新生兒黃疸管理與膽紅素腦病的診斷進(jìn)展詳解演示文稿

新生兒黃疸管理與膽紅素腦病的診斷進(jìn)展詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)（優(yōu)選）新生兒黃疸管理與膽紅素腦病的診斷進(jìn)展目前二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)病例2男，7天，皮膚黃染5天入院出生于雅安某醫(yī)院，產(chǎn)科主任為其親戚，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第3天出現(xiàn)皮膚黃染，兒科醫(yī)生告知需住院治療，產(chǎn)科主任告知無須治療，第5天出院，后黃疸漸加重，2天后再次到另家醫(yī)院告知需換血，即轉(zhuǎn)我院新生兒科換血后抽搐，凝血功能異常，放棄治療后死亡。不知有無醫(yī)療糾紛目前三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)病例3男，7天，皮膚黃染3天多入院順產(chǎn)，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第5天出院，第6天就診，門診首次未收治，晚上再次就診入當(dāng)?shù)貎嚎?，入院抽血，但未急查膽紅素，第二天膽紅素結(jié)果400+umol/L，約11：00轉(zhuǎn)入我院新生兒科換血2次，最后診斷新生兒高膽紅素血癥，膽紅素腦?。A(yù)后不佳，核黃疸，要求巨額賠償)目前四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)病例4男，早產(chǎn)兒，10天。人工喂養(yǎng)，生后第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為G-6-PD，第7天出院。交待早產(chǎn)兒處于黃疸期，需監(jiān)測黃疸情況、必要時(shí)可能再住院治療。第10天因高膽紅素血癥再次入院，換血后黃疸消退好。后生長發(fā)育、運(yùn)動、智力等均正常。無醫(yī)療糾紛。目前五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)今年共收治黃疸患兒2217人，5例重度高膽紅素血癥、膽紅素腦病的病人，入院時(shí)皮膚重度黃疸，TCB28mg/dl以上。入院前已有發(fā)熱、抽搐、昏迷。換血85人次。目前六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)有沒有黃疸？黃疸是生理性還是病理性？？皮膚黃染的新生兒需要考慮的問題？黃疸需要處理嗎？采用何種處理方式？膽紅素腦病？目前七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)內(nèi)容概要如何識別高危新生兒新生兒黃疸的管理膽紅素腦病黃疸治療方法及其循證醫(yī)學(xué)目前八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)LOREMIPSUMDOLOR新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀是兒科醫(yī)師每天都能遇到的問題尤其早期新生兒（生后一周以內(nèi)）更多見由于膽紅素代謝的特點(diǎn)，約有60%足月兒和80%早產(chǎn)兒可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸新生兒黃疸也是新生兒疾病的重要組成部分重癥新生兒黃疸（高膽紅素血癥）導(dǎo)致的核黃疸是嬰兒致死和致殘的重要原因目前九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)由于新生兒黃疸的高發(fā)生率、高住院率、以及嚴(yán)重的致殘率，使其越來越多的兒科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師及家長共同關(guān)注；新生兒黃疸病因復(fù)雜，原發(fā)疾病多種多樣，疾病的輕重、急緩差異大；臨床上如何正確合理的判斷及處理新生兒黃疸，是每個(gè)兒科醫(yī)生，尤其是新生兒醫(yī)生的職責(zé)；由于重癥黃疸可能給新生兒帶來極端嚴(yán)重的后果，故對膽紅素腦病的防治顯得十分重要。目前十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)影響膽紅素病理作用的因素

1膽紅素濃度當(dāng)足月兒血清膽紅素濃度≥352umol/L時(shí)極易發(fā)生核黃疸

2游離未結(jié)合膽紅素的梯度(B/A比值)

3機(jī)體的狀態(tài)（缺氧、代酸、低體溫、感染等）

4藥物影響(維生素k3、西地蘭、消炎痛、磺胺類等)目前十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)膽紅素的來源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細(xì)胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細(xì)胞血紅蛋白（80%）

骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞肝、脾、骨髓目前十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球?yàn)V過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的運(yùn)輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱

未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇目前十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時(shí)肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時(shí)↓，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球?yàn)V過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）目前十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)出生時(shí)腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道目前十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;※

饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)

生理性黃疸

單純由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)所致除外各種致病因素的存在，無臨床癥狀血清未結(jié)合膽紅素增高在一定范圍以內(nèi)足月新生兒生后2—14天內(nèi)，早產(chǎn)兒不超過4周早產(chǎn)兒血清膽紅素不超過15mg/dl足月兒不超過12.9mg/dl目前十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)生理性黃疸一般不需特殊治療注意水與熱量的供給盡早開奶，可刺激腸管蠕動，促胎糞排出減少膽紅素腸肝循環(huán)，可減輕生理性黃疸的程度應(yīng)注意胎齡小的早產(chǎn)兒有時(shí)血清膽紅素只10-12mg/dl，也有發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)臨床需排除病理性黃疸目前十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)病理性黃疸（診斷標(biāo)準(zhǔn)）

（非生理性高膽紅素血癥）1生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸（出現(xiàn)早）足月兒血清膽紅素濃度大于6mg/dL24-48小時(shí)內(nèi)血清膽紅濃度大于9mg/dL48小時(shí)以上大于12.9mg/dL早產(chǎn)兒分別為8，12，15mg/dL2足月兒血清膽紅素濃度大于220.6μmoL/L（12.9mg/dL）（濃度高）早產(chǎn)兒大于255μmoL/L（15mg/dL）目前十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)3血清結(jié)合膽紅素大于26μmoL/L（1.5mg/dL）（直膽升高）4血清膽紅素每天上升大于85μmoL/L（5mg/dL）（上升快）5黃疸持續(xù)（時(shí)間長），超過2-4周，或進(jìn)行性加重或遷延不愈，或退后又復(fù)升（退而復(fù)現(xiàn)）

(具備其一即可診斷)目前二十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)病理性黃疸目前二十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)特別注意:在處理新生兒黃疸時(shí)既要避免過度診斷與過度治療更要避免延誤診斷與延誤治療因?yàn)楹笳邔⒖稍斐蓢?yán)重的不良后果目前二十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素低危因素出院前TSB或TcB處高危處出院前TSB或TcB處高中危處出院前TSB或TcB處低危24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸出院前黃疸胎齡>4]周Coombs’實(shí)驗(yàn)(+)的血型不合或G一6PD等其他溶血病單純?nèi)斯の桂B(yǎng)胎齡35～36周以前胎胎齡37～38周出院時(shí)、司>72小時(shí)同胞曾接受過光療以前同胞出現(xiàn)過黃疸黑色人種頭皮血腫或明顯產(chǎn)傷糖尿病母親巨大兒單純母乳喂養(yǎng)．特別是喂哺不當(dāng)或體重下降過多母親年齡超過25歲東亞人種男性目前二十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒黃疸的管理一產(chǎn)科管理分娩前分娩后出院前評估出院醫(yī)囑、出院隨診目前二十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)LOREMIPSUMDOLOR分娩前測孕婦血型，如孕婦為O型或RH陰性進(jìn)一步查丈夫血型：ABO、RH血型。若丈夫RH陽性，從妊娠16周起檢測孕婦血清抗D抗體滴度，以后每2--4周復(fù)查一次。若證實(shí)胎兒巳發(fā)生溶血，應(yīng)該宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)或出生即轉(zhuǎn)入新生兒?？撇》窟M(jìn)行監(jiān)護(hù)。特別要注意早產(chǎn)、低體重兒、貧血、前一胎為高膽紅素或死胎、有G-6PD家族史者應(yīng)尤為重視目前二十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)分娩后注意新生兒皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間與加深情況，每天經(jīng)皮測TCB（至少一次）若黃疸突然加重，超過生理性黃疸水平即要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)入新生兒專科病房治療特別要注意早產(chǎn)、低體重兒、貧血、前一胎為高膽或死胎、有G-6PD家族史予以特別重視目前二十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)

出院前的評估(新生兒從產(chǎn)院)（能不能出院？或需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）母親的血型新生兒的HB、Ret。血清膽紅素的常規(guī)檢測有無溶血高危因素，必要者應(yīng)行Coom’s試驗(yàn)出院后的嚴(yán)格隨訪

