月急性肺水腫護(hù)理查房演示文稿

年月急性肺水腫護(hù)理查房PPT演示文稿目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點主要內(nèi)容急性肺水腫定義及相關(guān)知識介紹1病歷介紹2護(hù)理診斷及護(hù)理措施34小結(jié)及思考題目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點定義定義：急性肺水腫是指短時間內(nèi)由多種病因引起肺組織液體量過度增多甚至滲入肺泡，嚴(yán)重影響氣體交換的一種病理狀態(tài)。肺水腫不是一種獨立的疾病，而是許多疾病所致的綜合征。急性肺水腫是臨床重癥監(jiān)測治療中嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點發(fā)病機(jī)制Starling理論：影響肺內(nèi)液體分布五大因素：肺部毛細(xì)血管內(nèi)流體靜水壓肺毛細(xì)血管通透性、血漿膠體滲透壓、肺淋巴循環(huán)肺泡表面活性物質(zhì)目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點發(fā)病機(jī)制目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點病因與病理生理一、血流動力性肺水腫:是指因毛細(xì)血管靜水壓升高，而流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化。二、通透性肺水腫:是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細(xì)胞也增加目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點一、血流動力性肺水腫(一)心源性肺水腫(二)神經(jīng)性肺水腫(三)液體負(fù)荷過多肺水腫(四)肺復(fù)張性肺水腫目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點心源性肺水腫各種原發(fā)性心臟病右心CO＞左心CO肺血急驟增多Pmv增高LVEDP＞12mmHgPCWP＞35mmHgPVP＞30mmHgPmv＞πmv,Ppmv急性肺水腫目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

二、通透性肺水腫是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細(xì)胞也增加。在實驗室檢查中發(fā)現(xiàn)肺淋巴流量增大同時蛋白質(zhì)含量也增加，這表明內(nèi)皮細(xì)胞功能失常。目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點二、通透性肺水腫(一)感染性肺水腫(二)毒素吸入性肺水腫(四)淹溺性肺水腫(五)尿毒癥性肺水腫(六)氧中毒肺水腫目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點感染性肺水腫指繼發(fā)于全身感染和／或肺部感染的肺水腫。這是由于肺毛細(xì)血管壁通透性增高所致，肺內(nèi)并無細(xì)菌大量繁殖。由于毒素所致的白細(xì)胞介導(dǎo)的炎性損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺上皮細(xì)胞層→通透性↑→肺水腫。如：革蘭氏陰性桿菌所致膿毒血癥，肺炎球菌所致肺炎目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點臨床表現(xiàn)根據(jù)水腫發(fā)展的過程分為肺間質(zhì)水腫期和肺泡水腫期目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點肺間質(zhì)水腫期癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難。體征：面色蒼白、呼吸急速、心動過速、血壓升高，可聞及哮鳴音。X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形成KerleyA線和B線。血氣分析：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性堿中毒。目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點肺泡水腫期癥狀:病人面色更蒼白,更覺呼吸困難,出冷汗等。體征:口唇、甲床紫紺，涌出大量粉紅色泡沫痰,全麻病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增加和發(fā)紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管噴出大量粉紅色泡沫痰；雙肺聽診:滿肺濕羅音，血壓下降X線檢查:主要是肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規(guī)則片狀模糊影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或見于肺門兩側(cè)，由內(nèi)向外逐漸變淡，形成所謂蝴蝶狀典型血氣分析:PaCO2偏高和／或PaO2下降，pH偏低，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點急性肺水腫的治療ACPE(急性肺水腫)傳統(tǒng)的內(nèi)科治療多年以來并沒有新的改變，無非是在吸氧和呼吸支持的基礎(chǔ)上應(yīng)用嗎啡、利尿劑、硝酸酯類和強(qiáng)心藥物、預(yù)防及控制感染。為了保證氣道的通暢，吸引分泌物與有效的供氧，需行氣管內(nèi)插管，大約有85%急性肺水腫兒童和成人需行短時間的氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣，機(jī)械通氣治療急性肺水腫有獨到的優(yōu)勢，比單純藥治療更快速地緩解肺水腫的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是近年急性肺水腫治療的新進(jìn)展目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點急性肺水腫的原則病因治療：緩解和根本消除肺水腫的積極措施。維持氣道，充分供02和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥。降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管通透性。保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。維護(hù)循環(huán)功能，預(yù)防和糾正休克目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點一、充分供氧和機(jī)械通氣治療

