新生兒高頻振蕩通氣周偉

新生兒高頻振蕩通氣

廣州市兒童醫(yī)院新生兒科周偉目前一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能四、高頻振蕩通氣的臨床應用五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全性評價六、高頻振蕩通氣的氣道管理目前二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣高頻通氣（highfrequencyventilation,HFV）

小于或等于解剖死腔的潮氣量高的通氣頻率（頻率>150次/min或2.5Hz）較低的氣道壓力目前三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣高頻通氣分類（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動呼氣）高頻噴射通氣（HFJV）高頻振蕩通氣（HFOV）高頻氣流阻斷（HFFI）高頻正壓通氣（HFPPV）

目前四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣肺保護通氣策略不增加氣壓傷有效提高氧合

目前五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達15~17Hz。由于頻率高，其每次潮氣量接近或小于解剖死腔，其主動的呼氣原理，保證了機體CO2的排出。側(cè)枝氣流可以充分溫濕化。因此，HFOV是目前公認的最先進的高頻通氣技術。目前六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—通氣策略應用HFOV常根據(jù)臨床需要采取兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾??；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等；兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。

目前七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—高肺容量策略使MAP比CMV時略高，在肺泡關閉壓之上，促進萎陷的肺泡重新張開，即肺泡復張，并保持理想肺容量，改善通氣，減少肺損傷。

要避免過度肺膨脹目前八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—肺泡復張方法持續(xù)肺充氣逐步提高振蕩的MAP目前九頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—肺泡復張方法持續(xù)肺充氣：先將MAP調(diào)至比CMV高1~2cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長時間重復1次直到氧飽和度改善。

（停止振蕩僅在持續(xù)側(cè)枝氣流下，調(diào)節(jié)MAP紐，使MAP迅速上升至原MAP的1.5~2倍，停留15~20秒）

目前十頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—肺泡復張方法逐步提高振蕩的MAP：首先設置頻率，ΔP=30%~40%，調(diào)整ΔP使胸壁運動適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時2~3cmH2O，以1~2cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度>90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2、MAP、ΔP。

（如果呼吸機設有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持15~20秒）

目前十一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—低肺容量策略即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設置ΔP，初始為35%~40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整ΔP，一旦ΔP選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時的10%~20%，調(diào)整中應保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO2<60%，氧合正常，PCO2正常，開始下調(diào)MAP。

目前十二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—氣體交換理論至少有6種機制參與了氣體輸送和交換過程：團塊氣體對流(Bulkconvection)

鐘擺式充氣(Pendelluft)非對稱流速剖面(Asymmetricalvelocityprofiles)分子彌散(MolecularDiffusion)心源性震蕩混合(CardiogenicMixing)泰勒彌散(Taylordispersion)

目前十三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—氣體交換理論目前十四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—氣體交換理論一般來說，大氣道：湍流，團塊對流和泰勒彌散為主小氣道：層流，非對稱流速剖面引起的對流擴散肺泡：心源性震動及分子彌散為主。目前十五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點HFOV減少機械通氣肺損傷的機制CMV引起肺損傷的機制氣壓傷：氣道高壓力引起的損傷容量傷：肺泡過度充氣和氣體分布不勻閉合傷：肺泡重復打開/閉合氧中毒：高濃度氧氣吸入生物傷：炎性細胞因子引起的損傷目前十六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點HFOV減少機械通氣肺損傷的機制生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴張和回縮過程中容積/壓力變化減至最小，對肺泡和心功能的氣壓/容量傷及心功能抑制明顯降低。HFOV通過肺復張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于CMV，同時可在較低的吸入氧濃度維持與CMV相同的氧合水平，從而減低了氧中毒的危險性。

目前十七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點HFOV與CMV的氣道與肺泡內(nèi)壓力比較目前十八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點通氣量與急性肺損傷的關系目前十九頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣—工作原理氧合和通氣的控制是彼此獨立的。Oxygenation取決于

?

