重癥醫(yī)學科護理-常規(guī)

. . .. . .重癥醫(yī)學科?？谱o理常規(guī)目 錄一.危重患者護理常規(guī)………………… (5)二.全麻術(shù)后護理常規(guī)………………… (6)三.胸部手術(shù)后護理常規(guī)……………… (7)四.腹部手術(shù)后護理常規(guī)……………… (8)五.心肺復蘇術(shù)后護理常規(guī)……………五.心肺復蘇術(shù)后護理常規(guī)……………(9)六.常見癥狀護理常規(guī)1.昏迷病人護理常規(guī)………………… (10)2.休克的護理常規(guī)…………………… (11)3.癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)…………… (12)4.高熱護理常規(guī)……………………… (14)5.腦脊液漏護理常規(guī)………………… 七.常見疾病護理常規(guī)1.呼吸衰竭護理常規(guī)………………… (16)2.成人型呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)… (17)3.肺栓塞癥護理常規(guī)………………… (18)4.多臟器功能衰竭的護理常規(guī)……… (19)5.彌漫性血管凝血護理常規(guī)……… (20)6.上消化道大出血護理常規(guī)………… (23)7.急性心梗護理常規(guī)………………… (24)8.急性胰腺炎護理常規(guī)……………… (25)急性梗阻性化膿性膽管炎護理常規(guī)… (27)膽囊結(jié)石及膽囊炎護理常規(guī)… (28)肝癌術(shù)后護理常規(guī)… (29)肝移植術(shù)后護理常規(guī)… (30)胃癌術(shù)后護理常規(guī)… (33)乳腺癌術(shù)后護理常規(guī)… (34)喉癌術(shù)后護理常規(guī)… (36)嗜鉻細胞瘤術(shù)后護理常規(guī)… (37)顱腦外傷患者的護理常規(guī)… (38)18.腦出血護理常規(guī)………………… (39)妊娠合并高血壓綜合癥護理常規(guī)… (41)HELLP綜合征護理常規(guī)… (43)多發(fā)傷的護理常規(guī)… (46)ICU綜合征護理常規(guī)… (47)八.常見治療護理常規(guī)有創(chuàng)機械通氣患者的護理常規(guī)… (49)無創(chuàng)機械通氣患者的護理常規(guī)… (50)氣管插管患者的護理常規(guī)… (52)氣管切開患者的護理常規(guī)… (53)石膏固定護理常規(guī)… (54)6.牽引護理常規(guī)…………………… (56)胃腸減壓護理常規(guī)… (58)腸外營養(yǎng)護理常規(guī)… (59)腸營養(yǎng)護理常規(guī)… (60)PICC置管的護理常規(guī)… (62)中心靜脈置管護理常規(guī)… (63)動脈置管護理常規(guī)… (64)九.外科各種引流管的護理常規(guī)胸腔閉式引流的護理常規(guī)… (66)腹腔引流管引流護理常規(guī)… (68)傷口引流護理常規(guī)… (68)泌尿外科引流管（支架管）的護理常規(guī)… (70)持續(xù)腰大池引流的護理常規(guī)… (71)腦室穿刺引流的護理常規(guī)… (71)7.T型管引流護理常規(guī)… (72)十.危重患者的心理護理 (74)十一.危重患者的疼痛護理常規(guī) (75)十二.壓瘡的預防與護理 (78)危重患者護理常規(guī)嚴格床頭交接班。24體溫、心律、.心率、血壓、呼吸、SPO2

等體征，監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)、血糖等化驗指標，出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。3．保持呼吸道通暢，正確給予氧療。嚴格遵醫(yī)囑給予各項治療，正確進行標本采集并及時送檢。嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和核心制度，嚴防差錯事故發(fā)生。施，嚴格執(zhí)行壓瘡呈報制度。重癥護理記錄要及時準確，有連續(xù)性。嚴格執(zhí)行相關(guān)護理常規(guī)。通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。向家屬告知。必要時通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜。查找報警原因，禁止關(guān)報警。感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的各項措施，以最大程度地避免或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。標準。不同患者根據(jù)所患疾病執(zhí)行相應?？谱o理常規(guī)。者溝通，做好病人的心理護理。全麻術(shù)后護理常規(guī)【定義】在醫(yī)學上，全麻是全身麻醉的簡稱。將麻醉藥通過呼吸道吸入.靜脈注射.肌肉注射或直腸灌注等途徑進入體，使之產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，從而可逆地改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功能，達到神志消失.(手術(shù)時)無痛的目的，稱之為全身麻醉，簡稱全麻?！居^察要點】觀察患者意識狀態(tài)變化，基本生理反射是否存在，感覺是否恢復。飽和度、體溫等。觀察尿量，查看有無尿潴留。【護理措施】參見危重患者護理常規(guī)。忌癥取半臥位。監(jiān)測T、P、R、BP、