1．維持氣道通暢：充分吸引、消除呼吸道的泡沫。2．充分吸氧：對輕度缺氧病人可用鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘6~8L。重度缺氧者用面罩及高濃度氧，可行氣管內(nèi)插管，進(jìn)行機(jī)械通氣。3．歇性正壓通氣（IPPV）：通過增加肺泡壓和肺組織間隙壓力，以阻止肺毛細(xì)血管內(nèi)液體濾出，減低右心房充盈壓和胸內(nèi)血容量，緩解呼吸肌疲勞，降低組織氧耗。4．持續(xù)正壓通氣（CPAP）或呼吸末正壓通氣（PEEP）。應(yīng)用IPPV（FiO2）后，仍不能提高PaO2者，可用CPAP或PEEP。目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

減低右心房充盈壓與胸內(nèi)血容量；增加肺泡通氣量；有助于提高氧的吸入濃度；減少呼吸肌疲勞，降低組織氧耗量；加壓氣流可使氣道內(nèi)的泡沫破碎，以利通氣。

一般采用IPPV的潮氣量為12~15ml/kg，每分鐘通氣次數(shù)12~14次，吸氣峰壓不應(yīng)高于30mmHg。呼吸機(jī)用于治療肺水腫的理論依據(jù)目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點PEEP作用PEEP:即呼氣終末正壓，為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進(jìn)入肺部，在呼氣末氣道開放時，氣道壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。增加功能殘氣量,使肺泡在呼氣末不易陷閉提高肺泡－動脈血氧分壓差,促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣,PEEP可避免剪切力對肺泡的損傷（保護(hù)作用）在治療ARDS、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。副作用：減少心排血量→調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度→減少潮氣量單側(cè)肺疾病時，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點二、降低肺毛細(xì)血管靜水壓1．增強(qiáng)心肌收縮力：使用正性肌力藥物和洋地黃類2．降低心臟前、后負(fù)荷：肺水腫伴有中心靜脈壓和左房壓超過正常時，應(yīng)采取措施降低前負(fù)荷。增強(qiáng)心肌收縮力措施？目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點降低心臟前、后負(fù)荷的措施？目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點降低心臟前、后負(fù)荷的措施？使用擴(kuò)血管藥物：降低肺循環(huán)和體循環(huán)阻硝酸甘油：小劑量時主要作用于外周靜脈，降低左右心室充盈壓，大劑量時可產(chǎn)生小動脈擴(kuò)展，后負(fù)荷降低，心輸出量增加目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點使用血管擴(kuò)張藥要注意的問題1.凡前負(fù)荷不足者，使用血管擴(kuò)張藥將使病情惡化2.當(dāng)使用利尿藥或正性肌力藥已使左室充盈壓下降至正常，血管擴(kuò)張藥可使血壓下降并反射性心動過速3.心肌收縮機(jī)制正常而舒張期順應(yīng)性降低以致發(fā)生肺充血者，擴(kuò)張藥無益，反而可致低血壓，要慎重4．應(yīng)用血管擴(kuò)張藥必須進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，以監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療。目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點降低心臟前、后負(fù)荷的措施？目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點為什么鎮(zhèn)靜使用藥物？目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點為什么使用激素？常用藥物：氫化可的松：首量：200~300mg地塞米松首量：30~40mg甲基潑尼松首量：30mg/kg發(fā)病24~48小時內(nèi)應(yīng)用，用藥不宜超過72小時目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點怎樣預(yù)防和控制感染？1、預(yù)防和控制感染：革蘭陰性桿菌感染所致的敗血癥是引起肺水腫的主要原因，2、在用抗生素的同時使用腎上腺皮質(zhì)激素，減輕毛細(xì)血管通透性目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點搶救與護(hù)理1）體位：取坐位或半坐臥位，兩腿下垂，減少靜脈回流2）吸氧：高流量6-8L/min,50%酒精濕化吸氧，必要時配合氣管插管3）減慢輸液速度，保持靜脈通道通暢，保持呼吸道通暢4）立刻執(zhí)行醫(yī)囑：鎮(zhèn)靜劑：皮下或肌注嗎啡5-10mg，昏迷、休克、嚴(yán)重肺部疾病患者慎用強(qiáng)心劑：西地蘭0.2-0.4mgiv利尿劑：iv速尿血管擴(kuò)張劑：降低前后負(fù)荷氨茶堿：解除支氣管痙攣糖皮質(zhì)激素：減少毛細(xì)血管通透性，降低周圍血管阻力5）嚴(yán)密監(jiān)測：神志、面色、口唇、肢端、皮膚、心率與心律、呼吸、呼吸困難程度、血壓、咳嗽、咳痰、肺部啰音、輸液速度6）急抽血查血氣及電解質(zhì)等7）心理安慰8）記錄目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點特殊監(jiān)測:PICCO2又稱為脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效，對重癥病人的主要血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的工具，是新一代容量監(jiān)測儀PiCCO基本工作原理基于動脈壓波形是心臟SV和動脈的力學(xué)特性相互作用產(chǎn)生的，通過計算動脈壓力曲線下面積算出SV，與經(jīng)肺熱稀釋法結(jié)合便可監(jiān)測連續(xù)心輸出量(CCO)、連續(xù)心臟指數(shù)(CCI)、SV、SVR、每搏量變異(SVV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指數(shù)(CFI)。目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PICCO的工作原理目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點PICCO2目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點PICCO的常用參數(shù)及正常值

