早期復(fù)極綜合征向量圖診斷

1ERS概念與ECG表現(xiàn)早期復(fù)極綜合癥（(earlyrepolari-zationsyndrome，ERS)

）是臨床常見的心電圖（ECG）之一，表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段凹面向上抬高伴J波。1986年蘇聯(lián)學(xué)者Ckopoбaдтый根據(jù)ERS胸導(dǎo)聯(lián)J波分部，可將其分為3型：第Ⅰ型特征性改變主要出現(xiàn)在V1～V3導(dǎo)聯(lián)；第Ⅱ型特征性改變主要出現(xiàn)在V4～V6導(dǎo)聯(lián)；第Ⅲ型主要特征性改變出現(xiàn)在V1～V6導(dǎo)聯(lián)。

目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

目前ESR的產(chǎn)生機(jī)制還不是很明確。有學(xué)者認(rèn)為是心室全部去極化之前，部分區(qū)域的心肌提前開始復(fù)極，產(chǎn)生向前下偏左的向量，故在ECG上表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高伴J波出現(xiàn)；也有學(xué)者認(rèn)為是由心室基底部最后除極產(chǎn)生的終末向量所形成。本文將通過ESR的VCG特征進(jìn)一步闡明作者的觀點(diǎn)。目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)2ERS的VCG表現(xiàn)迄今為止，還沒有關(guān)于ERS的VCG診斷系統(tǒng)報(bào)道。作者通過多年觀察發(fā)現(xiàn)ERS典型VCG特征是：橫面QRS環(huán)有指向左前并有向右、向后反折的終末向量（終末前向力），其終末向量反折處或最左的凸面一般指向左前約+20°～+60°，這樣投影在V3～V5導(dǎo)聯(lián)形成典型的J波。額面有指向左側(cè)、偏上或偏下、并向右或向上反折的終末向量，投影在X軸或Y軸，使I、aVL或II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波。同時(shí)伴QRS環(huán)不閉合，有較明顯指向左前下為主的Q-J向量，使ECG的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段凹面抬高或R波降支根部粗鈍，其ST段抬高程度與Q-J向量大小有關(guān)。目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)由于不同患者QRS環(huán)的終末向量出現(xiàn)的方位、前向力、下向力與左向力的大小不同表現(xiàn)出不同類型的ERS特征。通常ERS的QRS環(huán)終末向量主要出現(xiàn)在左前上或左前下。在橫面指向左前的終末向量形態(tài)呈S形、反2字形，或呈尖角反折形、半圓形或橢圓形。其S形或反2字形的左下凸、尖角反折的尖端、圓形或橢圓形的左側(cè)凸面點(diǎn)均指向左前，該點(diǎn)之后部分終末向量則向右、向后反折，這是形成胸導(dǎo)聯(lián)J波或終末r`波的關(guān)鍵，如沒有反折只能出現(xiàn)ST段斜上型抬高而無J波或終末r`波。其次，該終末向量的前向力<左向力時(shí)，J波一般局限在V4-V6導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)前向力>左向力，隨著比例增大有J波的導(dǎo)聯(lián)向右擴(kuò)展，直至V1-V6導(dǎo)聯(lián)均有明顯的J波，甚至V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)于右束支阻滯一樣的終末R`波。目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

額面指向左側(cè)的終末向量多呈反折的尖角形或扭結(jié)樣，指向左下為主時(shí)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波或R波降支根部粗頓，偏左明顯時(shí)I、aVL也出現(xiàn)J波；指向左上時(shí)I、aVL導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)J波,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)沒有J波。此外，橫面終末向量呈S形或反2字形的左下凸、尖角反折的尖端、圓形或橢圓形的左側(cè)凸面之前或之后10毫秒的淚點(diǎn)疏密程度與正常VCG的終末向量相似，與T環(huán)淚點(diǎn)密度對比均明顯稀疏，即反折點(diǎn)之前的淚點(diǎn)較稀疏，之后的淚點(diǎn)與初始向量起始部分相似。所以，作者認(rèn)為整個(gè)S形、尖角反折形、圓形或橢圓形部分的向量均屬于QRS的一部分，J波頂點(diǎn)并不是QRS波終點(diǎn)，即整個(gè)J波屬于QRS波的一部分。下面通過圖片逐一解析ERS的ECG和VCG的特征性改變的關(guān)系。

目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)圖1早期復(fù)極綜合征心電圖與向量圖

目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

圖1，男45歲體檢記錄的ECG。QRS時(shí)間為100ms，Ⅰ、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈斜上型或凹面向上型抬高0.05～0.25mV，V3～V6導(dǎo)聯(lián)有明確的J波，胸導(dǎo)聯(lián)QRS過渡區(qū)右移（V2也呈Rs形），Ⅱ?qū)?lián)R波降支根部粗鈍，符合II型ERS的ECG特征。上1、2肋間層面ECG的胸導(dǎo)聯(lián)QRS同樣出現(xiàn)過渡區(qū)右移，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST短凹面抬高更明顯，其中V2-V4導(dǎo)聯(lián)凹面抬高達(dá)到0.25-0.35mV，V2-V6均有明確J波，J波出現(xiàn)部位介于II型至III型ERS之間。目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

