而顯示不太清楚。COXA16：皮疹更大，數(shù)倍于EV71，顏色淺紅或淡白色，水皰更大。全身癥狀：發(fā)熱，上呼吸道感染表現(xiàn)。目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)治療

一般治療：隔離，適當(dāng)休息，清淡飲食，口腔和皮膚護(hù)理抗病毒藥物：干擾素、利巴韋林、中藥對癥治療：發(fā)熱、腹瀉重點(diǎn)：篩出重癥病例（早期識別的問題）目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)口腔衛(wèi)生生理鹽水漱口新凈界噴口腔促粘膜愈合口腔前部潰瘍-錫類散、冰硼散深部潰瘍：康復(fù)新噴口腔維生素B2口服飲食

口腔護(hù)理目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)衣服舒適、柔軟。剪短指甲，防止抓破皮疹。臀部皮疹時(shí)，及時(shí)清理大小便，保持臀部清潔干燥。皮疹初期可涂爐甘石洗劑，待有皰疹形成或皰疹破潰時(shí)可涂0.5%碘伏注意保持皮膚清潔，防止感染。皮疹護(hù)理目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)降低重癥手足口病死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)歸口救治和關(guān)口前移達(dá)留觀指征的病人統(tǒng)一收治感染科達(dá)住院指征（2期以上）病人統(tǒng)一收治PICU不同層面做好相關(guān)的培訓(xùn)和工作重點(diǎn)門診：培訓(xùn)內(nèi)容（指南、留觀指征、住院指征、重病例的早期識別、做好病情告知）感染科：做好重癥病例早期識別，達(dá)指征者轉(zhuǎn)PICU目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)關(guān)口前移按指南劃分，達(dá)留觀指征的收治兒童感染科（主要原因是我們留觀病房不夠）手、足、口腔、肛周皮疹伴持續(xù)發(fā)熱或高熱不退。發(fā)熱伴精神差、嘔吐。皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片異常。感染科醫(yī)師的工作重點(diǎn)做好早期高危病例的識別工作，轉(zhuǎn)至PICU嚴(yán)密觀察目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)關(guān)口前移達(dá)住院指征的病例---收治PICU中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀：精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安體征：肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓。循環(huán)功能障礙：面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良呼吸功能障礙：呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎益處：將高危病例交給有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)，更有保障早期識別合并腦干腦炎的病人，做好精細(xì)化治療目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)重癥手足口病的早期識別目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)重癥手足口病的早期識別三低：①年齡<3歲②病程<3天③發(fā)熱小于3天！三高：①呼吸增快②心率增快③血壓升高二改變：

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、興奮、煩躁不安、肢體抖動(dòng)及驚跳（腦干受累的早期信號）、肢體無力；