確保所有的新生兒生后一周內(nèi)的安全目前二十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)出院前測皮膚TCB告知家長出院后注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)喂養(yǎng)目前二十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)出院醫(yī)囑(產(chǎn)科)

帶茵桅黃口服液、媽咪愛口服退黃鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，不足時(shí)及時(shí)添加配方奶注意寶寶皮膚黃疸加深情況，及時(shí)帶寶寶復(fù)診日齡小于3天出院，最好每天到醫(yī)院經(jīng)皮測TCB日齡6天以上出院時(shí)測TCB，根椐TCB值具體情況指導(dǎo)

(門診復(fù)查或轉(zhuǎn)院、住院治療)

一定要堅(jiān)持隨訪，確保所有新生兒出生后一周內(nèi)的安全！?。∧壳岸彭揬總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)出院及隨訪評估危險(xiǎn)性出院前膽紅素確定處于哪個(gè)危險(xiǎn)區(qū)域評估危險(xiǎn)因素需要密切隨訪由個(gè)體危險(xiǎn)性決定體重,體重變化的%,喂養(yǎng),排便,黃疸患兒出院隨訪時(shí)間<24hours72hours24-48hours96hours48-72hours120hours目前三十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)二、新生兒門診管理

詢問病史：出生情況，黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，父母親血型治療經(jīng)過？大小便顏色，前一胎情況，喂養(yǎng)并測TCB及體查全身早期新生兒（＜7天）：大都需收住院治療，特別是早產(chǎn)兒晚期新生兒(＞7天)∶1、收住院(黃疸重特別是轉(zhuǎn)來的和外地病人)2、門診檢查(黃疸原因、肝功能)、治療、復(fù)查

目前三十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)三、住院病人管理(幾個(gè)人同時(shí)進(jìn)行)

1、急測TCB（血清快速膽紅素）（毛細(xì)血管法），急疹抽血查血常規(guī)與Ret，膽紅素(總膽、直膽)，肝腎功能、E4A、血型、輸血前全套、G6PD、TSH、ESR、血培養(yǎng)、TORCH全套、CRP等檢查2、目測皮膚黃疸初步區(qū)分陰黃（直膽）與陽黃（間膽）3、立即雙面光療，靜脈滴入白蛋白1-2g/kg4、詳細(xì)詢問病史5、2小時(shí)內(nèi)追血清膽紅素與血型結(jié)果，決定是否需要換血治療目前三十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)三住院病人管理治療原則：積極治療高膽紅素血癥預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生注意：①區(qū)分生理性、病理性黃疸②尋找病因、針對病因積極治療③黃疸干預(yù)措施選擇（光療、藥物、換血）目前三十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)三住院病人管理繼續(xù)反復(fù)光療(間斷光療)清潔洗腸病因?qū)ふ遗c病因治療：如敗血癥，抗生素的選擇，完善腰穿,頭顱MRI或頭顱B超等檢查。目前三十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)三住院病人管理繼續(xù)監(jiān)測TCB與血清膽紅素進(jìn)一步尋找黃疸原因（注意：如果要換血，要取換血前的血）完善新生兒聽力篩查(耳聲發(fā)射與BAEP)、NBNA評分，頭顱MRI，了解有無神經(jīng)系癥損傷與聽力障礙必要時(shí)早期、積極康復(fù)治療，盡可能改善預(yù)后目前三十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組在2001年曾經(jīng)起草制定“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”，2009年又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了“新生兒黃疽診療原則的專家共識”。針對近年來新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對2009年“專家共識”進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂，既參考美國兒科學(xué)會(AAP)2004年發(fā)表的“胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國實(shí)際情況。

目前三十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒黃疸的干預(yù)目前三十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)

有任何高危因素血清總膽紅素干預(yù)推薦標(biāo)淮

新生兒危重癥救治指南(衛(wèi)生部婦幼保健與社會衛(wèi)生司聯(lián)合國基金會)

