昆明最好的乙肝醫(yī)院慢性乙肝抗病毒治療相關問題演示文稿

昆明最好的乙肝醫(yī)院慢性乙肝抗病毒治療相關問題演示文稿目前一頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點（優(yōu)選）昆明最好的乙肝醫(yī)院慢性乙肝抗病毒治療相關問題目前二頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點

免疫耐受狀態(tài)患者的臨床特點48例保持免疫耐受期患者的肝組織纖維化分期F0F1F2初始153305年隨訪16311HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-401目前三頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點不同狀態(tài)慢性HBV感染者的長期存活率Fattovichetal.Gut20080806040200510152025低復制反復活動的HBeAg陰性慢性乙肝持續(xù)HBeAg陽性慢性乙肝時間(年)生存率(%)100目前四頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點疾病進展患者的比例

月ITT人群(n=436))拉米夫定安慰劑P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

抗病毒治療與乙型肝炎肝硬化進展的關系安慰劑(n=215)目前五頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點抗病毒治療的一般適應癥（1）HBVDNA≥105

拷貝/ml

(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；（2）ALT≥2×ULN

（若用干擾素，ALT應≤10×ULN，總膽紅素應<2×ULN)（3）如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示炎癥壞死≥G4，或炎癥壞死≥G2/纖維化≥S2。

對具有(1)同時有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療目前六頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點HBVDNA+++ALT>ULN--年齡>40>40-疾病進展證據(jù)有

抗病毒需肝活檢需肝活檢抗病毒治療的一般適應證對達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療目前七頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點干擾素抗病毒治療相關問題目前八頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點普通IFN的抗病毒療效

HBeAg陽性患者普通IFN治療的HBeAg轉換率、HBsAg消失率、肝硬化及肝癌的發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)IFN治療者HBeAg陰性患者普通IFN治療HBeAg陰性患者需至少1年方見療效目前九頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點PegIFN-的抗病毒療效HBeAg陽性患者治療48周,停藥隨訪24周HBeAg轉換率32%，隨訪48周為43%。HBeAg陰性患者治療48周,停藥隨訪24周

HBVDNA<2104拷貝／ml為43%，HBsAg消失率為3%，隨訪3年增至8%?？筛鶕?jù)患者的應答和耐受情況適當調整劑量及療程，如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。目前十頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點干擾素抗病毒療效的陽性預測因素(1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2108

拷貝／ml

(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治療12周或24周時HBVDNA陰轉。HBsAg和HBeAg定量檢測水平對PegIFN的療效有較好的預測價值目前十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點12干擾素治療的禁忌證

絕對禁忌證

相對禁忌證

妊娠精神病史(如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病

甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病變銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素51mol/L（以間膽紅素為主者）中性粒細胞計數(shù)：<1.0109/L血小板計數(shù)：<50109/L目前十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點核苷(酸)類似物抗病毒治療相關問題目前十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點3912151821242730（月）6基本療程1年評價療效（至完全應答）鞏固階段HBeAg陽性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽性者至少12月HBeAg陰性者至少18月

監(jiān)測（化學、血清學標志、HBVDNA）：前3月每月檢查，以后每3月檢查療程：完成1年基本療程后進行評價，如達到完全應答進入鞏固階段完全應答最低療程：HBeAg陽性CHB24月,HBeAg陰性CHB30月核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎的療程目前十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點

鞏固治療時間與疾病復發(fā)的關系706050403020100012345HBeAg消失后鞏固治療≥

12個月HBeAg消失后鞏固治療<12個月累積復發(fā)率（%）隨訪時間（年）暴露于風險患者數(shù)≥12個月<12個月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM單藥治療HBeAg(+)初治慢乙肝患者目前十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點

早期抗病毒療效與遠期療效的關系DiBisceglieetal.200624周HBVDNA,copies/mL替比夫定拉米夫定HBeAg-陽性(n=921)≤QL

300–3log

3–4log

>4log

>4logHBeAg-陰性(n=446)≤QL

300–3log

3–4log6860255887863200204060801002年HBVDNA<300copies/mL（%）目前十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療推薦意見代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg(+)：HBVDNA≥104

拷貝/ml，ALT正?；蛏?/p>

HBeAg(-)：HBVDNA≥103

拷貝/ml，ALT正?；蛏呤Т鷥斊谝倚透窝赘斡不颊逪BVDNA陽性，ALT正?；蛏呗砸倚透窝追乐沃改螩hineseHepatology,January2010,13-32

目前十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點

特殊人群的抗病毒治療1.干擾素治療無應答者的處理2.核苷（酸）類似物治療無應答者的處理3.化療和免疫抑制劑治療者的處理4.乙型肝炎肝衰竭者的處理5.乙型肝炎相關性肝癌的處理6.肝移植患者的處理7.慢性乙肝兒童患者的處理目前十八頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點——

對干擾素治療無應答者的處理對經(jīng)規(guī)范的普通IFNα或PEGIFNα治療無應答者，若有治療指征，可選用核苷類藥物再治療。

特殊人群的抗病毒治療（一）目前十九頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點——

對核苷類藥物治療無應答者的處理對于核苷類藥物規(guī)范治療的原發(fā)性無應答者，即治療至少6個月時血清HBVDNA下降幅度＜2log10，應改變治療方案而繼續(xù)治療。

特殊人群的抗病毒治療（二）目前二十頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點——

對接受化療和免疫抑制劑治療者的抗病毒原則

（1）對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療者，應常規(guī)篩查HBsAg；若HBsAg陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用核苷(酸)類似物。（2)停用核苷類藥物后病情可能復發(fā)，甚至惡化，應予以高度重視。

(3)因干擾素具有骨髓抑制作用，應避免使用。(4)對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應密切監(jiān)測HBV

DNA和HBsAg，一旦陽轉則應及時進行抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療（三）目前二十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點——急性乙型肝炎及HBV感染所致的肝衰竭急性乙型肝炎通常呈自限性，不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應該給予抗病毒治療。

亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭只要檢出HBVDNA，均應使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療（四）目前二十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點

——乙型肝炎相關性肝癌肝癌切除術時的HBVDNA水平是預測復發(fā)的獨立危險因素之一，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期。對HBVDNA陽性的非終末期HCC患者建議應用核苷類藥物抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療（五）目前二十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點——

對肝移植患者的處理對擬行肝移植的HBV感染患者，如可檢出HBVDNA，應于肝移植術前1-3個月起服用拉米夫定，每日100mg；術中無肝期給予HBIG；術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準的藥物治療。對復發(fā)低危者（移植前HBVDNA陰性，移植后2年未復發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預防（II）

特殊人群的抗病毒治療（六）目前二十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點——

慢性乙肝兒童的治療對12歲以上（體重≥35kg）者，普通IFN-治療的適應證、療效及安全性與成人相似，劑量為3-6MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2(Ⅱ)。在知情同意的基礎上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定或阿德福韋酯治療。

特殊人群的抗病毒治療（七）目前二十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點抗炎、抗氧化和保肝治療抗炎、保肝治療是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于ALT明顯升高者或肝組織有明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎上可適當選用抗炎保肝藥物。不易同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及藥物間相互作用而引起的不良反應。目前二十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點抗纖維化治療抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎！目前二十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十四點核苷類藥物長期治療重度肝纖維化患者的

組織學療效評價SchiffER.ClinGastroenterolHepatol.2011;9:274–276.80%