參數(shù)正常值單位CI(心指數(shù))3-5l/min/m2SVI（每博量指數(shù)）40–60ml/m2GEDI（全心舒張末期容積指數(shù)）680–800ml/m2ITBI（胸腔內(nèi)血容積指數(shù)）850-1000ml/m2ELWI*（血管外肺水指數(shù)）3–7ml/kgPVPI*（肺血管通透性指數(shù)）1-3SVV（每博變異量）≤10％PPV（脈壓變異）≤10％GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）25-35％CFI（心功能指數(shù)）4.5–6.5l/minMAP（平均動脈壓）70–90mmhgSVRI（全身血管阻力指數(shù)）1700–2400

目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點ICU能有效檢測：休克膿毒血癥肺水腫器官衰竭嚴(yán)重?zé)齻鸓iCCO主要對病人的心血管狀況(CO)，前負(fù)荷(GEDV)，后負(fù)荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進(jìn)行監(jiān)測適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點PiCCO的臨床價值－監(jiān)測肺水血管外肺水（EVLW）：指分布于肺血管外的液體，包括細(xì)胞內(nèi)液、間質(zhì)液和肺泡內(nèi)液。由于細(xì)胞內(nèi)液變化較小，肺泡內(nèi)液和間質(zhì)液反映了肺水腫的程度。是目前監(jiān)測肺水腫最具有特異性的量化指標(biāo)。其含量的多少與危重患者的預(yù)后密切相關(guān)

肺血管通透性指數(shù)（PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV）的比值，反映了肺水腫的類型目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點肺血管通透性指數(shù)

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點PiCCO的臨床價值－ITBV及GEDV胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟灌注壓CVP/PCWP

，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點是不受機(jī)械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷的情況目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點病史介紹患者卜武漢，男，37歲，因“咽痛1月，發(fā)熱伴畏寒7天”于2015年12月10日17時56分由急救中心送入院。體溫：36.5℃脈搏：90次/分呼吸：21次/分血壓：97/55mmHg，神志清楚，急性病容，胸前壁及背部可見大片紫色瘀斑,雙側(cè)鞏膜黃染。2015-12-1212:30轉(zhuǎn)入ICU。入院診斷：1、發(fā)熱原因待查2、肺炎3、膿毒血癥4、肝功能損害5、感染性休克病情發(fā)展：入院后鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧下呼吸仍較促，SPO285-90%，T38℃，P120-140次/分，R28-40次/分BP105/52mmHg左右，雙肺聞及較多濕羅音。2015-12-1109:45，行氣管插管機(jī)械通氣，氣管吸痰吸出較多淡紅色痰，2015-12-12-09:00床邊行纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術(shù)，各葉段管腔內(nèi)及小氣道均可見大量血性泡沫樣分泌物涌出，患者一般情況差，請會診轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式：PI17cmH2O，f20次/分，F(xiàn)iO280-100%，PEEP17-20cmH2O，SPO2