VCG顯示QRS環(huán)終末向量在左前偏下，偏前較明顯，橫面QRS環(huán)終末向量呈典型的S形，前向力>左向力。S形下凸指向左前約50°，前向力約0.26mV(21mm×0.25mV/20mm)，ST向量或O-J向量橫面在左前約+72°方向，電壓約0.16mV（13mm）這是形成V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面抬高與J波的原因；額面終末向量在左下，呈尖角形反折，尖端指向左、略偏下，左向力約為0.17mV，O-J向量在左下約+12°，電壓約0.06mV（5mm），這是Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波與ST段凹面抬高的原因。由于終末向量的下向力電壓很小，因此在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)僅表現(xiàn)為R波降支根部粗鈍，而J波不明顯、ST段無明顯抬高。目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

本VCG不管的額面、橫面或右側(cè)面的QRS環(huán)，其終末向量向后向右反折點(diǎn)之前的淚點(diǎn)相對稀疏，反折點(diǎn)之后的淚點(diǎn)才較為密集，與起始向量初10-15ms淚點(diǎn)相似。所以作者認(rèn)為ERS中的J波并不是J點(diǎn)抬高所致，是由心室基底部最后除極所形成的終末向量投影在相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的終末r`(R`)波，其ST段凹面抬高程度與QRS不閉合有關(guān)。也就是說J波頂點(diǎn)不是QRS波（環(huán)）的終點(diǎn)，整個(gè)S形的終末向量屬于QRS一部分。

目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

圖2早期復(fù)極綜合征心電圖與向量圖-1上1、2肋間VCG

目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

圖2是圖1上1、2肋間層面的VCG，其橫面QRS環(huán)、終末向量、Q-J向量的形態(tài)、電壓有一定差別。其中常規(guī)VCG與上1肋間VCG基本相似，上2肋間差別較大，其終末反折方向完全不一樣。橫面，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)VCG的終末向量前向力約17mm（0.21mV），Q-J=12mm，(0.15mV)，指向約+72度；上1肋終末向量前向力約21.5mm(0.26mV)，Q-J=19mm（0.23mV），指向約+78度；上2肋間終末向量前向力約15mm(0.18mV)，Q-J=14mm（0.175mV），指向約+64度。此差別是不同胸導(dǎo)聯(lián)層面ECG的ST段抬高程度、J波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)不同、電壓不等的原因所在。目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

血脂高、脂肪肝圖3早期復(fù)極綜合征心電圖與向量圖-2

目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

圖3的ECG常規(guī)導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)限92ms，Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高0.05～0.2mV，Ⅰ、aVL、V1、V3～V6導(dǎo)聯(lián)有明確的J波或r`波，過渡區(qū)明顯右移，V1的r`波或J波時(shí)限＜0.04s。符合Ⅲ型ERS的ECG特征。上1肋間胸導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高程度稍小，但V1的終末r`波電壓比常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1增高約0.1mV，V2導(dǎo)聯(lián)則，時(shí)限約0.03~0.04s。目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

VCG的三個(gè)橫面QRS環(huán)呈略偏的橢圓形，CCW運(yùn)行，時(shí)限為92～96ms，均有指向左前的終末向量，即終末r`向量。其中常規(guī)Frank導(dǎo)聯(lián)QRS環(huán)的終末向量呈典型S形，S形下凸指向左前約+28°。終末向量前向力0.08mV(3.5mm)，左向力0.15mV(6mm)，這是形成V4～V6導(dǎo)聯(lián)J波的基礎(chǔ)。上1、2肋間終末向量也指向左前，呈反折重疊的尖形與圓弧形，前向力分別為0.07mV(3mm)、0.125mV(5mm)，左向力分別為0.16mV(6.5mm)、0.14mV(5.5mm)。上2肋間終末向量則明顯靠前，這是上1肋間層面ECG的V1～V3導(dǎo)聯(lián)有明顯終末r’波、V4～V6導(dǎo)聯(lián)也有J波的原因。三個(gè)層面橫面ST向量或O-J向量分別在左前+45°～+30°方向，電壓為0.1～0.125mV，所以V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段均有不同程度的抬高。目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

