新型抗凝藥物使用中的常見問題

新型口服藥應用的常見問題

及應對策略

目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點12大問題1、

為何及如何測量NOACs的抗凝作用？2、與哪些藥物相互作用？3、

如何進行藥物轉(zhuǎn)換？4、如何處理劑量錯服？5、合并CKD怎么辦？6、如何處理出血并發(fā)癥？7、擇期手術或消融如何處理？8、急診介入手術如何處理？9、AF合并CAD如何處理？10、用NOAC時行電復律如何處理？11、AF合并卒中如何處理？12、AF合并惡性腫瘤如何處理？2023/4/27目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點NOAC的吸收與代謝2023/4/27目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點NOAC的吸收與代謝2023/4/27目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點1、

為何及如何測量NOACs的抗凝作用？出血事件血栓事件需要急診手術肝腎功能不全潛在藥物相互作用懷疑藥物過量

急診特殊臨床情況Europace(2013)15,625–651服藥后至少24小時以上采血才能準確評估患者真實凝血功能NOACs的達峰時間很短，解釋凝血指標時必須要了解取血與服藥的間隔時間；最強抗凝效果在峰值，峰值在服藥后3小時左右，6小時后的結(jié)果可能會有很大差別；服藥后至少24小時以上采血才能準確評估患者真實凝血功能；根據(jù)不同腎功能對藥物半衰期的影響進行判斷目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點常規(guī)與特殊抗凝血指標的變化及應用2023/4/27目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點2、哪些藥物相互作用？Europace(2013)15,625–651禁用：3種NOAC均不得與酮康唑類抗真菌藥合用。達比加群和阿派沙班不得與利福平，卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥合用達比加群不得與決奈達隆合用利伐沙班不得與HIV蛋白酶抑制劑合用減量：如達比加群與維拉帕米目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點2023/4/27目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點INR≤2.0，立即起始NOACs2.0<INR<2.5，立即起始NOACs(最好第二天起始)INR≥2.5，預估INR<2.5所需時間，監(jiān)測INR值普通肝素：停藥后(半衰期±2h)，立即起始NOACs低分子肝素：下次注射低分子肝素時起始NOACs阿司匹林或者氯吡格雷停藥后，立即起始NOACs3、

如何進行藥物轉(zhuǎn)換？藥物相互轉(zhuǎn)換要在保持抗凝作用的同時最大限度減少出血的風險VKAsNOACs注射用抗凝藥物NOACs阿司匹林或氯吡格雷NOACsEuropace(2013)15,625–651如何從傳統(tǒng)抗凝藥物轉(zhuǎn)換為NOACs目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點VKAs與NOACs合用直至INR達到合適范圍，注意：合用期間需要在下一次NOACs給藥之前監(jiān)測INR停用NOACs24小時后監(jiān)測INR值來確?？鼓ЧＫ幒笠粋€月內(nèi)密切監(jiān)測INR(至少3次2-3之間)下次服用NOACs起始注射用抗凝藥物下次服用NOACs時起始其他NOACs，注意藥物濃度可能增高的情況(如腎功能不全)NOACsVKAsNOACs注射用抗凝藥物NOACsNOACsEuropace(2013)15,625–651如何從NOACs轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)抗凝藥物或其他NOACs

3、如何進行藥物轉(zhuǎn)換？目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點

4、如何處理劑量錯誤？劑量錯誤在日常實踐中很常見，一旦出現(xiàn)劑量錯誤應按照如下建議處理*具體措施詳見后續(xù)內(nèi)容Europace(2013)15,625–651劑量錯誤處理措施漏服一日一次漏服≤12h，補服漏服＞12h，直接跳過本次劑量，按照醫(yī)囑照常一日一次服用一日兩次漏服≤6h，補服漏服＞6h，直接跳過本次劑量，按照醫(yī)囑照常一日兩次服用雙倍劑量一日一次次日正常服用一日兩次停用當日劑量，次日按原計劃服用忘了是否吃過一日一次服用當日劑量，次日按原計劃服用一日兩次停用當日劑量，次日按原計劃服用藥物過量住院監(jiān)測或者采取緊急措施*目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點5、合并CKD怎么辦？CKD是房顫患者血栓栓塞和出血事件的獨立危險因素低劑量利伐沙班證明在CKDⅣ期(CrCl≤30ml/min)使用有效不推薦NOACs用于透析患者Europace(2013)15,625–651目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點達比加群阿哌沙班利伐沙班推薦劑量CrCl：30-49ml/min：

110mg一日兩次(出血風險高)75mg一日兩次(僅美國推薦)：CrCl在15-30ml/minCrCl在30-49ml/min合并其他危險因素：與維拉帕米合用或年齡≥80歲CrCl在15-29ml/min：2.5mg一日兩次血清肌酐≥1.5mg/dl合并年齡≥80周歲或者體重≤60kg或合用地爾硫卓：