92-95%。呼吸機(jī)管路噴出大量紅色泡沫痰，予密閉式吸痰管吸痰，上PiCCO2容量監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測病人血流動力學(xué)指標(biāo)，PICCO2監(jiān)測提示心指數(shù)左右，前負(fù)荷400-450左右，肺水27-41），抗生素應(yīng)用：美羅培南、卡泊芬凈，利奈唑胺抗感染治療，床邊CRRT。輔助檢查：胸片：兩中下肺野見大片狀高密度影，肺CT：兩肺大片狀高密度影凝血五項：PT13.8秒，APTT:47.1秒,TT28.6秒,FiB1.35秒血氣：PH：7.292，PCO237.37mmHg，PO272.93，HCO318.3mmol/L，

BE-7.1，SPO292.3%流感、禽流感、麻疹抗體檢測：陰性目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點胸片急性肺水腫目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點主要護(hù)理問題1、清理呼吸道無效；與呼吸道大量泡沫痰有關(guān)2、氣體交換受損：與肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)液體異常增多有關(guān)3、體液過多：與心臟前后負(fù)荷加重有關(guān)4、體溫過高：與本身疾病及感染有關(guān)5、組織灌注不足：與感染性休克、有效循環(huán)血量減少有關(guān)有關(guān)6、恐懼：與嚴(yán)重窒息感有關(guān)7、語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)

目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點1、清理呼吸道無效；與呼吸道大量泡沫痰有關(guān)目標(biāo)：病人呼吸道通暢，有效的吸痰，病人咳嗽、咳痰有效措施：1、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸機(jī)運轉(zhuǎn)情況2、按時翻身拍背吸痰或震動儀排痰，鼓勵病人咳嗽、咳痰3、按需吸痰，做好氣道的溫化和濕化，保持呼吸道通暢4、高PEEP：密閉式吸痰

1、主要護(hù)理問題及護(hù)理措施目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點吸痰護(hù)理需注意的問題

①床旁聽到呼吸道痰鳴音或看到痰液噴出或肺部聽診聞及痰鳴音；②患者出現(xiàn)頻繁咳嗽或呼吸窘迫征；③呼吸機(jī)：氣道壓力變化時，如定容控制呼吸時出現(xiàn)氣道壓力升高報警、定壓控制呼吸時出現(xiàn)潮氣量不足報警；④監(jiān)護(hù)儀：心率增快或降低，血氧分壓下降或指脈氧飽和度下降；⑤清醒患者主動示意吸痰吸痰指征：目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點二、吸痰方式的改進(jìn)（1）開放性氣管內(nèi)吸痰（OS）：是指每次吸痰時都需將人工氣道與呼吸機(jī)分離，將吸痰管插入氣道，清除分泌物比較徹底，但中斷機(jī)械通氣，肺容量大幅度下降（可使呼氣末肺容積下降1200ml），動脈血氧飽和度降低，導(dǎo)致心率增快、血壓升高、心律失常等發(fā)生。（2）密閉式氣管內(nèi)吸痰（CS）：是指整個吸痰操作在密閉情況下完成，吸痰管與氣管插管，氣管切開套管連接在一起成為機(jī)械通氣管路中的一部分，并通過袖套與外界環(huán)境隔絕。因不需脫離或停止機(jī)械通氣可避免肺通氣量的下降和PEEP失效。急性肺水腫機(jī)械通氣的吸痰要求此類患者呼吸機(jī)條件很高，有些病例PEEP可達(dá)20-30cmH2O，才能維持氧合，吸痰會導(dǎo)致此類病人的SpO2急速下降。原則上是早期72h內(nèi)盡量不吸痰，后期要充分吸痰。目前提倡采用密閉式氣管內(nèi)吸痰。吸痰護(hù)理需注意的問題目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點吸痰護(hù)理需注意的問題三、吸痰管插入深度因人而異：淺層吸痰：吸痰管插入預(yù)先設(shè)定的深度，一般為人工氣道長度加上連接管的長度。深層吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負(fù)壓吸引。四、吸痰前不推薦常規(guī)使用生理鹽水滴入五、吸痰負(fù)壓的選擇：目前國家衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸引壓力為150～200mmHg。(臨床護(hù)理實踐指南：0.02-0.04MPa)AARC建議：使用盡可能低而有效的負(fù)壓，成人不超過150mmHg，新生兒80～100mmHg目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點2、主要護(hù)理問題及護(hù)理措施2、氣體交換受損

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與急性肺水腫、感染性休克所致肺損傷、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍措施：1、妥善固定氣管插管，氣管插管深度班班交接，保持呼吸道通暢，及時吸痰。

