心房顫動指南抗凝治療演示文稿

心房顫動指南抗凝治療演示文稿目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點優(yōu)選心房顫動指南抗凝治療目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點主要內(nèi)容前言房顫分類房顫伴隨病及并發(fā)癥房顫的抗凝治療總結(jié)

目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點2012年房顫分4類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點2014年房顫分5類持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF房顫已經(jīng)為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不考慮節(jié)律控制策略的類型房顫持續(xù)時間大于12月指除外風(fēng)心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機械瓣置換或瓣膜修復(fù)手術(shù)后的房顫患者陣發(fā)性AF長程持續(xù)性AF非瓣膜疾病相關(guān)的房顫目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點房顫的危險因素以及伴隨的心臟疾病年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術(shù)、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常、脈壓差的增大、歐洲血統(tǒng)、家族史以及基因異常、心電圖提示左心室肥厚、超聲提示左室縮短率變短以及左室壁的肥厚、生化提示BNP及CRP升高目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點心房顫動的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動過速性心肌病目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在，互相促進，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：

非瓣膜病房顫卒中是

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中是普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動脈加內(nèi)臟血管占15％目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠期死亡率目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點房顫與心動過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點血栓栓塞抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級（＜48h肝素化）目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點危險分層-CHADS2評分新拓展

危險因素

2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010、2014ESC房顫指南CHADS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝治療目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點血栓栓塞預(yù)防抗凝治療建議抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險以及患者偏好 I C根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療 I B推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險 I B推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：

?華法林?達比加群、利伐沙班、阿哌沙班

目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點抗凝藥的選擇（非瓣膜?。〤HADS2評分＜1分：不接受抗栓治療CHADS2評分≥1分：ASA?或華法林?或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑?CHADS2評分≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑慢性腎病到達終末期或接受透析治療，可以使用華法林；中度或重度CKD，減少直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；血運重建，氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險）目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予，使INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測1次無法維持治療INR時推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑(評估腎功能，以后一年一次)目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∧壳笆隧揬總數(shù)三十五頁\編于十九點影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點食物影響藥效的因素

富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。（蘋果）目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0,但≤5.0,無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點新型抗凝劑TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（達比加群酯）

口服胃腸外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF組織因子TFPI組織因子途徑抑制物目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點特殊人群的抗凝治療1圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素或肝素過渡治療。

目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點特殊人群的抗凝治療2肥厚性心肌?。簡涌鼓委?，不依賴CHA2DS2-VASc評分目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點特殊人群的抗凝治療3穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病：建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點特殊人群的抗凝治療4急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行雙聯(lián)抗栓治療+華法林抗凝治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用華法林抗凝治療。

目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點特殊人群的抗凝治療5急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。

若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。

此后單獨應(yīng)用華法林長期治療。

目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點特殊人群的抗凝治療6

急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

急性ST段抬高心肌梗死：

需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險，在INR>2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點特殊人群的抗凝治療7急性缺血性卒中

在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點特殊人群的抗凝治療8心房撲動

心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險與房顫患者相同，因此遵循房顫患者的抗栓治療原則進行處理。

目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點特殊人群的抗凝治療9-1房顫復(fù)律

血栓栓塞預(yù)防房顫或房撲