急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床

腎臟結(jié)構(gòu)

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)目前一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.為什么要提出這個(gè)概念目前二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1951

年,

HomerWSmith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來(lái)國(guó)際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acutekidneyinjury）替代急性腎衰竭急性腎損傷目前三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用相關(guān)ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L目前四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎損傷在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)

目前五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844–861.AKI的發(fā)生率和死亡率目前六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI的發(fā)生率和死亡率目前七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI的發(fā)生率和死亡率目前八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKIinICUBESTKidney研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手術(shù)（34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）目前九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.關(guān)于AKI的診斷目前十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)6h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對(duì)值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過(guò)12h

或無(wú)尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）危險(xiǎn)（Risk）

終末期腎?。‥SRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過(guò)4個(gè)星期

持續(xù)腎衰竭超過(guò)3個(gè)月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期目前十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI

是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問(wèn)題目前十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI

是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問(wèn)題目前十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)肌酐？目前十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)肌酐變化沒(méi)有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血清肌酐目前十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs

急性腎損傷（AKI）AKI缺血性損傷-ATN肌酐升高腎臟“肌鈣蛋白”？目前十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)TystatinC生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球?yàn)V過(guò)血中水平完全取決于腎小球的濾過(guò)功能NGAL腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過(guò)程對(duì)早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過(guò)程在正常腎組織表達(dá)甚微對(duì)早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要作用目前十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.AKI的優(yōu)化治療目前十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療目前十九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)鈉水潴留會(huì)導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的。液體管理目前二十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補(bǔ)充可達(dá)非蛋白補(bǔ)充量的40%-50%嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入<0.6g/（kg.d）注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)及微量元素和維生素的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持治療目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的影響目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對(duì)腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)腎臟替代治療的腎性適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過(guò)重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：①尿毒癥腦?。虎谀蚨景Y心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對(duì)腎臟的影響（3）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡：①?lài)?yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無(wú)滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT的治療劑量選擇CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)CBP的護(hù)理目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)管道護(hù)理（一）：靜脈導(dǎo)管護(hù)理

嚴(yán)格無(wú)菌操作下配合醫(yī)生置管，治療結(jié)束后用肝素液封管，防止導(dǎo)管堵塞。每天換藥，防止感染。煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫出。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)管道護(hù)理（二）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機(jī)防止管路受壓、扭曲、打折遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無(wú)凝血給予患者合適的體位.給予適當(dāng)?shù)难魉?/p>

150—250ml/min，過(guò)低容易引起凝血。

目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗凝使用的護(hù)理

準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)沖、首劑量、維持量），從前稀釋入路。監(jiān)測(cè)凝血象體內(nèi)APTT保持在35－45秒較安全，濾器后APTT延長(zhǎng)至100－140秒才能達(dá)到有效抗凝。

觀察病人全身皮膚、口腔有無(wú)出血點(diǎn)，大便的顏色和呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)。沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常治療時(shí)濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。

目前三十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)液體的管理置換液的配置嚴(yán)格校對(duì)醫(yī)囑，嚴(yán)格無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用液體平衡管理CBP中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著“極大的潛在危險(xiǎn)”．有報(bào)道：ICU行CBP治療的患者中21%的病人是因?yàn)槿萘砍?fù)荷，因此液體平衡的管理是至關(guān)重要的。目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)液體平衡管理

一、機(jī)器設(shè)備二、液體平衡目標(biāo)的制定液體平衡目標(biāo)指單位時(shí)間內(nèi)要求實(shí)現(xiàn)的液體平衡計(jì)劃，通常為出超，但也有少數(shù)情況下要求出入平衡，即“0”平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者）因此說(shuō)，液體平衡目標(biāo)的確定是保證正確的液體管理實(shí)現(xiàn)的軟件。目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)液體平衡管理三、液體平衡方法第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量。第二步：超濾率設(shè)置：要求凈出超量/h＋氯化鈣組量/h+沖水量/h+外周靜脈入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h第三步：計(jì)算CBP出超=機(jī)顯出超量-沖水量-氯化鈣組量實(shí)際出超=CBP出超+外周總出量-外周總?cè)肓?/p>

目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)液體平衡的管理水平

一級(jí)水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計(jì)８－２４小時(shí)間內(nèi)液體平衡的出超量，計(jì)算超濾率。適用治療計(jì)劃變化小，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者．二級(jí)水平：較高級(jí)的液體管理水平。以完成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡。適用治療計(jì)劃變化大，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，不能耐受容量波動(dòng)的患者．三級(jí)水平：理想的液體管理水平。擴(kuò)展了二級(jí)的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體凈平衡，達(dá)到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈契壓(PAWP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。應(yīng)需有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，臨床應(yīng)用少，多采用一二級(jí)體液管理．目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化體溫的監(jiān)測(cè)

病人覺(jué)得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機(jī)體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。血壓的監(jiān)測(cè)

在CBP治療一開(kāi)始時(shí)即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治療3—5小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，5—10分鐘觀察血壓情況，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。目前三十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)心理護(hù)理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無(wú)陪護(hù)的ICU病房，感到很緊張和恐懼，認(rèn)為自己的病是無(wú)法救治，因而失去信心，不配合治療護(hù)理。因此護(hù)理中對(duì)清醒患者進(jìn)行耐心的解釋?zhuān)嬷瓹BP治療的目的和需要配合的事項(xiàng)。同時(shí)舉同樣的疾病行此項(xiàng)治療治愈的例子，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。由于疼痛、隔離、各種機(jī)器的噪音、體外的血液等應(yīng)激源目前三十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)和生活護(hù)理

生活全部不能自理，加之ICU病房無(wú)陪護(hù)，病人的一切護(hù)理由護(hù)士完成。因此每日常規(guī)給病人做口腔、會(huì)陰護(hù)理