MAP

?

FiO2Ventilation取決于

?

Delta-P（心搏量）（↑）

?

F（呼吸機）（↓）

?

I-time（↑）目前二十頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點高頻振蕩通氣—氧合通氣效果判斷氧合良好?HFOV后24h內(nèi)FiO2可降低10%OI<42（OI=100×FiO2×MAP/PaO2）?

HFOV后48hOI>42提示氧合失敗、難以存活通氣良好?PaCO2維持在100cmH2O（約74mmHg）以下?同時pH>7.25目前二十一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能四、高頻振蕩通氣的臨床應用五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全性評價六、高頻振蕩通氣的氣道管理目前二十二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點高頻振蕩通氣參數(shù)選擇的依據(jù)體重呼吸系統(tǒng)病理生理變化：氣道阻力/肺和胸廓順應性；肺泡充盈程度和均勻性；肺泡結(jié)構(gòu)完整性；V/Q比例；肺循環(huán)狀態(tài)心臟循環(huán)功能：左右心功能狀態(tài)代謝率目前二十三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—平均氣道壓(MAP)

選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測的SaO2從5cmH2O（0.490kPa）逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿意為止（95%~96%），最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（60~90mmHg即8.0~12.0kPa）確定MAP值。（MAP是影響氧合功能的主要參數(shù)）

目前二十四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—平均氣道壓(MAP)

MAP的初始設置較CMV時高2~3cmH2O或與CMV時相等，以后每次增加1~2cmH2O，直到FiO2≤0.6，

SaO2>90%。

一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹慎，避免肺過度通氣。

目前二十五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—頻率（F）

一般用10~15Hz，體重越低選用頻率越高。HFOV和CMV不同，降低頻率，可使VT增加，從而降低PaCO2。

通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。在HFOV治療過程中一般不需改變頻率。目前二十六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸氣時間百分比不同品牌的呼吸機吸氣時間百分比不同。HummingV型和SLE5000型固定為0.5；SensorMedics3100A提供的吸氣時間比為30%~50%，在33%效果最好；DragerBabyLog8000的吸氣時間百分比由儀器根據(jù)頻率的大小控制。目前二十七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸氣時間百分比合理增加吸氣時間可增加每次振蕩所提供的氣體量，可以增加CO2排出，但此時呼氣時間減少則增加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過度充氣的危險。如有嚴重氧合困難或頑固性高碳酸血癥可逐漸增加吸氣時間百分比。

目前二十八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值。它是靠改變功率（用于驅(qū)動活塞來回運動的能量）來變化的，其可調(diào)范圍0~100%。增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2。但不影響氧合。目前二十九頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）臨床上最初調(diào)節(jié)時以看到和觸到患兒胸廓振動為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第8~9后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調(diào)節(jié)，PaCO2的目標值為35~45mmHg，并達到理想的氣道壓和潮氣量。目前三十頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）△P在向肺泡傳遞的過程中逐級衰減，其衰減程度與氣管插管直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時間百分比有關。氣管插管的直徑越細，△P的衰減越大。氣管插管引起△P的衰減是頻率依賴性的，降低頻率時△P的衰減減少。改變△P只影響CO2排出，而不影響氧合。增加△P可增加每分通氣量，加速CO2排出，降低PaCO2?！鱌越大，引起壓力損傷的可能性越大。目前三十一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）振幅的選擇不宜過高，一般小于40%（有一些研究報道采用10~80，平均45cmH2O）。選擇振幅還要考慮不同品牌機器的特點。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機不能有效振蕩。目前三十二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—偏置氣流(BiasFlow)BiasFlow/ContinuousFlow是呼吸機的輔助送氣功能，指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，患者吸氣時，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進入呼吸道，可減少呼吸功。提供氧氣，帶走二氧化碳。偏置氣流的流量必須大于振蕩所引起的流量。有CO2潴留時可每隔15min增加流量5L/min（一定范圍內(nèi)）。目前三十三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—偏置氣流(BiasFlow)