2、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，做好機(jī)械通氣的護(hù)理

3、定時監(jiān)測血氣變化，調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。

4、病人休克糾正后，床頭抬高30。-45。

5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點機(jī)械通氣的監(jiān)測與護(hù)理重點1、意識狀態(tài)：行呼吸機(jī)治療后病人的意識障礙程度減輕，表明通氣情況改善；若有煩躁不安，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多為通氣不足；如病人病情一度好轉(zhuǎn)，胸廓起伏一直良好，如突然出現(xiàn)興奮、多語，甚至抽搐應(yīng)警惕堿中毒。目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點2、生命體征監(jiān)測：（1）呼吸功能：監(jiān)測有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度類型及呼出潮氣量、SPO2等指征；進(jìn)行血氣分析，綜合評估通氣，氧合和酸堿狀態(tài)；開始應(yīng)每隔30一60分鐘聽診肺部，觀察兩側(cè)呼吸音，有無啰，判斷氣道通暢情況，適時清除氣道分泌物，并觀察氣道分泌物量、色、性狀和味，進(jìn)行合理胸部物理治療，促進(jìn)排痰和呼吸功能恢復(fù)（2）心率、血壓：機(jī)械通氣開始20-30分鐘可出現(xiàn)血壓輕度下降，如血壓明顯持續(xù)下降伴心率增快，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。（3）皮膚、粘膜及周圍循環(huán)情況：注意皮膚的色澤，彈性，溫度及完整性機(jī)械通氣的監(jiān)測與護(hù)理重點目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點機(jī)械通氣的監(jiān)測與護(hù)理重點3、呼吸機(jī)的監(jiān)測：（1）觀察呼吸機(jī)是否正常運作，各種設(shè)置有無異常變動；（2）觀察機(jī)械通氣中的報警并作相應(yīng)處理；（3）觀察有無機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點機(jī)械通氣的監(jiān)測與護(hù)理重點5、其他監(jiān)測：（1）腹部脹氣及腸鳴音情況。（2）體溫：發(fā)熱常常提示感染。（3）液體出入量：準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量，注意尿量、嘔吐物和大便情況。（4）痰液：仔細(xì)觀察痰液的色、質(zhì)、量和粘稠度，為肺部感染的治療和氣道護(hù)理提供重要依據(jù)。（5）采取合理體位(無禁忌癥應(yīng)床頭抬高)促進(jìn)呼吸；（6）合理安排鼻飼與吸痰，防止返流與誤吸；目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點3、主要護(hù)理問題及護(hù)理措施3、體液過多：與心臟前后負(fù)荷加重有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：維持循環(huán)穩(wěn)定,保證組織器官灌注前提下，實施限制性的液體管理，肺水腫癥狀緩解護(hù)理措施：1、記錄24h液體出入量，嚴(yán)密監(jiān)測PiCCO2各項參數(shù)變化。在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負(fù)平衡（每日500ml左右）2、監(jiān)測尿量的變化同時密切監(jiān)測尿常規(guī)、腎小球濾過率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等變化。

3、遵醫(yī)囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的副作用目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點PiCCO2導(dǎo)管護(hù)理1、保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性PICCO儀定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法,一般為8h1次。應(yīng)注意:①每次PICCO定標(biāo)至少3次以上;②定標(biāo)的液體一般為冰鹽水10mL～15mL;③4s內(nèi)勻速注入;④定標(biāo)首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。2、保持導(dǎo)管通暢保證PICCO導(dǎo)管的連接通暢,避免打折、彎曲,并予妥善固定,導(dǎo)管內(nèi)無血液反流,保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上,并予肝素鹽水(生理鹽水500mL+肝素液0.5mL),30min～60min沖洗1次,如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時,應(yīng)及時抽出血塊加以疏通。沖洗管道時嚴(yán)防空氣進(jìn)入防止動脈栓塞。目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點3、防止感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,病人動脈導(dǎo)管置入處每日用碘酊、酒精消毒,更換敷貼,觀察穿刺處有無紅腫、滲血,遵醫(yī)囑予抗生素抗感染。一般PICCO導(dǎo)管留置時間小于10d,若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。4、并發(fā)癥觀察和護(hù)理密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動,皮膚溫度及血液供應(yīng)情況,測量腿圍,觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻,以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況。一旦