心房顫動(dòng)指南抗凝治療演示文稿

心房顫動(dòng)指南抗凝治療演示文稿目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)優(yōu)選心房顫動(dòng)指南抗凝治療目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)主要內(nèi)容前言房顫分類房顫伴隨病及并發(fā)癥房顫的抗凝治療總結(jié)

目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)2012年房顫分4類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)2014年房顫分5類持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF房顫已經(jīng)為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不考慮節(jié)律控制策略的類型房顫持續(xù)時(shí)間大于12月指除外風(fēng)心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機(jī)械瓣置換或瓣膜修復(fù)手術(shù)后的房顫患者陣發(fā)性AF長程持續(xù)性AF非瓣膜疾病相關(guān)的房顫目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)房顫的危險(xiǎn)因素以及伴隨的心臟疾病年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術(shù)、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常、脈壓差的增大、歐洲血統(tǒng)、家族史以及基因異常、心電圖提示左心室肥厚、超聲提示左室縮短率變短以及左室壁的肥厚、生化提示BNP及CRP升高目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)心房顫動(dòng)的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過速性心肌病目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在，互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：

非瓣膜病房顫卒中是

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中是普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)房顫與心動(dòng)過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)血栓栓塞抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

危險(xiǎn)因素

2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010、2014ESC房顫指南CHADS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝治療目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)血栓栓塞預(yù)防抗凝治療建議抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好 I C根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療 I B推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn) I B推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：

?華法林?達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班

目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)抗凝藥的選擇（非瓣膜病）CHADS2評(píng)分＜1分：不接受抗栓治療CHADS2評(píng)分≥1分：ASA?或華法林?或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑?CHADS2評(píng)分≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑慢性腎病到達(dá)終末期或接受透析治療，可以使用華法林；中度或重度CKD，減少直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；血運(yùn)重建，氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險(xiǎn)）目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予，使INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測1次無法維持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑(評(píng)估腎功能，以后一年一次)目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∧壳笆隧揬總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)食物影響藥效的因素

富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。（蘋果）目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0,但≤5.0,無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)新型抗凝劑TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（達(dá)比加群酯）

口服胃腸外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF組織因子TFPI組織因子途徑抑制物目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)特殊人群的抗凝治療1圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素或肝素過渡治療。

目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)特殊人群的抗凝治療2肥厚性心肌?。簡?dòng)抗凝治療，不依賴CHA2DS2-VASc評(píng)分目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)特殊人群的抗凝治療3穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。航ㄗh此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)特殊人群的抗凝治療4急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療+華法林抗凝治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)特殊人群的抗凝治療5急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。

若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。

此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。

目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)特殊人群的抗凝治療6

急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

急性ST段抬高心肌梗死：

需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)特殊人群的抗凝治療7急性缺血性卒中

在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)特殊人群的抗凝治療8心房撲動(dòng)

心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此遵循房顫患者的抗栓治療原則進(jìn)行處理。

目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十九點(diǎn)特殊人群的抗凝治療9-1房顫復(fù)律

血栓栓塞預(yù)防房顫或房撲