膽紅素水平（mg/dl）時(shí)齡(小時(shí))光療換血＜24肉眼可見

≥13∽48≥13≥15∽72≥16≥20

＞72≥17≥20高危因素：早產(chǎn)、低體重、敗血癥、溶血病

目前三十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮

1、足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)淮。存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值≥第75日齡百分位值足月新生兒總膽紅素值時(shí)，也可考慮干預(yù)。2、建議制作我國足月兒及早產(chǎn)兒膽紅素小時(shí)百分位列線圖作為生后小時(shí)齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。目前三十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮

3、高危因素（參考2004年美國）主要高危因素:出院前總膽紅素值處于高危區(qū)；生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性；胎齡35～36周；以前同胎接受光療；頭顱血腫或明顯淤斑；單純母乳喂養(yǎng)，尤其喂養(yǎng)不當(dāng)，體重丟失過多；東亞種族后裔目前四十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮

次要高危因素出院前總膽紅素值處于中等危險(xiǎn)區(qū)上部；胎齡37～38周；出院前有黃疸；之前同胞胎有黃疸病史；糖尿病母親所生的巨大兒；母親年齡≥25歲；男性患兒。危險(xiǎn)性降低的因素總膽紅素值或經(jīng)皮膽紅素值處于低危區(qū)；胎齡≥41周；純?nèi)斯の桂B(yǎng)；非洲種族后裔；生后72小時(shí)以上出院目前四十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮

4、早產(chǎn)兒由于早產(chǎn)兒生理功能不成熟,對膽紅素毒性更敏感.光療及換血標(biāo)準(zhǔn)均較足月兒低目前四十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)

表2不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

血清總膽紅素水平（mg/dl）時(shí)齡～24小時(shí)～48小時(shí)～72小時(shí)（小時(shí)）光療換血光療換血光療換血＜28w/＜1000g≥1-5≥5-7≥5-7≥7-9≥7≥9-10∽31w/∽1500g≥1-6≥5-9≥6-9≥8-13≥9≥11-15∽34w/∽2000g≥1-6≥5-10≥6-10≥10-15≥10-12≥15-17∽36w/∽2500g≥1-7≥5-11≥7-12≥12-17≥12-14≥16-18＞36w/＞2500g≥8≥14≥12≥18≥15≥20目前四十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒黃疸干預(yù)方法1、光照療法:（單面、雙面）1)光療注意事項(xiàng)（保暖、補(bǔ)液、帶眼罩、包尿巾）2)光療效果評價(jià);(4～6小時(shí)復(fù)查血清總膽紅素、TCB)2001年制定的“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”指出光療失敗是指光療后4～6小時(shí)復(fù)查血清總膽紅素仍上升86umol/L/h,可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。目前四十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)新生兒黃疸干預(yù)方法2、換血療法:掌握指征、家長同意、積極光療、及時(shí)復(fù)查膽紅素3、藥物治療:【酶誘導(dǎo)劑】體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)苯巴比妥具有酶誘導(dǎo)作用【IVIG】循證醫(yī)學(xué)資料表明可減少換血次數(shù)，縮短往院天數(shù)，縮短需要光療天數(shù)【白蛋自】用于早產(chǎn)兒、低蛋白血癥、膽紅素/白蛋白比(B/A)值增高的患兒目前四十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)2004年美國兒科學(xué)會

以小時(shí)－膽紅素值作為病理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.目前四十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)小時(shí)齡-膽紅素列線圖表目前四十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)小時(shí)－血清膽紅素百分位值表要注意：第95百分位值為高危區(qū)，膽紅素增高速度為0.2mg/dl/hr

第75百分位值為中危區(qū)，膽紅素增高速度為0.1－0.2mg/dl/hr第40百分位值為低危區(qū)，膽紅素增高速度為0.1－0.15mg/dl/hr(此條件不適合于早產(chǎn)兒與患病的新生兒)目前四十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)根椐小時(shí)－血清膽紅素百分位值進(jìn)行干預(yù)1、必需控制足月新生兒膽紅素在P402、P40～P75需要短期隨訪3、＞P

75百分位側(cè)作為密切觀察對象4、≥P90百分位要積極干預(yù)目前四十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)足月新生兒高膽紅素血癥分度指日齡滿72小時(shí)后標(biāo)淮(國外)