，每15～30分鐘記錄一次，血壓平穩(wěn)后每2小時記錄一次。向手術(shù)室護士及麻醉師詳細了解術(shù)中情況，檢查輸液、傷口、各種管道情況，觀察皮膚色澤及溫度，注意保暖，并做好記錄。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，無人工氣道患者注意觀察有無舌后墜現(xiàn)象，必要時使用鼻咽通氣道暢通氣道，協(xié)助患者有效排痰，必要時行氣道吸痰，注械通氣患者護理常規(guī)。麻醉未醒患者給予保護性約束并使用床檔，并向家屬告知約束目的。生。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。導尿。6胸部手術(shù)后護理常規(guī)執(zhí)行全麻術(shù)后護理常規(guī)。量和胸腔引流瓶底水量標記。嚴密觀察生命體征，觀察周圍循環(huán)情況、神志及瞳孔大小等。正確給予氧療，機械通氣者執(zhí)行相關(guān)護理常規(guī)。麻醉清醒后無休克者，采用半臥位?？忍嫡邞o予氣管吸痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。1003痛劑，并觀察鎮(zhèn)痛效果。6喜愛選擇飲食。如病人進食量不足，報告醫(yī)生。腹部手術(shù)后護理常規(guī)病人入ICU切監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生做出處理。63性質(zhì)變化，準確記錄。做好引流管護理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持色鮮紅時立即通知醫(yī)師并做好急救準備。6~8病人自解小便，必要時予以導尿。腸梗阻、急性胃擴等，保持傷口敷料干燥整齊。心理護理，鼓勵病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。心肺復蘇術(shù)后護理常規(guī)【觀察要點】循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測腦功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測嚴密觀察病人的癥狀和體征電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測【護理措施】1①持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征。②維持血壓和心率，糾正心律失常。③行血流動力學監(jiān)測。④遵醫(yī)囑使用血管活性藥。2.呼吸道管理①監(jiān)測呼吸功能及血氣變化，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。②加強氣道管理，保持呼吸道通暢。3.腦復蘇①監(jiān)測神志瞳孔變化。②盡早實行亞低溫，以頭部降溫為主。③維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，脫水治療。防止腎功能衰竭，保證腎臟灌注，監(jiān)測尿量，定時監(jiān)測腎功能。維持環(huán)境穩(wěn)定，監(jiān)測血糖及電解質(zhì)變化。DVT、壓瘡、應激性潰瘍的發(fā)生。昏迷病人護理常規(guī)【定義】昏迷是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒?！居^察要點】密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、生命體征等。觀察有無偏癱、頸強直及瞳孔變化等。密切觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。鼻飼飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食?；颊咭话闳⊙雠P位，頭偏向一側(cè)，以防舌后墜阻塞呼吸道。保持呼吸道通暢，必要時及早行氣管切開術(shù)。正確給予氧療，觀察氧療效果。告醫(yī)師。眼睛不能閉合者，可覆蓋油紗以保護角膜。密切觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂，準確記錄出入量。有中樞性高熱應首選物理降溫，必要時遵醫(yī)囑應用退熱劑。加強基礎(chǔ)護理，預防壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。長期昏迷患者定期活動肢體，進行功能鍛煉。休克的護理常規(guī)【定義】休克指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應的病理綜合征。【觀察要點】觀察神志變化。觀察脈搏、血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及血氣分析變化。觀察指端溫度和色澤。觀察尿量變化?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。以上靜脈通路，以備搶救用藥。絕對臥床休息，取平臥位或中凹臥位，避免不必要的搬動。.SPO2

變化，并觀察氧療效果。觀察痰液的顏色、量、性狀。嚴密觀察血流動力學變化（心率、血壓、尿量、CVP、血氣分析、末梢血管充盈時間等。留置尿管，嚴格記錄每小時尿量及性質(zhì)。

、乳酸、2觀察病人意識狀態(tài)變化，注意病人皮膚濕冷情況，必要時加蓋棉被。發(fā)生。察藥物效果。必要時給予心理護理，減輕其恐懼或焦慮程度。癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)【定義】癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus)或稱癲癇癥狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長時間(>30min)癲癇發(fā)作若不及時治療，可因高熱.循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高，因而癲癇狀態(tài)是科癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus)或稱癲癇癥狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長時間(>30min)癲癇發(fā)作若不及時治療，可因高熱.循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高，因而癲癇狀態(tài)是科常見的急癥。【觀察要點】密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及血氧飽和度。