②微循環(huán)：肢端涼，CRT≥3秒。若出現(xiàn)三高或二改變中的任何一項(xiàng)，已達(dá)到2期或2期以上，均考慮為重癥病例目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)ICU工作重點(diǎn)–免疫調(diào)控目的：防止病情進(jìn)一步加重和惡化方案（美林、丙種球蛋白和甲基強(qiáng)的松龍）對只是有癥狀，腰穿結(jié)果正常者，采用美林，q8h口服治療腰穿結(jié)果或EEG陽性者丙種球蛋白（400mg/kg.d*3~5天，療程視體溫病情定，Ⅲa和Ⅲb期升級為1g/kg.d*2）甲基強(qiáng)的松龍（2mg/kg.d*3~5天，療程視體溫和炎癥反應(yīng)情況而定，Ⅲa和Ⅲb期使用10-20mg/kg.d*3天，后逐漸減量總體原則：盡量減少激素的使用，量和療程盡量減小和縮短，但對于Ⅲa和Ⅲb期，還是主張沖擊量目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)ICU工作重點(diǎn)—腦干癥狀的識別中腦背側(cè)功能異常（III、IV）----眼球陣攣、上視障礙及瞳孔異常腦橋（V、VI、VII、VIII）腦橋上部病變-----累及錐體束（肌陣攣；影響小腦功能，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和震顫。橋腦下部病變第六、七對顱神經(jīng)（亦為腦干背側(cè)功能的損害）延髓（IX、X、XI、XII）延髓上部病變------，致心率加快、腸蠕動(dòng)異常、嘔吐及高血壓等。其中，心率快、高血壓表明病情危重。延髓下部------吞咽困難、流口水、舌肌震顫腦干背側(cè)功能異常是重癥EV71感染的特征目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)ICU工作重點(diǎn)-腦干癥狀的識別①腦干受累的表現(xiàn)：瞳孔改變：忽大忽小，橢圓形、不等大反射不好眼球運(yùn)動(dòng)異常：眼球震顫、呆滯、翻白眼（眼球異常活動(dòng)和中樞性呼衰視頻）（眼球上翻、不同步運(yùn)動(dòng)-眼球運(yùn)動(dòng)共計(jì)失調(diào)）吞咽障礙（球麻痹、延髓麻痹）：流口水、構(gòu)音障礙、進(jìn)食困難舌肌震顫（舌肌震顫視頻）腦干功能障礙的呼吸類型排尿異常②共濟(jì)失調(diào)③錐體束征陽性，單個(gè)肢體的急性遲緩性麻痹目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)ICU工作重點(diǎn)—Ⅲa和Ⅲb期的識別心肺衰竭前期（Ⅲa期）交感興奮表現(xiàn)：心跳快、血壓高、出冷汗，皮膚花紋四肢涼肺水腫表現(xiàn)：間質(zhì)水腫---肺水腫---肺出血。應(yīng)急表現(xiàn)：血糖高、WBC高心肺衰竭期（Ⅲb期）肺出血、休克、低血壓中樞改變（隨病情而加重）中樞改變和心肺循環(huán)改變目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)ICU工作重點(diǎn)--Ⅲa和Ⅲb期的識別突然心率增快、呼吸增快及紫紺，進(jìn)入Ⅲa期—持續(xù)高熱、大汗、血壓升高（持續(xù)幾小時(shí)到2天）（高血壓和高心率視頻、超高心率、肺出血）預(yù)后：間質(zhì)水腫階段（好治、關(guān)鍵）；肺出血伴血壓高和血壓正常（大多存活）；肺出血伴血壓降低（預(yù)后最差，或死或殘）HR肺水腫和出血血壓階段150-180間質(zhì)水腫階段130-170/90-110Ⅲa期180-200肺水腫或輕微肺出血階段血壓高或大致正常Ⅲa向Ⅲb進(jìn)展〉200肺出血階段血壓正常至下降Ⅲb期臨床改變的快速演變性目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)患兒，男，2歲2月，住院號：2521218

主訴：發(fā)熱、皮疹2天，肢體抖動(dòng)1天，擬“手足口病、病毒性腦炎？”收入院

查體：體溫37.6℃，脈搏132次/分，呼吸42次/分，血壓120/70mmHg，神志清，反應(yīng)好，肢體抖動(dòng)頻繁，手足口腔皰疹。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹平軟，未及包塊，肝脾不大，腸鳴音正常。肢端暖，CRT1s。生理反射存在，病理征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.4×109/L，NEU75.7%，CRP7.56mg/L；血生化、血?dú)夥治?、凝血功能大致正常；超敏肌鈣蛋白

0.26ng/ml，BNP3187pg/ml；血糖24.3;腦脊液常規(guī)：WBC413×106/L，L60%；生化正常。

心電圖、胸片、頭顱CT未見異常病例介紹目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十九點(diǎn)病情進(jìn)展入院后予甲基強(qiáng)的松龍抗炎、丙種球蛋白免疫調(diào)控，對癥支持治療。入院后約5.5小時(shí)，患兒出現(xiàn)呼吸、心率快（R66次/分，P185次/分），雙眼上翻，面色發(fā)紺，經(jīng)皮血氧85%，肺部聞及粗濕啰音。即予氣管插管機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)參數(shù)：PRVC，F(xiàn)iO260%，RR30次/分，V