一般早產(chǎn)兒10~15L/min，足月兒10~20L/min。對于一些嚴重氣漏患者曾將偏置氣流調(diào)節(jié)到最大，達60L/min。

（與MAP、氧合、通氣功能有關；在MAP恒定時，增加氣流量，可增加肺氧合功能。增加偏置氣流可以補償氣漏、維持MAP）目前三十四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸入氧濃度(FiO2)

初始設置為100%，之后應快速下調(diào)，維持SaO2≥90%即可；也可維持CMV時的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進行增減。當FiO2>60%仍氧合不佳則可每30~60min增加MAP3~5cmH2O。目前三十五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸入氧濃度(FiO2)

治療嚴重低氧血癥（SaO2<80%）時由于FiO2已調(diào)至100%，故只有通過增加MAP以改善氧合。輕~中度低氧血癥時從肺保護角度出發(fā)，應遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。目前三十六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)

HFOV開始15~20min后檢查血氣，并根據(jù)PaO2、PaCO2和pH值對振幅及頻率等進行調(diào)節(jié)。目前三十七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)若需提高PaO2，可上調(diào)FiO20.1~0.2；增加振幅5~10cmH2O；增加吸氣時間百分比5%~10%；或增加偏置氣流1~2L/min(按先后順序，每次調(diào)整1~2個參數(shù))。若需降低PaCO2，可增加振幅5~10cmH2O；降低MAP2~3cmH2O；或降低吸氣時間百分比5%~10%。

目前三十八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)治療持續(xù)性高碳酸血癥時，可將振幅調(diào)至最高及頻率調(diào)至最低。

目前三十九頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)患兒生命體征穩(wěn)定，面色紅潤；經(jīng)皮血氧飽和度>0.90；血氣分析示pH7.35~7.45，PaO2>60mmHg（8.0kPa）；X線胸片示肺通氣狀況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)。

目前四十頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)當MAP≤15cmH2O時，先降FiO2至0.6，再降MAP；MAP>15cmH2O時先降MAP再調(diào)FiO2。參數(shù)下調(diào)至FiO2≤0.4，MAP≤8~10cmH2O，

△P≤30cmH2O，pH7.35~7.45，PaCO235~50mmHg，PaO250~80mmHg時可切換到CMV或考慮撤機。目前四十一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)當FiO2<60%~70%時方可調(diào)低MAP；偶爾為了避免高度充氣和/或氣壓傷，在FiO2>70%時也得調(diào)低MAP，相對程度的低氧血癥和高碳酸血癥也必須接受。目前四十二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點HFOV與CMV比較—呼吸參數(shù)HFOVCMV頻率(f)180~900bpm0~60bpm潮氣量(Vt)0.1~5ml/kg5~15ml/kg每分通氣量f×Vt2f×Vt肺泡腔壓力0.1~5cmH2O~近端氣道壓呼氣末容量趨于正常降低目前四十三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點HFOV與CMV比較—平均氣道壓CMV的MAP:氣道打開狀態(tài)下,呼吸周期的平均壓力

HFOV的MAP:側(cè)氣流壓(恒定)+振蕩波壓(瞬間壓)兩者不同點HFOV的MAP值高于CMV2~4cmH2O或10%~30%HFOV的肺泡壓力呈現(xiàn)低幅振蕩狀態(tài),△P衰減到5%~20%;而CMV基本未變化目前四十四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點HFOV與CMV比較—提高通氣能力HFOV和CMV以兩種不同機制進行氣體交換,參數(shù)間互相影響的機制亦不同.HFOVCMV增加△P增加潮氣量和吸氣峰壓提高Proximal△P/Distal△P(氣道通暢,插管內(nèi)徑)增加吸氣時間降低頻率增加頻率開放氣管插管套囊參數(shù)間相互影響呈非線性關系:Vmin=f×Vt2參數(shù)間相互影響呈線性關系:Vmin=f×Vt目前四十五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能