發(fā)作后情況。檢測動脈血氣、血生化、維持環(huán)境的穩(wěn)定。狀態(tài)?！咀o理措施】隨時準備好各種搶救藥品和物品?？谇环置谖镂敕危l(fā)生吸入性肺炎。呼吸困難時遵醫(yī)囑給于氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)病情變化應及時報告醫(yī)生。必要時協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，并做好機械通氣的護理。注意觀察藥物療效。止碰傷。觀察并記錄發(fā)作頻率及持續(xù)時間。39冰袋或使用冰毯物理降溫。隨時觀察神志及瞳孔的變化。操作盡量集中，減少各種刺激。安放床擋，防止墜床。維持營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予鼻飼。加強各項基礎(chǔ)護理。心理護理。高熱護理常規(guī)執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。必要時用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷。進食者，應鼻飼或按醫(yī)囑補液。鼓勵病員多飲水，可促進毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水。39PR予醇浴，必要時使用冰毯物理降溫、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄。保持呼吸道通暢，呼吸困難者，給予正確氧療，觀察氧療效果。2留好標本送驗，以期早日明確診斷。腦脊液漏護理常規(guī)【定義】腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出導致顱感染，而導致一系列臨床癥狀的疾病?！居^察要點】【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。30自然愈合。注意無菌操作，防止顱感染：每日用酒精棉球消毒局部1～2/枕上鋪無菌巾。吸痰，以免顱壓驟升驟降，使空氣逸入顱發(fā)生顱感染和顱積氣。12呼吸衰竭護理常規(guī)【定義】呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡乐睾粑δ苷系K，引起動脈血氧分壓 (PaO)降低，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO)增高而出現(xiàn)一系列病2 2理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可(PaO)降低，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO)增高而出現(xiàn)一系列病2 2理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥?！居^察要點】困難表現(xiàn)。困難表現(xiàn)。2.觀察患者神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。3.評估患者咳痰能力，監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析變化。4.準確觀察并記錄出入量?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。保證供氧。按醫(yī)囑進行正確氧療，并嚴密觀察氧療效果，如末梢紫紺是否好轉(zhuǎn)，觀察SPO2

變化，血氣分析等。時通知醫(yī)生。準確觀察并記錄出入量，如飲食、尿量、排泄量、液量等。加強各項基礎(chǔ)護理?！窘】到逃垦?，病情不允許者給予鼻飼管置管，保證營養(yǎng)的供給。人員合作，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。成人呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)【定義】是急性呼吸衰竭的一種類型。以急性呼吸窘迫和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病急驟，如不及時發(fā)現(xiàn)和積極治療，則預后較差?！居^察要點】觀察患者神志變化。觀察氧療效果，呼吸困難、紫紺是否改善。律、尿量、血氧飽和度及血氣分析變化。評估患者呼吸道廓清能力，觀察痰液的顏色、量及性狀。觀察患者情緒，有無焦慮、恐懼心理。【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。正確給予氧療，必要時給純氧或加壓給氧。做好氣管插管的準備。吸頻率及節(jié)律、呼吸困難及紫紺程度、做好搶救準備。觀察病人神志變化。嚴格掌握吸痰技術(shù)，強調(diào)必要時吸痰?；颊哌M行肺復。加強口腔護理，及時清除分泌物及嘔吐物，以防窒息。護人員合作，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。肺栓塞護理常規(guī)【定義】是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。【觀察要點】不安時，應及時報告醫(yī)生。密切觀察患者氧療效果，監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析的變化。監(jiān)測心電圖變化。應用抗凝藥物時，注意觀察牙齦、皮膚粘膜、大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等出血癥狀以及相關(guān)的化驗結(jié)果。【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。應立即絕對臥床休息。嚴密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、心電圖及血氣的變化。咽通氣道或鼻咽通氣道暢通氣道。立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時準確用藥。溶栓治療的患者，注意觀察皮膚黏膜有無出血及相關(guān)的化驗結(jié)果。