快速性心律失常處理原則

快速性心律失常指心室率>100次/分的心律失常臨床上常見(jiàn)的有：竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速快室率房撲和房顫陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性撲動(dòng)和室性顫動(dòng)目前一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)快速性心律失常的急診治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)惡性室性心律失常目前二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)概述窄QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波時(shí)限≤120ms，頻率≥100bpm的心動(dòng)過(guò)速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms分叉目前三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)窄QRS心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型房室折返型心動(dòng)過(guò)速（AVRT)：60-70%房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）：30-40%房性心動(dòng)過(guò)速（AT）：

5-10%概述:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速目前四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)急診治療策略房顫病因或誘因的治療恢復(fù)并維持竇性心律控制房顫心室率預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞防止房顫復(fù)發(fā)目前五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)PSVT處理原則血流動(dòng)力學(xué)變化（電復(fù)律或藥物復(fù)律）藥物腺苷維拉帕米普羅帕酮胺碘酮西地蘭目前七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床分類(lèi)分類(lèi)臨床特點(diǎn)發(fā)作情況治療選擇初發(fā)房顫（recentonsetAF）有癥狀可復(fù)發(fā)或不復(fù)發(fā)不需預(yù)防性抗心律失常藥治療，除非癥狀嚴(yán)重?zé)o癥狀發(fā)生時(shí)間不明陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)時(shí)間<7日,反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率，必要時(shí)抗凝最常見(jiàn)為<48小時(shí)能自行終止持續(xù)性房顫（persistentAF）持續(xù)時(shí)間>7日,反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥治療或以前轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)非自限永久性房顫（permanentAF）不能終止發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝終止后又復(fù)發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望引自ESC和NASPE資料目前八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床分類(lèi)2010ESC目前九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

竇性P波消失，代之以形態(tài)間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波(f波)頻率可達(dá)350－600次/分

QRS間距絕對(duì)不規(guī)則。目前十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)診斷◆病史◆體格檢查：心音強(qiáng)弱不等心律絕對(duì)不規(guī)則短絀脈：心率>脈率◆心電圖目前十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)心房顫動(dòng)節(jié)律控制初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦藥物復(fù)律新發(fā)的房顫藥物復(fù)律成功率可達(dá)70%以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的房顫成功率較低靜脈依布利特復(fù)律速度最快，用2mg可使房顫在30min內(nèi)或嗣后的30-40min內(nèi)復(fù)律，效果優(yōu)于靜脈注射普魯卡因胺或索他洛爾普羅帕酮、胺碘酮也可復(fù)律。目前十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)治療措施直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)（雙相50J,一般100J）◆成功率80％～88％，加上藥物幾乎達(dá)到100％◆術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮◆能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J～200J◆停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）◆及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥目前十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)AF復(fù)律--抗血栓處理建議AF

時(shí)間 不用抗凝 用抗凝 <48h(50%自行復(fù)律) 0.8%48h4.5-7.1%，0-1.6%抗凝處理

AF48h或不明確,充分抗凝：華法令-前3周，后4周AF<48h,復(fù)律前6-8小時(shí)，經(jīng)食道心超（TEE）檢查--無(wú)血栓/急診復(fù)律復(fù)律 前-低分子肝素200u/kg1次

后-充份抗凝4周有血栓/SEC充分抗凝：華法林-前3周,后4周 心內(nèi)膜損傷， 血流淤滯3天形成(SR時(shí))，機(jī)化>15天， 頓抑恢復(fù)，高凝月栓塞率：目前十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)擇期直流電同步復(fù)律◆主要風(fēng)險(xiǎn)：栓塞現(xiàn)象，如腦栓塞電復(fù)律不成功惡性心律失常，如室顫嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩肺水腫呼吸抑制局部皮膚灼傷等

目前十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)心房顫動(dòng)節(jié)律控制

I類(lèi)推薦

氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于陣發(fā)性房顫的藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)。（2006ACC/AHA/ESC）目前十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)心房顫動(dòng)節(jié)律控制IIa類(lèi)推薦

胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)一個(gè)合理的選擇單次劑量的普羅帕酮能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者。