四、高頻振蕩通氣的臨床應用五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全性評價六、高頻振蕩通氣的氣道管理目前四十六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能目前常用的HFOV機型有：SensorMedics3100A（美國）MetranHummingV型（日本）SLE5000（英國）Stephanie（德國）Christina（德國）目前四十七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能以SensorMedics3100A等為代表的HFOV不同于其它方式在于，其吸氣和呼氣均為主動；DragerBabyLog8000（德國）本屬高頻氣流阻斷通氣，但由于增加文邱里裝置，在呼氣相產(chǎn)生負壓，幫助呼氣，文獻上亦有稱之為HFOV，但呼氣仍是被動的。目前四十八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—SensorMedics3100A目前四十九頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—SensorMedics3100A振蕩功率大，適用于早產(chǎn)兒至成人。操作復雜，無測潮氣量功能，無CMV模式。功能強大，潮氣量隨振幅或肺順應性的增加而增加，且隨頻率的降低而明顯增加，而與MAP關系研究報道不一。本機調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能分離。便于同時進行NO吸入。目前五十頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—SensorMedics3100A參數(shù)范圍：頻率3~15Hz，MAP3~45cmH2O(0.294~4.41kPa)，吸氣時間百分比30%~50%，偏置氣流0~60lpm，振幅0~100%或8~110cmH2O(在功率100%時，振幅大于近側(cè)氣道壓的最大幅度90cmH2O)。本機振幅通常初始設置為40cmH2O左右，以每次2~4cmH2O的幅度增加，最大值為60cmH2O。目前五十一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—SensorMedics3100A在5~15Hz之間，頻率增加CO2的排出反而減少，如希望增加CO2的排出，有時需降低頻率。使用該機時監(jiān)測到的MAP總是略高于實際。%I-Time設定在33%，只有當振幅已調(diào)至最大、頻率降至最低（3Hz）時為了降低PaCO2才增加%I-Time。目前五十二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點SensorMedics3100A性能檢測設定F為10，%I-time為33%，偏置氣流20lpm長時間按壓RESET紐使MAP升至6cmH2O以上用平均壓力調(diào)節(jié)控制紐建立19~21cmH2O的壓力按壓START/STOP鈕使振蕩器工作增加POWER設定為6.0，用“PistonCentering”控制紐使活塞位于中央利用活塞置中及穩(wěn)定的△P讀數(shù)證實△P位于56~75之間、MAP位于17~23之間按壓START/STOP鈕使振蕩器停止目前五十三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點SensorMedics3100A-特殊情況下的參數(shù)設定MAP(cmH2O)F(Hz)△P彌散性肺泡病變(早產(chǎn)兒)CV+1~210~15最小胸壁振動彌散性肺泡病變(足月兒)CV+2~410適當胸壁振動早產(chǎn)兒氣漏(PIE)CV或稍低10~15最小胸壁振動早產(chǎn)兒氣漏(嚴重氣漏)CV+110~15適當胸壁振動足月或近足月兒氣漏嚴重氣漏、充氣差嚴重氣漏、充氣適當CV+1~2CV1010適當胸壁振動適當胸壁振動目前五十四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點SensorMedics3100A-特殊情況下的參數(shù)設定MAP(cmH2O)F(Hz)△P非勻質(zhì)性肺疾病(MAS+airtrapping)CV6~10良好胸壁振動非勻質(zhì)性肺疾病(MAS+”廣泛模糊””ARDS征”)CV+2~46~10良好胸壁振動局灶性肺炎CV+18~10良好胸壁振動肺發(fā)育不良(均勻“水腫”)CV+(至最大SaO2)10~15最小胸壁振動非均勻性肺發(fā)育不良(CDH)CV+1~2(取決于對側(cè)肺)10適當胸壁振動目前五十五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—MetranHummingV