多臟器功能衰竭病人護理常規(guī)【定義】MOSF24竭的臨床綜合征。又稱序貫或多器官功能衰竭?！居^察要點】量、指端溫度和色澤等。密切監(jiān)測各系統(tǒng)功能狀況?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。準備好搶救物品及藥品。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。①循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測心率及心律，了解脈搏快慢強弱，規(guī)則與否和血管充盈度及彈性，注意有無交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn)，密切監(jiān)測血壓、CVP、PAWP的變化。（即出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙陷）強迫體位及胸腹式呼吸變化等，監(jiān)測動脈血氣分析，經(jīng)皮血氧飽和度的變化。③腎功能監(jiān)測：準確記錄尿量，注意觀察尿量、顏色、性狀和BUN、Cr變化。④神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的意識狀態(tài)、神志、瞳孔、反應等的變化。⑤定時檢測肝功能，注意保肝，必要時行人工肝治療。⑥腸道功能監(jiān)測與支持：根據(jù)醫(yī)囑正確給予營養(yǎng)支持，合理使用腸道動力藥物，保持腸道通暢。40℃以上35末梢溫度和皮膚色澤。⑧監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)變化。4.準確記錄出入量。留置尿管導致尿路感染等重點部位感染的預防措施。要措施。加強對吸痰管、氧氣導管、濕化瓶、霧化吸入器等的消毒。加強基礎(chǔ)護理和心理護理。彌漫性血管凝血護理常規(guī)【定義】由于某些致病因子的作用，首先激活機體的凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量凝血酶，血液處于一種高凝狀態(tài)，在微循環(huán)形成廣泛性微血栓，隨后由于凝血過程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，同時又激活纖溶系統(tǒng)和其他抗凝機制，導致患者發(fā)生明顯的出血，貧血、休克、器官功能障礙，這種疾病過程稱為彌漫性血管凝血?！居^察要點】應觀察出血部位、出血量。降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。狀態(tài)，臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。觀察有無黃疽溶血癥狀。含量、3P觀察原發(fā)性疾病的病情變化?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。避免進食堅硬的食物，改用流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。量及呼吸的改善。保持液路通暢，改善組織灌注，實施液體復蘇肺部物理治療。良反應的監(jiān)測。出血征象的觀察與護理：⑴監(jiān)測有無出血征象，如肌肉注射部位、靜脈穿刺或動脈穿刺部位、手術(shù)傷口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、糞便、嘔吐物、痰液等有無血性分泌物。若懷疑有腹腔出血，密切監(jiān)測腹圍變化。者粘膜。⑶留置動、靜脈插管，減少穿刺頻率；⑷靜脈注射時，止血帶不宜過緊，穿刺一針見血，操作后用干棉球壓迫穿刺部位5分鐘；⑸盡量避免肌肉注射給藥，必須注射時，應使用最細的針頭，實施深肌層注射，注射后壓迫止血至少10分鐘，并時常觀察有無繼續(xù)出血的現(xiàn)象。⑹保持鼻腔濕潤，防止鼻出血。⑺根據(jù)醫(yī)囑正確輸注全血、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板或凝血因子、凝血酶原復合物等以及晶、膠體液，以恢復血管容量及改善凝血功能。保持皮膚與粘膜的完整：持口腔粘膜濕潤，避免損傷。（⑵避免不必要的吸痰，和因抽吸壓力高造成的氣道粘膜損傷。（⑶男性患者應避免使用刀片剃須，改用電動剃須刀。（⑷保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔，協(xié)助患者翻身，輕柔護理皮膚，避免拖拉動作增加皮膚與床的磨擦；避免搔抓、碰撞皮膚或把即將愈合的痂皮去除。（⑸傷口處盡量改用紙膠布，撕除膠布時需小心防止造成皮膚損傷。（⑹防止因袖帶測壓及抽血導致的皮下出血。上消化道大出血護理常規(guī)【定義】是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等1000ml20【觀察要點】監(jiān)測病人的生命體征、精神和意識狀態(tài)。觀察皮膚和甲床色澤。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。斷是舊性出血還是再次出血。繼續(xù)觀察病人原發(fā)病的病情變化?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。存引起嘔吐?；颊邞^對臥床休息，采取半臥位。觀察患者意識狀況、皮膚顏色及溫度；觀察嘔吐物的量、性質(zhì)（如已留置胃管，可每小時留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中進行比色；觀察大便次數(shù)、量、顏色，必要時留取標本；定期檢測血常規(guī)及血生化指標等。保持有效的靜脈通路，積極實施液體復蘇，備好林格液，血漿代用輸血反應。保持呼吸道通暢，及時吸引胃積血，嘔血時頭偏向一側(cè)。配合醫(yī)生及時迅速止血。做好口腔護理，保持口腔清潔。使患者保持安靜，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。急性心肌梗死護理常規(guī)【定義】心肌梗死是指在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)之上因冠狀動脈供血急劇減少或中斷使相應心肌嚴重而持久地缺血導致心肌壞死?！