額面終末向量在左上，呈橢圓形，終末部分稍向右反折，左向力0.15mV(6mm)，這是Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波的基礎(chǔ)。本圖同樣顯示與各層面胸導(dǎo)聯(lián)ECG的J波相對應(yīng)的QRS環(huán)終末S形向量后面部分，即終末反折向量的頂點(diǎn)或圓弧形左突處之后部分向量淚點(diǎn)仍然相對稀疏，與正常人QRS環(huán)的終末向量沒有差別。也說明其ECG整個(gè)J波屬于QRS的一部分。而且其終末向量除了在左前上外，逐漸向右下或右后下方向反折，沒有反折就沒有終末J波或r`波。目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

圖3中ECG的各層面的終末r`波時(shí)限≤0.04s，上1、2肋間V2、V3導(dǎo)聯(lián)r`≥r，其VCG橫面QRS環(huán)終末向量在左前，沒有在右前形成附加環(huán)，終末傳到延緩時(shí)限分別為22～24ms，＜30ms，不符合IRBBB的VCG改變，與一般CP的終末r`波沒有明顯差別。目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)圖4早期復(fù)極綜合征心電圖與向量圖-3目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

圖4是男性28歲健康體檢記錄的ECG與VCG，臨床未發(fā)現(xiàn)特殊疾病。

ECG的QRS時(shí)限0.10秒，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高0.05～0.2mV，V4～V6導(dǎo)聯(lián)有一般ERS的典型J波，V1～V3導(dǎo)聯(lián)有明顯的終末R`波。V1～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS與圖3的ECG上1、2肋間相似，所不同的是V1～V3導(dǎo)聯(lián)的終末R`波電壓明顯增高，V2的R`電壓達(dá)到1.0mV，R`>R，R`波時(shí)限達(dá)到0.03-0.04s，與不完全性右束支阻滯心電圖特征相似。但是其Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)無增寬的S波，aVR呈rS，故考慮III型ERS較為合適。目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

圖4右邊VCG分別是常規(guī)Frank導(dǎo)聯(lián)及上1肋間層面VCG的橫面QRS環(huán)。兩個(gè)QRS環(huán)均呈近似圓形，但環(huán)體在各個(gè)方位上的面積、終末向量形態(tài)、前向力顯著不同，其初始向量都指向右前，終末向量在左前，終末傳到延緩時(shí)限約18ms。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)QRS環(huán)終末向量呈尖角形或稱反2字形向量左下突的尖端及上1肋間QRS環(huán)終末向量反折扭結(jié)處的最前端分別指向左前約43°和63°，終末向量前向力分別為0.1375mV、0.4375mV，左向力分別為0.15mV、0.0875mV。目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)表現(xiàn)出常規(guī)導(dǎo)聯(lián)橫面QRS環(huán)終末向量前向力＜左向力，而上1肋間層面終末向量前向力明顯＞左向力，這就是造成V1～V3導(dǎo)聯(lián)終末R`波電壓明顯增高的原因。其O-J向量均指向左前+60°，電壓約0.125mV（10mm），故V1～V6導(dǎo)聯(lián)均呈凹面抬高。目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

常規(guī)Frank導(dǎo)聯(lián)橫面QRS環(huán)呈尖角形或反2字形終末部分向量左前尖端部分投影在V4～V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，使V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)矮的J波。由于該終末向量的前向量僅0.125mV(5mm)，無法解釋V1～V3導(dǎo)聯(lián)高R`波的VCG特征。究其原因，從解剖角度看，心室基底部，特別室上嵴處位于心室最高部位，該處相對前胸部第3肋間高處，其除極向量又指向左前上，而常規(guī)VCG的胸部電極均放置在第5肋間層面，比ECG的V1、V2導(dǎo)聯(lián)電極放置在第4肋間還低1個(gè)肋間。這樣常規(guī)導(dǎo)聯(lián)橫面VCG自然反映不出ECG胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2明顯終末R`波的實(shí)際向量了。故遇到這樣的ECG，需要加做上1肋間、甚至上2肋間層面的VCG。目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

前面已經(jīng)講到這幅圖左胸導(dǎo)聯(lián)呈典型的ERS特征，而右胸導(dǎo)聯(lián)的終末R`波與不完全性右束支阻滯心電圖的終末R`波極其相似，為何不診斷IRBBB？主要是其VCG橫面QRS環(huán)終末向量在左前，沒有在右前方形成終末附加環(huán)，兩個(gè)層面橫面QRS環(huán)終末傳到延緩時(shí)限僅約18ms，遠(yuǎn)小于IRBBB對終末傳到延緩時(shí)限要求>30ms的要求，所以也不符合RBBB的VCG特征。而且同一個(gè)的終末向量投影在不同層面的胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)、電壓的J波或終末R`波，只能都看成所謂的J波或大J波，故診斷III型ERS較合理。目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十點(diǎn)

此外，上1肋間橫面QRS環(huán)終末向量相當(dāng)ECG的V1～V3導(dǎo)聯(lián)終末R`波頂點(diǎn)處之前的淚點(diǎn)運(yùn)行仍然很快，頂點(diǎn)之后反折部