操作容易，運轉(zhuǎn)安靜，有CMV通氣模式。該機功能強大，潮氣量隨振幅或肺順應性的增加而增加，隨頻率的增加而減少。潮氣量相對不受MAP的影響，故調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能分離。目前五十六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—MetranHummingV吸氣時間百分比固定為0.5，頻率3~17Hz，MAP3~30cmH2O，振蕩容積0~50ml（決定振幅）。與SensorMedics3100A不同，該機CO2的排出隨頻率的增加而增加，儀器顯示MAP與實際接近，相差1%左右。目前五十七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—SLE5000目前五十八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—SLE5000為同時具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機，在高頻振蕩模式適合0~20kg新生兒和嬰幼兒使用。高頻振蕩可在吸氣相、呼氣相或吸、呼氣相連續(xù)使用，可和持續(xù)指令性通氣組合使用。具有超強的氣體輸送功能，有利于CO2排出。

目前五十九頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—SLE5000參數(shù)范圍：頻率3~20Hz，MAP0~35mbar，振幅4~180mbar，吸氣時間百分比為0.5。目前六十頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—Stephanie目前六十一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—Stephanie為同時具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機，適合足月兒、早產(chǎn)兒和嬰幼兒使用。HFOV模式為雙向控制，可疊加于所有CMV 模式；往返活塞泵產(chǎn)生正弦振動氣流。先濕化，后震蕩，可有效避免能量衰減。振蕩頻率5~15Hz，振幅可達85mbar。目前六十二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—Christina目前六十三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—Christina為同時具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機，適合足月兒、早產(chǎn)兒及體重低于20kg嬰幼兒使用?？蛇M行HFOV或高頻正壓通氣，且可疊加在CMV的模式上。目前六十四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—DragerBabyLog8000目前六十五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—DragerBabyLog8000

噪音小，操作簡單，有傳統(tǒng)的正壓通氣模式，可與IPPV/IMV或CPAP聯(lián)合使用。潮氣量隨肺順應性的改善而增加或不變。調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能不能分離。機器輸出的潮氣量有限，僅適合體重低于2.0kg新生兒。目前六十六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—DragerBabyLog8000參數(shù)范圍：頻率5~20Hz，MAP3~30cmH2O，振幅1%~100%，吸/呼比值1/5~1/1。目前六十七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—DragerBabyLog8000當頻率在10~15Hz時，振幅>50%后，潮氣量不隨振幅增加而增加，為了達到足夠的CO2排出，應考慮降低頻率(增加潮氣量)和(或)改變氣管插管內(nèi)徑。目前六十八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點常用HFOV呼吸機—DragerBabyLog8000與SensorMedics3100A一樣，CO2的排出隨頻率的增加而降低，儀器顯示的MAP比實際MAP略低。

目前六十九頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能四、高頻振蕩通氣的臨床應用五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全性評價六、高頻振蕩通氣的氣道管理目前七十頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用容易受干擾的因素多微小的因素可導致明顯變化缺乏有效的監(jiān)測手段(Vt和呼氣末CO2監(jiān)測無效)初始狀態(tài)的重要性（肺復張策略）目前七十一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用個體化氣道管理策略和技術精細調(diào)節(jié)個體療效取決于對該患者整體狀態(tài)(尤其是呼吸系統(tǒng)力學參數(shù))的精細分析，對所有呼吸機工作狀態(tài)的掌握和使用者的經(jīng)驗目前七十二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—目的減輕CMV下的潛在容量/氣壓傷危險性降低吸入氧濃度，避免氧中毒糾正心肺功能匹配失調(diào)（高肺容量/肺高壓與高血容量/心泵功能的矛盾）使已存在的肺損傷盡快愈合減少BPD和CLD等后遺癥的發(fā)生率縮短嚴重NRDS/ARDS療程目前七十三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—臨床監(jiān)測內(nèi)容物理體征

