無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用廊坊市第四人民醫(yī)院急診科劉中懷目前一頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.

開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）。9.嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。10.療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12.輔助治療（濕化，排痰等）目前二頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)1.建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場(chǎng)地（ICU，病房，人員/病人比例）設(shè)備（連接方法，呼吸機(jī)）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件目前三頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用范圍病人吸氣努力流速/容量正常病理早期呼吸功能不全ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危有創(chuàng)通氣上機(jī)時(shí)機(jī)拔管脫機(jī)后目前四頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系相互補(bǔ)充而不是相互代替目前五頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)通氣的適用的場(chǎng)合急診科ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）家庭、社區(qū)圍手術(shù)期（外科麻醉）康復(fù)治療NIPV目前六頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暫停綜合癥（OSAS）重癥肌無力肺間質(zhì)纖維化NIPV目前七頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)通氣的禁忌癥心跳呼吸停止不合作；合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）上氣道阻塞(排痰障礙）近期上腹部手術(shù)后；誤吸可能性高；面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形目前八頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)必要性：消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。3.病人的教育目前九頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)4.試用和適應(yīng)連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應(yīng)均勻用力）讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）目前十頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器目前十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)通氣連接的藝術(shù)為病人選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件，直接決定無創(chuàng)通氣的成功與否細(xì)節(jié)決定成??！目前十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)偉康Performance系列鼻面罩Image3CounterDeluxe死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用目前十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)ComfortLite

CorfortCurve目前十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)頭帶、頭帽多次性頭帶藍(lán)帽八角頭帶一次性頭帶目前十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)漏氣接頭一次性漏氣接頭WhisperSwivelII靜音漏氣接頭PEV平臺(tái)漏氣閥目前十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加!ComfortClassic一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系WhisperSwivelII漏氣接口漏氣量與壓力的關(guān)系目前十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)漏氣接頭的漏氣量漏氣量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳目前十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)頭帶、頭帽松緊度調(diào)試——參考漏氣量目前十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)同步性能最大壓力，最大漏氣補(bǔ)償能力控氧模塊，氧濃度調(diào)整模式選擇監(jiān)測(cè)（潮氣量）和報(bào)警無創(chuàng)呼吸機(jī)選擇

目前二十頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式目前二十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人目前二十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP?呼吸機(jī)可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣目前二十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人目前二十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時(shí)，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人僅BiPAP?Synchrony有該模式目前二十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人目前二十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)新的通氣模式1----PAVPAV

(ProportionalAssistVentilation)

成比例輔助通氣新一代輔助通氣模式目前二十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)基本概念

輔助并擴(kuò)大病人的通氣量

1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)目前二十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)PAV有的優(yōu)勢(shì)病人舒適度提高人機(jī)同步性提高氣道峰壓降低鎮(zhèn)靜藥物使用減少減少過度通氣減少肌肉萎縮最生理化的通氣模式目前二十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量保證壓力支持AVAPS自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平，以保證病人獲得足夠的潮氣量AVAPS可用于BiPAP?

Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC新的通氣模式2----AVAPS目前三十頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)AVAPSAVAPS可以理解為自動(dòng)的BiPAP根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)潮氣量,自動(dòng)調(diào)節(jié)病人的吸氣壓力(IPAP)目前三十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)AVAPS的優(yōu)點(diǎn)AVAPS配合BiPAP技術(shù)和Auto-Trak機(jī)制觸發(fā)和切換靈敏度高峰流速漏氣補(bǔ)償IPAP值隨著每一次呼吸逐漸改變改善病人的舒適性和同步性該機(jī)制是基于潮氣量而不是分鐘通氣量在改善病人舒適性和同步性的基礎(chǔ)上，提高機(jī)械通氣的安全性可以用于各種類型的病人遠(yuǎn)期可減少醫(yī)護(hù)人員的工作量目前三十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)6.初使參數(shù)設(shè)置英國(guó)胸科學(xué)會(huì)2002年推薦治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)，通氣模式和參數(shù)設(shè)置為：S/T模式，呼氣氣道正壓為（4-5cmH2O），吸氣氣道正壓（IPAP）為（12-15cmH2O），并逐漸增至1.96KPa（20cmH2O），備用支持頻率為15/min,備用I:E為1:3。目前三十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)治療的時(shí)間和療程尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)每次用3-6小時(shí)，每天1-3次。也有報(bào)導(dǎo)夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長(zhǎng)期應(yīng)用。目前三十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)7.主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)主觀反應(yīng)主要生命體征（RR呼吸頻率是否穩(wěn)定，輔助呼吸肌是否減輕Bp,HR,P)呼吸生理指標(biāo)（血氧飽合度，潮氣量，動(dòng)脈血?dú)獾龋┟嬲智闆r（舒適度及漏氣情況）有無并發(fā)癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道分泌物潴留）目前三十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)8.療效判斷經(jīng)有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應(yīng)在1-2小時(shí)內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標(biāo)明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應(yīng)在4-6小時(shí)好轉(zhuǎn)。正規(guī)NPPV治療1-2小時(shí)后應(yīng)全面評(píng)估患者的一般狀況及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果。目前三十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)

應(yīng)用無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時(shí)后如無改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)目前三十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)HARMONY操作程序--連接管路報(bào)警及電源指示器操作控制面板顯示屏目前三十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)壓力接通關(guān)閉按鈕回路連接處濕化液目前三十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)AC電源指示燈DC電源指示燈綠色高優(yōu)先級(jí)別警報(bào)低中優(yōu)先級(jí)別報(bào)警黃色目前四十頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)加熱濕化按鈕斜坡按鈕警報(bào)靜音按鈕滾動(dòng)按鈕警報(bào)重置按鈕用戶按鈕目前四十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)電源入口輸入端軟線固定裝置通信連接端口軟線固定裝置Rd卡連接部位過濾器蓋目前四十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)IPAPEPAP呼吸頻率吸氣時(shí)間轉(zhuǎn)換模式目前四十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)估計(jì)漏氣率（之前6次平均值）目前四十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)呼吸頻率目前四十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)每分鐘通氣量目前四十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)潮氣量目前四十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)加熱濕化設(shè)置目前四十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)1、同時(shí)按右側(cè)用戶鍵及報(bào)警靜音鍵顯示開鎖圖標(biāo)：轉(zhuǎn)換模式目前四十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)2、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)IPAP：目前五十頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)2、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)EPAP：目前五十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)3、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)BPM：目前五十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)4、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)TI吸氣時(shí)間設(shè)置目前五十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)5、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)BI-FLEX(S模式）目前五十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)6、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)RAMP:目前五十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)7、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)起始?jí)毫Γ盒逼聠?dòng)壓力（根據(jù)睡眠舒適程度調(diào)整）目前五十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)8、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間：壓力上升時(shí)間目前五十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)9、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)窒息報(bào)警時(shí)間：呼吸暫停報(bào)警目前五十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)10、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)管道脫落報(bào)警：連接斷開警報(bào)目前五十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)11、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并顯示治療時(shí)間：目前六十頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)12、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)背景燈：按鍵背景燈光設(shè)置目前六十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)13、按右側(cè)用戶鍵進(jìn)入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)設(shè)置鎖開關(guān)：目前六十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)

護(hù)理措施觀察面罩漏氣情況,必要時(shí)調(diào)整固定帶張力;鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽、咳痰或嘔吐)時(shí)能迅速拆除連接,避免誤吸；目前六十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP呼吸機(jī)使用中的常見問題目前六十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)呼吸困難癥狀加重

原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸

解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥目前六十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)同步不良

原因：

精神緊張漏氣過大管道積水過多機(jī)器故障

解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道的積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修目前六十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時(shí)間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施目前六十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十九點(diǎn)CO2潴留改善不明顯

原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時(shí)間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？

解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸及時(shí)吸痰延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整夜間EPAP水平調(diào)整其它治療目前六十八頁\總數(shù)七十三頁\編于