居^察要點】等并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。12輕心臟負荷。克等并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察生命體征及心電圖的變化。2～4建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時準確用藥。力過度。定時、定量抽取血標本，進行血清心肌酶的檢查。急性胰腺炎護理常規(guī)【定義】2【觀察要點】應密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜狀況，準確記錄24的出入量，記錄每小時尿量，有無休克發(fā)生。觀察病人呼吸形態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測血氣分析。注意觀察各引流管是否通暢，各引流液的顏色、性質(zhì)和量。觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤，病人有無出血傾向。增加舒適感。監(jiān)測血尿淀粉酶、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等化驗指標?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。急性期病人應絕對臥床休息，以促進組織修復和體力恢復。迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常異常及時通知醫(yī)生。①嚴密監(jiān)測病人意識、生命體征、氧飽和度及腹部體征，注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)，如尿量減少、脈搏細速、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)，積極配合醫(yī)生進行搶救。②注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察并記錄引流液的量及性質(zhì)。③觀察病人皮膚粘膜的色澤與彈性有無變化，判斷失水程度。④準確記錄24h出入量，記錄每小時尿量。做好動脈血氣分析的測定。流袋，注意無菌操作。后效果以及疼痛的性質(zhì)和特點有無改變。急性梗阻性化膿性膽管炎護理常規(guī)【定義】急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國較多見。膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素。【觀察要點】注意觀察病人的生命體征變化、神志和精神狀態(tài)。注意觀察“T”型管等各引流管是否通暢，記錄膽汁的色、質(zhì)、量?！癟”型管拔除后注意觀察病人的食欲、大便色澤、有無腹痛、發(fā)熱【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。禁飲食。休克征象取休克臥位。密切觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化及術(shù)后并發(fā)癥。保持傷口敷料清潔、干燥，密切觀察傷口滲血滲液情況。妥善固定引流管，保持引流通暢，并準確記錄引流液的量及性狀。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴密觀察病人體溫的變化。急性膽囊結(jié)石、膽囊炎護理常規(guī)【定義】繼發(fā)細菌感染而引起的急性炎癥。癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等?！居^察要點】注意觀察病人疼痛有無緩解。注意觀察病人生命體征，有無寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。土色糞?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。予低脂肪、高蛋白、高維生素易消化飲食，禁食油膩食物及飽餐。術(shù)后患者清醒后給予半臥位。密切觀察患者生命體征、傷口滲血滲液情況。應考慮膽瘺發(fā)生，積極配合醫(yī)師進行治療。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴密觀察病人體溫的變化。肝癌術(shù)后護理常規(guī)【定義】肝癌包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌（即轉(zhuǎn)移性肝癌來源肝臟上皮組織的惡性腫瘤；繼發(fā)性肝癌系指全身各器官的原發(fā)癌或肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致?！居^察要點】1.密切觀察患者的生命體征，觀察有無出血傾向。2密切觀察患者的神志變化，有無黃疸和肝昏迷的早期表現(xiàn)3.密切觀察腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)和量【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。病人血壓平穩(wěn)后，可給予半坐臥位，不鼓勵病人過早離床活動，術(shù)3～5以防肝斷面出血。密切監(jiān)測生命體征、神志、氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。出血征象。應妥善固定引流管，保持引流通暢，準確記錄引流液的量及性狀。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴密觀察病人體溫的變化。24嚴格控制水和鈉的攝入量。應及時通知醫(yī)師。肝移植術(shù)后護理常規(guī)【定義】 肝移植是對晚期肝病病人進行的巨大創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后各方面的監(jiān)護與管理直接關(guān)系到病人的近、遠期治療。【觀察要點】密切觀察患者的傷口、尿路、皮膚、口腔有無感染。觀察生命體征、神志、和周圍循環(huán)情況。