★自主呼吸：強弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽診主要鑒別兩側(cè)呼吸音是否對稱

★肺容量：胸廓周徑，肝在右側(cè)肋下的位置，腹脹和腹圍

★心功能：觀察心率、血壓和末梢循環(huán)狀態(tài)，必要時可停振蕩頻率，在持續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽診，判斷其心音強弱目前七十四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—臨床監(jiān)測內(nèi)容持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測動脈血氣分析HFOV治療開始后45~60min；8h內(nèi)q2h；24h內(nèi)q4h；>24hq8~12h。主要參數(shù)改變后，1h內(nèi)須進行監(jiān)測或根據(jù)臨床表現(xiàn)進行無創(chuàng)監(jiān)測X線胸片

HFOV治療開始后的4h內(nèi)；第1d時q12h，5d內(nèi)q24h，以后隔天或酌情目前七十五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—氣漏綜合征由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進行，高頻率的胸廓振動和主動呼氣過程亦有利于促進胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。

目前七十六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—氣漏綜合征MAP的設置需采用特殊HFOV通氣方案：撤除HFOV而改為手控通氣，如在某壓力時胸腔穿刺引流瓶出現(xiàn)氣泡，則此點壓力稱“氣漏壓”。如氣漏壓≥15cmH2O則采取“允許性高氧”策略，即MAP設置低于氣漏壓、提高FiO2致SaO2達85%~90%。如氣漏壓<15cmH2O則因MAP太低無法達良好氧合狀態(tài)，故不宜采取“允許性高氧”方法。目前七十七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—氣漏綜合征振幅要小一些。如為張力性氣胸，首先必須持續(xù)胸腔引流。這類患兒采用HFOV治療時，必須接受和允許其有較低的PaO2和較高的PaCO2。目前七十八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—PPHN

HFOV持續(xù)應用高MAP可以很好地打開肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進CO2的更多清除，進而反作用于收縮的肺動脈，使之舒張而降低肺動脈高壓。

目前七十九頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—PPHN開始HFOV時可維持其MAP與先前CMV時相同，然后通過調(diào)節(jié)MAP來改善患兒的氧合和通氣狀況。

目前八十頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—PPHNHFOV治療PPHN須首先糾正低血容量和低血壓.應避免發(fā)生過度通氣或肺容量降低.HFOV聯(lián)合一氧化氮（NO）吸入治療PPHN可取得更好的效果.

目前八十一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—RDSHFOV通過其恰當?shù)姆螐蛷埐呗允狗闻葜匦聰U張，并通過維持相對穩(wěn)定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進而改善氧合。目前八十二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—RDS開始使用HFOV時，MAP應較CMV時高1~2cmH2O，即高肺容量策略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2監(jiān)護下，每10~15min增加MAP0.5~1cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，維持MAP不變，并逐步降低FiO2，直至0.6后，開始降低MAP。

目前八十三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—RDS在應用HFOV過程中，需有胸片和血壓監(jiān)護，一旦出現(xiàn)肺過度擴張或心排出量降低，應先調(diào)低MAP，后降FiO2。而頻率和振幅的調(diào)節(jié)則取決于對PaCO2的要求。

目前八十四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—MASHFOV時實施肺復張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及肺過度充氣，使萎陷肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。目前八十五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—MAS開始進行HFOV時，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若有必要可緩慢增加MAP值以使患兒氧分壓稍微增加，然后可保持MAP值不變。目前八十六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—MAS疾病早期，胎糞堵塞氣道是主要問題，通氣頻率太高（如15Hz）可加重原有的氣體潴留，選用低頻率（10Hz）可避免出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以減慢胎糞顆粒進入支氣管樹，為胎糞從氣道清除提供“較長”的時間。目前八十七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—MAS采用反比、呼氣氣流大于吸氣氣流HFOV聯(lián)合表面活性物質(zhì)灌洗肺泡可提高胎糞顆粒清除率。