適應(yīng)證：房室功能不全，束支阻滯，QT間期延長(zhǎng)，Brugada綜合征，或器質(zhì)性心臟疾病。如不必要馬上恢復(fù)竇性心律時(shí)，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門(mén)診治療。（2006ACC/AHA/ESC）目前十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)心房顫動(dòng)節(jié)律控制IIB類(lèi)推薦應(yīng)用奎尼丁或普魯卡胺進(jìn)行藥物復(fù)律，這些藥物的有效性證據(jù)尚不足。III類(lèi)推薦用作房顫藥物復(fù)律地高辛和索他洛爾是有害的，不推薦?？岫』蚱蒸斂ò罚喾抢夭粦?yīng)在院外轉(zhuǎn)復(fù)房顫。（2006ACC/AHA/ESC）目前十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)心率控制的標(biāo)準(zhǔn)心房顫動(dòng)時(shí)的心室率控制是否合適可通過(guò)臨床癥狀和心電圖來(lái)判斷。安靜狀態(tài)心率和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率當(dāng)安靜狀態(tài)下心室率在60-80次/分，中等量運(yùn)動(dòng)后心室率在90-110次/分時(shí)一般認(rèn)為心率控制滿(mǎn)意。目前十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)心房顫動(dòng)心率控制β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率的一線(xiàn)藥物。阿替洛爾和美托洛爾長(zhǎng)期口服是安全的。β-受體阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)快心室率的效果比地高辛好，β-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。心力衰竭（鈉水潴留）未得到控制的患者，β-受體阻滯劑要慎用。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)心房顫動(dòng)心率控制鈣拮抗劑鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線(xiàn)藥物，急診情況下靜脈注射療效迅速。鈣拮抗劑對(duì)運(yùn)動(dòng)引起的快心室率控制效果比地高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。對(duì)有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)心房顫動(dòng)心率控制洋地黃洋地黃對(duì)控制靜息時(shí)的心室率有效，但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率無(wú)效。由于洋地黃類(lèi)藥物減慢心室率的作用是通過(guò)增高迷走神經(jīng)張力實(shí)現(xiàn)，可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對(duì)其他房顫患者不單獨(dú)作為一線(xiàn)藥物。目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議

I類(lèi)推薦

測(cè)量靜息心率和藥物控制心率（β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑）。在無(wú)預(yù)激時(shí)，緊急情況下推薦靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑以減低心室對(duì)房顫的反應(yīng)，注意觀察患者有無(wú)低血壓或心衰。無(wú)旁路通路的房顫和心衰患者，推薦靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心率。口服地高辛可有效控制房顫患者的靜息心率，提示可應(yīng)用于心力衰竭，左室功能不全或慣于久坐的患者。（2006ACC/AHA/ESC）目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議

IIa

類(lèi)推薦

地高辛和β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑二者之一聯(lián)用能控制房顫患者運(yùn)動(dòng)和靜息心率。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，避免心動(dòng)過(guò)緩。當(dāng)其他方法無(wú)效時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心率。（2006ACC/AHA/ESC）目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議IIb類(lèi)推薦

應(yīng)用β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑或地高辛，不論是單用還是聯(lián)合，靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)，室率不能控制時(shí)，口服胺碘酮。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路傳導(dǎo)房顫患者，靜脈應(yīng)用普魯卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。當(dāng)藥物不能控制或懷疑心動(dòng)過(guò)速性心肌病變，可對(duì)房室結(jié)的導(dǎo)管消融術(shù)來(lái)控制心率。（2006ACC/AHA/ESC）目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議III類(lèi)推薦洋地黃不單獨(dú)應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者。未用藥物控制不用房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)。失代償?shù)男乃ズ头款澔颊?，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不推薦使用。房顫和預(yù)激綜合征患者靜脈應(yīng)用洋地黃類(lèi)或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑會(huì)加重心室的反應(yīng)，不推薦使用。（2006ACC/AHA/ESC）目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

房顫發(fā)作在7天以?xún)?nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物

目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)房顫持續(xù)超過(guò)7天的轉(zhuǎn)復(fù)藥物

目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)維持竇性心律的藥物

Ⅰ類(lèi)推薦

開(kāi)始抗心律失常前，推薦去除房顫的誘因或可逆性因素。Ⅱa類(lèi)推薦

1．藥物治療有助于房顫患者維持竇性心律，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌損害2．有些患者房顫復(fù)發(fā)較為耐受，因?yàn)檫M(jìn)行了抗心律失常的成功治療。3．對(duì)沒(méi)有心臟疾病且藥物耐受良好的房顫患者可考慮門(mén)診抗心律失常治療。4.

不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫患者，當(dāng)有陣發(fā)性房顫且治療開(kāi)始時(shí)是竇性心律，普羅帕酮應(yīng)用有益。5.

射頻消融是另一個(gè)合理的選擇。Ⅲ類(lèi)推薦

1．可導(dǎo)致心律失常的特定藥物，不推薦用于維持房顫患者的竇性心律2．竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全患者沒(méi)有裝起搏器前，不推薦以藥物治療來(lái)維持竇性節(jié)律。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

臨床危險(xiǎn)因素及年栓塞率高危因素年栓塞率

血栓栓塞史或TIA史心瓣膜病或人工瓣膜12%中危因素高血壓，收縮壓>160mmHg左室功能低下(LVEF<0.40)高齡(≥75歲)糖尿病冠心病甲亢房顫伴有心衰、肥厚型心肌病

低危因素

65歲以下，沒(méi)有上述情況目前三十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)急診房顫的處理抗凝4周長(zhǎng)期抗凝目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速根據(jù)心電圖表現(xiàn)分