2.5mg一日兩次CrCl15-49ml/min：15mg一日一次橙色：必須減少劑量黃色：考慮減少劑量Europace(2013)15,625–651

合并CKD：NOACs的推薦劑量

目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點AF合并CKD患者使用NOACs需考慮多重因素評估CKD患者卒中和出血風險至少一年監(jiān)測一次腎功能幾個月內(nèi)腎功能惡化，應該考慮以下的監(jiān)測方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD(CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD(30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6個月Ⅳ期CKD(CrCl≤30ml/min)：3個月考慮NOACs對腎功能的影響，仔細權衡風險和效益NOACs是AF合并輕、中度CKD患者的合理選擇NOACs不適用于透析治療的AF患者Europace(2013)15,625–651合并CKD：多重考慮

目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點使用NOACs時出血處理輕度出血延遲或停止一次劑量考慮合并用藥的影響支持措施：機械按壓手術止血補液輸血新鮮冰凍血漿血小板替代對于達比加群利尿考慮血液透析以下措施作為參考：PCC：25U/kgaPCC：50IE/kg；最大劑量200IE/kg/天rFVIIa：90mg/kgEuropace(2013)15,625–651

6、如何處理出血并發(fā)癥？NOACs的短半衰期使得停藥時間成為最重要的“拮抗劑”維生素k和新鮮血漿一般無用，除非有其他指征中、重度出血致命性出血目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點2023/4/27目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點7、擇期手術或消融如何處理？何時停止NOACs何時重啟NOACs手術出血風險沒有臨床大出血和/或局部止血：最后一次服藥后18-24h手術輕微出血：最后一次服藥后24h手術大出血：最后一次服藥后48h手術手術若能完全止血時：術后6-8h即可重啟NOACs多數(shù)手術術后48-72h重啟NOACs增加出血風險，而且要考慮沒有有效的拮抗劑，可能二次手術如手術的制動增加深靜脈血栓風險，需術后6-8h起始LMWH，48-72h后重啟NOACsEuropace(2013)15,625–651目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點2023/4/27目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點8、急診介入手術如何處理？注意事項如需急診手術應停用NOACs如果手術不能推遲，術前需要評估出血風險Europace(2013)15,625–651如果手術可以推遲，至少在末次給藥12h(最好為24h)后進行手術目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點

9、AF合并CAD如何處理？AF合并冠心病與死亡率增加顯著相關，該指南對以下三種常見臨床情況進行指導說明服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS01近期(<1年)ACS并發(fā)AF02穩(wěn)定型CAD(ACS病程≥1年，擇期裸金屬支架≥1個月，藥物洗脫支架≥6個月)并發(fā)AF03Europace(2013)15,625–651介紹了有關房顫抗凝與冠心病的研究結(jié)果目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點OAC+氯吡格雷

療效和安全性等于或優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療丹麥注冊研究自2001年至2009年共納入12165例房顫患者住院期間并發(fā)心肌梗死和/或PCI的患者，其中阿司匹林單藥治療者3277例，氯吡格雷單藥689例，OAC單藥711例，阿司匹林+氯吡格雷3590例，OAC+阿司匹林1504例，OAC+氯吡格雷548例，OAC+阿司匹林+氯吡格雷1896例，評估不同抗栓治療策略的心梗/冠脈死亡、缺血性卒中和出血風險MortenLamberts,etal.JAmCollCardiol2013;62:981–9三聯(lián)抗栓治療vs.雙聯(lián)抗栓治療的獲益和安全性結(jié)果心梗/冠脈死亡缺血性卒中風險比出血全因死亡三聯(lián)抗栓治療作為對照OAC+氯吡格雷OAC+阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點2014EHRAAF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南

推薦房顫合并冠心病抗栓治療“4步走”GregoryY.H.Lip.etal.Eur

Heart

J.