目前八十八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—CDHCDH常常合并有肺發(fā)育不良。新近發(fā)展了術前機械通氣穩(wěn)定、延遲修補法，可減少對ECMO的需求。HFOV可替代ECMO暫時緩解臨床癥狀，爭取時間進行下一步檢查和治療。

目前八十九頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—重癥呼吸衰竭

用CMV治療效果差或符合ECMO治療標準的重癥呼吸衰竭可以選擇HFOV作為替代治療，但治療的效果如何與疾病種類和程度有關。重癥呼吸衰竭新生兒HFOV治療成功率的高低按順序原發(fā)病為呼吸窘迫綜合征、肺炎、胎糞吸入綜合征、先天性膈疝/肺發(fā)育不良等。目前九十頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—發(fā)展方向與肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合應用與NO吸入聯(lián)合應用與部分液體通氣聯(lián)合應用目前九十一頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點四、HFOV的臨床應用—非適應證

HFOV24h后，如不能使FiO2下降10%，不能維持PaCO2<100cmH2O（約74mmHg），pH>7.25，OI<42，應改用其他生命支持措施（如ECMO）。目前九十二頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點新生兒高頻振蕩通氣一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機的特點及性能四、高頻振蕩通氣的臨床應用五、高頻振蕩通氣的應用效果和安全性評價

六、高頻振蕩通氣的氣道管理目前九十三頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點五、HFOV的應用效果和安全性評價HFOV能在較低的潮氣量和通氣壓力下進行氣體交換，可有效地避免肺泡過度擴張所致的氣壓傷和慢性肺損傷如支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥，故較適用于新生兒尤其是未成熟兒的臨床治療。目前九十四頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點五、HFOV的應用效果和安全性評價Gerstmann等認為，在MAP相等的情況下，HFOV時患兒肺容量明顯高于CMV，這有助于減輕右心負荷、改善肺通氣血流比例失調(diào)的狀況，從而可以降低肺組織急、慢性損傷的發(fā)生。因此在患兒基礎條件較差（如VLBWI）或有肺并發(fā)癥（如氣漏綜合征等）不能耐受高通氣壓力的情況下，HFOV不失為一種積極有效的治療方法。目前九十五頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點五、HFOV的應用效果和安全性評價戎群芳等認為在CMV治療中出現(xiàn)FiO2≥0.8，MAP≥10cmH2O持續(xù)2h或以上，SaO2仍不能穩(wěn)定在90%以上；胸片示肺氣漏；持續(xù)高碳酸血癥或不能撤離呼吸機時改用HFOV治療效果顯著。

目前九十六頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點五、HFOV的應用效果和安全性評價Plavka等指出，極低出生體重兒的RDS，盡早應用HFOV可改善氧合，減少肺表面活性物質(zhì)的應用，減少肺損傷和慢性肺部疾?。–LD）的發(fā)生率。對于肺氣漏患兒，提倡首選使用HFOV。各種原因所致PPHN也是HFOV的良好適應證。目前九十七頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點五、HFOV的應用效果和安全性評價自HFOV在臨床應用以來，其臨床療效和安全性一直為新生兒學者和呼吸治療師們所反復提出。人們對HFOV安全性的擔心，主要集中于HFOV是否會造成新生兒特別是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)病率的增高以及誘發(fā)慢性肺部疾病等。

目前九十八頁\總數(shù)一百一十三頁\編于二十點五、HFOV的應用效果和安全性評價

2002年8月新英格蘭醫(yī)學雜志分別發(fā)表了全球2個最大樣本的HFOV在新生兒臨床應用的多中心試驗報告：美國：與CMV比較，HFOV在不造成更多并發(fā)癥的同時療效略顯優(yōu)勢；英國和歐洲：應用HFOV后發(fā)生慢性肺部疾病及病死率方面與CMV比較差異無顯著意義，在發(fā)生氣漏、腦損傷等其它并發(fā)癥方