急診醫(yī)學(xué)課件 第十一章 心悸

第十一章心悸《急診醫(yī)學(xué)》目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點第一節(jié)概述第十一章心悸目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點概述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快—心跳不適心率緩慢—搏動有力第十一章心悸--鄧躍林目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點主要教學(xué)內(nèi)容病理生理機制

1臨床特點及診斷

2治療原則

3診斷步驟及流程

4第十一章心悸--鄧躍林目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點病理生理機制

1心臟收縮力增強

2心律失常

3心臟神經(jīng)癥

第十一章心悸--鄧躍林目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點臨床特點及診斷

心悸

非心律失常

心律失常

第十一章心悸--鄧躍林目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心律失常類型Ⅰ類型Ⅲ類型Ⅱ早搏

心動過速

心動過緩心律失常第十一章心悸--鄧躍林目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心臟早搏1心電圖可明確早搏期前收縮是房性、交界性、室性2根據(jù)病史、胸片和超聲心動圖可明確是否有器質(zhì)性心臟病3評價心功能鑒別要點第十一章心悸--鄧躍林目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點房性早搏第十一章心悸--鄧躍林目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點室性早搏第十一章心悸--鄧躍林目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點交界性早搏第十一章心悸--鄧躍林目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心動過速竇性心動過速

多數(shù)無器質(zhì)性心臟病房性心動過速

常見于器質(zhì)性心臟病非陣發(fā)性交界性心動過速

頻率70～130次/分，逐漸發(fā)生、逐漸停止

鑒別要點陣發(fā)性交界性心動過速心動過速

突發(fā)突止，心率在150～250次/分，節(jié)律規(guī)整1234第十一章心悸--鄧躍林目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心動過速心房撲動

心率多在250～350次/分，沖動大多以固定房室比例下傳，心室節(jié)律規(guī)整心房顫動

心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波不增寬室性心動過速

頻率在140～200次/分，QRS波群寬大畸形，時限通常>0.12秒鐘鑒別要點567第十一章心悸--鄧躍林目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點竇性心動過速第十一章心悸--鄧躍林目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點房性心動過速第十一章心悸--鄧躍林目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點非陣發(fā)性交界性心動過速第十一章心悸--鄧躍林目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點陣發(fā)性交界性心動過速第十一章心悸--鄧躍林目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心房撲動第十一章心悸--鄧躍林目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心房顫動第十一章心悸--鄧躍林目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點室性心動過速第十一章心悸--鄧躍林目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心動過緩心動過緩竇緩房室阻滯竇性靜止竇房阻滯第十一章心悸--鄧躍林目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點竇性心動過緩第十一章心悸--鄧躍林目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點二度Ⅰ型房室阻滯第十一章心悸--鄧躍林目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點二度Ⅱ型房室阻滯第十一章心悸--鄧躍林目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點三度房室阻滯第十一章心悸--鄧躍林目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點非心律失常13TypeC藥物及其他原因2焦慮狀態(tài)高循環(huán)動力狀態(tài)第十一章心悸--鄧躍林目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點治療原則123明確病因積極治療原發(fā)病心律失常根據(jù)其類型作相應(yīng)處理無心律失常對癥治療第十一章心悸--鄧躍林目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心悸的診斷思維流程詢問病史體格檢查明確有無心率失常明確心率失常性質(zhì)確定有無器質(zhì)性心臟病流程圖第十一章心悸--鄧躍林目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點第二節(jié)

致命性心律失常第十一章心悸目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點概念致命性心律失?？梢詫?dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常第十一章心悸--鄧躍林目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點常見病因急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死1慢性充血性心衰，射血分?jǐn)?shù)<40%2各類心肌病3長QT綜合征4第十一章心悸--鄧躍林目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點快速性心律失?？焖傩孕穆墒СＪ倚孕穆墒СＪ疑闲孕穆墒С５谑徽滦募?-鄧躍林目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點室性心律失常心室顫動

室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速Q(mào)RS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的心電波形，頻率250～500次/分頻率多在140~200次/分，節(jié)律可不齊；QRS波群寬大畸形，時限＞0.12秒發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，頻率200～250次/分鐘，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著第十一章心悸--鄧躍林目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心室顫動第十一章心悸--鄧躍林目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點室性心動過速第十一章心悸--鄧躍林目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點尖端扭轉(zhuǎn)性室速第十一章心悸--鄧躍林目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點室性心律失常急診處理1發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即行心肺復(fù)蘇，盡早實施電除顫，無脈性或多形性室速（VT）視同心室顫動（VF）行1次非同步除顫2VF或VT除顫后無效，可應(yīng)用胺碘酮300mg，快速靜脈注射后再重復(fù)1次電除顫3VF轉(zhuǎn)復(fù)成功后，應(yīng)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，維持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再發(fā)VF，調(diào)整酸堿平衡紊亂第十一章心悸--鄧躍林目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點室性心律失常急診處理4尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)先給硫酸鎂2g，用5%葡萄糖液40ml稀釋，緩慢靜注，后以8mg/min靜脈滴注

5伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓＜90mmHg）的持續(xù)單一形狀VT，應(yīng)行同步電除顫，首次單相波除顫能量100J，如不成功，可增加除顫能量6不伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓＜90mmHg）的持續(xù)單一形狀VT治療：①胺碘酮150mg緩慢靜注＞10分鐘；②同步單相波能量50J電除顫第十一章心悸--鄧躍林目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點室上性心律失常室上性心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動過速窄QRS心動過速第十一章心悸--鄧躍林目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點寬QRS心動過速急診處理流程

心電圖示心率大于100次/分QRS波群大于120ms寬QRS心動過速有血液動力學(xué)改變按室速處理流程圖第十一章心悸--鄧躍林目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點室上性急診處理123血流動力學(xué)不穩(wěn)定同步直流電除顫血流動力學(xué)穩(wěn)定刺激迷走神經(jīng)糾正低鉀低鎂血癥心房顫動房顫≤72h先控制心室率，再藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)第十一章心悸--鄧躍林目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點室上性急診處理456心房撲動多源性房性心動過速心率>110次/分，可應(yīng)用維拉帕米心房撲動藥物治療無效選擇電復(fù)律，僅需較低能量20~100J預(yù)激綜合征可給予普羅帕酮、索他洛爾或胺碘酮治療第十一章心悸--鄧躍林目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點房顫病因冠心病甲亢性心臟病縮窄性心包炎高血壓性心臟病風(fēng)濕性心臟病房顫處理流程圖第十一章心悸--鄧躍林目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點預(yù)激綜合征第十一章心悸--鄧躍林目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點緩慢性心律失常竇性停搏

病竇綜合征

嚴(yán)重房室阻滯緩慢依賴性室速、室顫緩慢性致命心律失常

第十一章心悸--鄧躍林目前四十五頁