2014Aug25.pii:ehu298.第一步：評估卒中風險第二步：評估出血風險第二步：評估臨床情況4周6個月12個月第二步：抗栓治療終生PCI/ACS后時間非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc=1CHA2DS2-VASc≥2低中危(HAS-BLED0-2)低中危(HAS-BLED0-2)高危(HAS-BLED≥3)高危(HAS-BLED≥3)口服抗凝藥物阿司匹林75-100mg/t天氯吡格雷75mg/t天目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點01：服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS如何處理：急性期立即起始DAPT(除高出血風險患者)STEMI患者：強烈建議PCINSTEMI患者：延遲冠狀動脈造影術至NOACs藥效消退避免NOACs與新型抗血小板藥物(普拉格雷和替卡格雷)聯(lián)用(CYP2C19和CYP3A4)重啟NOACs需考慮出血和血栓風險從而調(diào)整劑量暫停藥物NOACs抗凝作用逐漸減弱時，起始注射用抗凝藥物Europace(2013)15,625–651PCI：撓動脈路徑，單純擴張，金屬裸支架，非腸道抗凝治療，比伐盧定，避免GIIb/IIIa受體拮抗劑建議正在服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS時，應按如下建議處理01目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點01：服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS如何處理：穩(wěn)定期慢性管理抗血小板聯(lián)合抗凝治療(NOACs以及VKAs)顯著增加出血風險；需評估動脈血栓、卒中和出血風險氯比格雷加VKA，時間根據(jù)情況盡量短此后若動脈硬化危險低，可用VKA/NOAC單藥治療確實需要抗血小板治療，NOAC要用小劑量，特別是出血風險高者最好還是使用VKA，INR2-2.5合用替格瑞洛或普拉格雷者要十分小心，最好不用NOACEuropace(2013)15,625–651對于出院后至ACS發(fā)病一年內(nèi)的AF患者，應按如下建議處理0124目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點02：近期(<1年)ACS并發(fā)AF如何處理

建議低或中危動脈粥樣硬化風險患者，ACS后1-3月后VKAs單藥治療，特別是出血風險升高時(HAS-BLED≥3)在高風險的動脈粥樣硬化患者中，聯(lián)合抗血小板藥物（如氯比格雷），尤其是在出血風險可以接受時(HAS-BLED<3)低卒中風險但高動脈粥樣硬化風險（GRACE>118）的患者推薦雙聯(lián)抗血小板治療如需起始NOACs，F(xiàn)Xa抑制劑可作為首選，使用達比加群時心肌梗死風險有增加趨勢如需起始達比加群，低劑量(110mgBid)與低劑量的阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合可作為首選無法評估超低劑量利伐沙班(2.5mg或5mg)聯(lián)合DAPT用于房顫患者的療效，故目前無法做出推薦Europace(2013)15,625–65102ACS患者新發(fā)房顫風險為2.3%-37%目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點03：穩(wěn)定型CAD并發(fā)AF如何處理建議單純抗凝治療適用于多數(shù)AF合并穩(wěn)定型CAD患者AF合并穩(wěn)定型CAD患者，NOACs可作為VKAs的替代藥物，安全有效選擇NOACs時無特殊推薦，但達比加群增加MI風險（不影響整體臨床效益）如需起始達比加群治療，低劑量(110mgbid)達比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇Europace(2013)15,625–65103目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點NOAC在ACS二級預防的探索歷程利伐沙班阿哌沙班達比加群希美加群達肝素鈉華法林獲益和風險同樣明顯，但使用太不方便只能短期降低死亡及心梗風險，長期隨訪獲益不顯著顯著降低缺血風險，但因肝臟毒性退市II期試驗未能篩選出合適的劑量用于III期研究因出血風險大于獲益而提前終止顯著降低缺血事件，不增加致命性出血風險1996FRISC研究2003ESTEEM研究2011.5RE-DEEM研究2011.8APPRAISE2研究2011.11ATLASACS2-TIMI51Lancet1996;347:561-8.Lancet2003;362:789-97.NEnglJMed2011;365:699-708.EurHeartJ2011May7NEnglJMed2011;365:699-708.NEJM.org.November13,201120年來，ACS二級預防抗栓治療：

利伐沙班是唯一降低急性冠狀動脈疾病死亡率的NOAC程目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點未來，正在進行的房顫患者PCI后抗栓治療研究結(jié)果將為我們進一步揭示答案例數(shù)分組隨訪時間Clinicaltrial編號預計完成時間PIONEERAF-PCI2100312個月018305432016.08RE-DUALPCI8500312個月021648642017.07現(xiàn)較少有證據(jù)指導房顫和冠心病患者進行抗栓聯(lián)合治療正在進行的研究對于這類患者將會提供優(yōu)化治療指導方案Lancet.2015Mar11.pii_S0140-6736(15)60245-8目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點10、用NOAC時行電復律如何處理？根據(jù)ESC指南，房顫患者復律前至少進行3周口服抗凝治療NOACs的事后分析顯示療效與以往抗凝觀察相似如果患者服用NOACs依從性好，復律是安全可靠的。若有疑問，術前需行TEEEuropace(2013)15,625–651目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于二十點11、AF合并卒中如何處理？：急性期急性出血性卒中患者急性缺血性卒中患者立即停藥VKAs治療的患者中，維生素K本身是一種拮抗劑，但起效慢，導致腦出血面積擴大；因此，建議PCC或新鮮冷凍血漿替代VK無明顯持續(xù)出