非持續(xù)性VT(持續(xù)時(shí)間<30s)和持續(xù)性VT(持續(xù)時(shí)間>30s)

單型性VT和多型性VT根據(jù)發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)分

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VA和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VA目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)惡性室性心律失常

惡性室性心律失常malignantventriculararrhythmia,MVA系指引起或隨時(shí)可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或臨終狀態(tài)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)MVA的表現(xiàn)形式惡性室性心動(dòng)過(guò)速：①極速型室速（≥200～250bpm）；②加速型室速；③多形性室速(包括TdP)；④持續(xù)性室速；⑤無(wú)脈搏型室速。心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)過(guò)緩型室性心律：①過(guò)緩型室性逸搏心律；②過(guò)緩型室性自主心律；③過(guò)緩型心室停搏和靜止。目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

MVA的表現(xiàn)形式ⅠⅡⅢaVRaVLaVF

V1V2V3V4V5V6單形性室性心動(dòng)過(guò)速目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

MVA的表現(xiàn)形式多形性室性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

MVA的表現(xiàn)形式加速型室性心動(dòng)過(guò)速目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

MVA的表現(xiàn)形式心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)MVA的常見(jiàn)病因和誘因器質(zhì)性心臟病MVA：心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病非心源性疾病MVA：2%～15.6%醫(yī)源性MVA：0.4%～13%臨終期MVA：>50%～80%目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

MVA的常見(jiàn)病因和誘因長(zhǎng)Q-T間期綜合征誘發(fā)TDPV1V5目前四十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

MVA的常見(jiàn)病因和誘因Brugada綜合征ⅠⅡⅢaVRaVLaVF

V1V2V3V4V5V6目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)MVA的常見(jiàn)病因和誘因瀑布樣T波目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)MVA的診斷病因：器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭II～I(xiàn)II級(jí)；AMI起病4～12h內(nèi)；原發(fā)性心電疾病。病史：暈厥、低血壓、休克或阿－斯綜合征等癥狀；心肌梗死或猝死幸存者；猝死家族史。心電圖：呈MVA表現(xiàn)形式。超聲心動(dòng)圖：LVEF＜40%。其他輔助檢查：TWA、HRV、VLP、EPS（+）。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

MVA的鑒別診斷1.A、V分離VT（100%）2.aVR導(dǎo)聯(lián)有初始的R波（R形或RS形）VT（97.6%）3.QRS波形不符合BBB及分支阻滯VT（88.1%）4.Vi/Vt＜1VT（82.2%）

Vereckei標(biāo)準(zhǔn)四步法（2007）目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)MVA的急診處理盡快終止MVA;去除MVA的病因和誘因;預(yù)防MVA的復(fù)發(fā)。

目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)盡快終止MVA電復(fù)律和電除顫：

終止多數(shù)快速性MVA的首選有效方法。室顫在1min內(nèi)除顫成功率達(dá)94%；每延遲1min，除顫成功率下降7%～10%以上。雙相波電復(fù)律和電除顫能量可減半。重復(fù)除顫應(yīng)在5個(gè)CPR胸部按壓與通氣周期后進(jìn)行。

目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)室速的電擊復(fù)律

多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定，應(yīng)按照VF處理,給予高能量的非同步直流電復(fù)律。對(duì)于單形或多形性VT鑒別困難，且病情不穩(wěn)定的情況，應(yīng)立即給予高能量的非同步直流電復(fù)律。目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏：

臨時(shí)起搏是治療長(zhǎng)QT依賴(lài)型室速的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證。目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)

藥物復(fù)律和除顫（1）胺碘酮：非QT間期延長(zhǎng)MVA首選藥物,150mg/10min/次靜注（VF、Vf、無(wú)脈性VT300mg/次），必要時(shí)10～15min后重復(fù)。（2）β受體阻滯劑：適用于ACS和原發(fā)性L(fǎng)QTS所致MVA，VT風(fēng)暴時(shí)首選。倍他樂(lè)克5mg/5min靜注，必要時(shí)5min后重復(fù)；可與胺碘酮合用。目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)藥物復(fù)律和除顫（3）其它利多卡因：

對(duì)AMI48h內(nèi)MVA有較好療效，對(duì)終止原發(fā)性L(fǎng)QTS所致TDP有一定療效，對(duì)其他MVA療效不及胺碘酮。（4）腎上腺素：心臟驟停（VF、Vf）的首選復(fù)蘇藥物，1mg/次靜推，無(wú)效者每3-5min1次，大劑量法并不改善預(yù)后?。（5）血管加壓素：對(duì)Vf所致心臟驟停療效較好，可與腎上腺素合用，常用劑量40U/次靜注，必要時(shí)3～5min后重復(fù)使用。目前五十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)胺碘酮治療MVA