血清總膽紅素濃度(mg/dl)顯著升高17重度升高20.0極重度升高25.0危險(xiǎn)高膽≥30.0目前五十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)2004年美國黃疸干預(yù)指南將小時(shí)膽紅素百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、高危因素三者有機(jī)結(jié)合在一起指導(dǎo)臨床工作以小時(shí)膽紅素列線圖為基礎(chǔ)將風(fēng)險(xiǎn)管理(高危因素)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合在一起，制定不同風(fēng)險(xiǎn)程度時(shí)的光療、換血標(biāo)準(zhǔn)。對臨床有極大幫助目前五十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)2004年美國黃疸干預(yù)指南治療目的防止嚴(yán)重的高膽紅素血癥的發(fā)生防止膽紅素腦病的發(fā)生。目前五十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)2004年美國黃疸干預(yù)指南【最新的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)】兩個(gè)列線圖表：光療、換血同時(shí)引進(jìn)了小時(shí)齡膽紅素值加入了高危因素從2009年起我科一直是采用的此兩個(gè)列線圖表作為新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)目前五十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)【小時(shí)齡-膽紅素列線圖表】目前五十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)【高膽紅素光療標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】目前五十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)目前五十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)【換血標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】目前五十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)黃疽的鑒別診斷血常規(guī)、網(wǎng)織紅、血清膽紅素（結(jié)合日齡分析）1、以間接膽紅素升高為主新生兒溶血病紅細(xì)胞增多癥、G-6PD酶缺陷(網(wǎng)織紅細(xì)胞升高)、頭顱血腫、母乳性黃疸2、以直接膽紅素升高為主敗血癥、宮內(nèi)感染、膽道閉鎖、新生兒肝炎等

目前五十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)診斷步驟正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高

RBC壓積

正常

升高

直接膽紅素

陰性

陽性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸目前五十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)膽紅素腦病的診斷、防治目前六十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)膽紅素腦病的診斷實(shí)用新生兒學(xué)：【早期】有反應(yīng)不佳、發(fā)熱、拒奶、吸吮反射減弱黃疸突然加深、嗜睡（12-24h）【痙攣期】輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時(shí)尖聲哭叫?？捎邪l(fā)熱、抽搐、呼吸衰竭等。(預(yù)后差，死亡率高，幸存者留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥)（12-24h）【恢復(fù)期】上述癥狀消退（2W）【核黃疸后遺癥】四聯(lián)征(≥1個(gè)月后)：手足徐動（100%）眼球運(yùn)動障礙（90%）聽覺障礙（50%）牙釉質(zhì)發(fā)育不良（75%）還可有智力落后目前六十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)2005年美國新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)于膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病慢性核黃疸后膽紅素腦病目前六十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)2005年美國新生兒學(xué)中Maisels膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病的分期：【初期】（1）輕度遲鈍（2）輕度肌張力低下，運(yùn)動減少

(3）吸吮不好,哭聲稍高尖【中期】(1)中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一、常增高

(2)有些出現(xiàn)頸后仰-角弓反張

(3)吃奶極少，哭聲高尖【極期】(1)極度遲鈍至昏迷

(2)肌張力常增高，有些有頸后仰-角弓反張

(3)不進(jìn)食,哭聲高尖目前六十三頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)慢性核黃疸后膽紅素腦病主要臨床表現(xiàn)

(1)錐體外系運(yùn)動異常:特別是手足徐動癥(2)注視異常:斜視及凝視性癱,特別是不能向上視(3)聽力障礙:特別是神經(jīng)感覺性聽力喪失(4)智力障礙:僅少數(shù)為智力缺陷隱匿性腦損傷（重度高膽與非重度高膽紅素血癥均可至）無明顯的臨床表現(xiàn)，但MRI、BAEP已有異常。目前六十四頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)“膽紅素腦病”與“核黃疸”不完全相同【膽紅素腦病】指由于膽紅素對基底核及各種腦干神經(jīng)核的毒性所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)【急性膽紅素腦病】主要指生后一周出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性引起的急性期表現(xiàn)。【慢性膽紅素腦病(核黃疸)】則特指膽紅素毒性所致慢性、永久臨床后遺癥目前六十五頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)慢性膽紅素腦病(核黃疸)分度【輕度】能生活自理【中度】肌張力失常及手足徐動?？梢哉f話但有一定困難，可以進(jìn)食及在沒有幫肋下自主活動【重度】需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛。神經(jīng)病變及聽覺喪失可輕重不一目前六十六頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)【核黃疸】是一個(gè)病理學(xué)名詞，指腦深部神經(jīng)核黃染；【膽紅素腦病】指膽紅素增高時(shí)伴隨的NS臨床表現(xiàn)另外Shapiro也提出了慢性膽紅素腦病(核黃疸)的診斷分類及隨訪要求:對于足月或近足月伴總膽值≥200umol/L的患兒,應(yīng)進(jìn)行隨訪。3個(gè)月時(shí)檢查肌張力、BAEP、MRI

直至18個(gè)月以上(中國新生兒雜志2007年6期劉義教授)Bhutani對急性膽紅素腦病之后隨訪推薦“任何總膽紅素值≥250umol/L及所有換血者及任何BAEP異常及表現(xiàn)為中度急性膽紅素腦病者”均需在嬰兒期與兒童期隨訪，直至學(xué)齡期(中國新生兒雜志2007年6期劉義教授)目前六十七頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)暫時(shí)性/急性膽紅素腦病早期膽紅素所致的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為暫時(shí)性、可逆性的【BAEP】顯示特殊波長的潛伏期延長，經(jīng)治療膽紅素降低后，可恢復(fù)正常對于重癥高膽兒，BAEP完全恢復(fù)時(shí)間推遲BAEP可作為早期預(yù)測膽紅素腦病的指標(biāo)對高膽紅素血癥的治療越迅速、越積極后果則越可逆和越好！高膽紅素血癥持續(xù)的時(shí)間越短，越積極干預(yù)，愈后越好目前六十八頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)膽紅素腦病發(fā)病情況與預(yù)后國內(nèi)研究報(bào)道較少，而且高膽紅素血癥患兒中：膽紅素腦病發(fā)生率不一石家莊某醫(yī)院7年收治新生兒高膽紅素血癥158例,其中有25例出現(xiàn)膽紅素腦病，發(fā)病率15.8%(其中一半以上來自農(nóng)村)目前六十九頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)國外研究報(bào)道20例血膽紅素13.6～26mg/dl和20例正常比較3天、8天、3月和12月檢查發(fā)現(xiàn)：血膽紅素19.6～26mg/dl的8例患兒有5例發(fā)生肌張力的低下、姿勢和反射的異常。血膽紅素正常20例無1例發(fā)生68例膽紅素≥15mg和15例＜15mg患兒隨訪4年，神經(jīng)功能異常發(fā)生分別為：14/68,0/15。目前七十頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)國外研究報(bào)道2006年Newman等發(fā)表了一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果研究對象140例(＞25～30mg),136例光療,5例換血對照組419/(10萬)例隨訪到2(89%)～5(40%)歲研究組無核黃疸病例(高膽持續(xù)時(shí)間＜6～24小時(shí))密切監(jiān)測、及時(shí)、積極處理的重要性目前七十一頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)關(guān)于因高膽紅素血癥導(dǎo)致發(fā)生腦損傷的域值因不同日齡、胎齡、不同高危因素下的域值均有不同24小時(shí)內(nèi)間接膽紅素250umol/L就有發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)一般認(rèn)為：20mg/dl（340umOl/L）為其危險(xiǎn)值目前七十二頁\總數(shù)八十三頁\編于二十點(diǎn)中國新生兒膽紅素腦病多中心流行病學(xué)調(diào)查全國33家三甲醫(yī)院參加(相當(dāng)部分由基層醫(yī)院或家庭轉(zhuǎn)入院)調(diào)查時(shí)間2009-1月至2009-12月共報(bào)告膽紅素腦病或核黃疸348例大約占收治病人總數(shù)的4.5～5%,少數(shù)民族病例占14.9%與美國核黃疸報(bào)告系統(tǒng)的資料