續(xù)較多血性液體要警惕有活動性出血。疼痛、煩躁不安和全身不適等?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。斥反應的發(fā)生。術(shù)后患者易發(fā)生肺不，肺部感染，反應性胸腔積液等合并癥，應盡(⑴術(shù)后觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度；(2)監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析；翻身、拍背，霧化吸入，以清除呼吸道分泌物和促進肺泡充盈；的病理生理狀況。給病人以安慰和心理疏導：責任。向患者提供有關(guān)疾病恢復過程中的相關(guān)知識，耐心聽取患者的主訴，對患者周圍環(huán)境進行調(diào)整，如看電視、聽音樂，分散患者注意力。術(shù)后易發(fā)生不同程度的出血。(⑴術(shù)后監(jiān)測DIC、PT、APTT及血常規(guī)等。(2)應嚴密觀察引流液的量、性質(zhì)，防止腹腔出血。(3)盡量減少動靜脈穿刺。(46、嚴密注意排斥反應的發(fā)生(⑴超急性排斥反應較少見。15~10主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱、自覺不適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系急劇上升，最直接、反應最快的指標是膽汁量銳減、稀薄和色淡。AST200~300u/L但上述癥狀并非都出現(xiàn)，因排斥程度的不同及個體差異而表現(xiàn)不一。A、密切觀察生命體征及化驗值。B、經(jīng)常巡視病房，傾聽患者主訴。C、定時記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無絮狀物。D、觀察有無黃疸及腹水，每日測腹圍的變化。E、免疫抑制劑副作用的觀察及注意事項。7.免疫抑制劑的應用與護理：(⑴免疫抑制劑治療是肝移植術(shù)后排斥反應預防和治療的必要手段，必須終身服用。腎功能的情況進行合理用藥。發(fā)生的副作用；加強病人在治療中的參與意識。合理正確的使用藥物，早期發(fā)現(xiàn)副作用。進行詳細的宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對移植器官的損傷。胃癌術(shù)后護理常規(guī)【定義】胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。是威脅人類生命最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率隨著年齡增長逐漸上升?！居^察要點】密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸，術(shù)后最初應每15～30一次，直至血壓平穩(wěn)。引流液的情況。保持胃管通暢，觀察胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。術(shù)后應禁食、胃腸減壓，以促進吻合口的愈合。于呼吸和循環(huán)。傷口滲血滲液情況。禁食期間靜脈補充液體，詳細記錄24全血。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴密觀察病人體溫的變化。鼓勵病人術(shù)后早期活動，促進腸蠕動，預防腸粘連?！窘】到逃勘苊膺^冷、過燙、過辣及煎炸食物。鼓勵病人術(shù)后早期活動，促進腸蠕動，預防腸粘連。乳腺癌術(shù)后護理常規(guī)【定義】發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌?！居^察要點】24密切觀察傷口引流液的色、質(zhì)、量，以早期發(fā)現(xiàn)出血傾向，注意觀察血壓和脈搏的情況。液平衡、環(huán)境的穩(wěn)定。密切觀察病人的情緒變化，給與心理支持?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。引流。度。血積液、皮瓣滑動而影響傷口愈合。保持負壓引流通暢，觀察和記錄引流液的量及性質(zhì)。障礙。【健康教育】避免患側(cè)上肢長時間下垂或用力。347經(jīng)頭頂摸對側(cè)耳廓等動作。正確認識，并積極回歸社會。喉癌術(shù)后護理常規(guī)【定義】喉癌（carcinomaofthelarynx）是來源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤最常見的喉癌為喉鱗狀細胞癌。多見于中老年男性。按癌腫所在部位分為聲門上型；聲門型；聲門下型?！居^察要點】觀察病人的神志、意識和生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。注意觀察術(shù)區(qū)滲血、滲液情況和有無頸部皮下氣腫、血腫等。了解患者心理狀態(tài)，做好心理護理。【護理措施】術(shù)后給全麻護理常規(guī)。生。液情況和有無頸部皮下氣腫、血腫等。護理常規(guī)。性狀和量，警惕傷口出血。更換引流袋時保持無菌，防止感染。7～102腸營養(yǎng)支持，嚴格執(zhí)行腸營養(yǎng)護理常規(guī)。加強各項基礎(chǔ)護理，預防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。做好心理護理，解除患者焦慮、恐懼情緒，樹立重歸社會的信心。嗜鉻細胞瘤術(shù)后護理常規(guī)【定義】【定義】貯存和釋放大量兒茶酚胺，表現(xiàn)為高兒茶酚胺血癥。【觀察要點】在正常圍。理。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀。【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。腫瘤切除后患者的血壓不穩(wěn)定，病人宜取平臥位，減少搬動，用劑量，保持血壓波動在正常圍。狀。道管理工作。分秘驟減，體原有的ACTH致腎上腺危象的發(fā)生，因此應嚴密觀察，若出現(xiàn)高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏迷等，應立即報告醫(yī)生，及早給予處理。顱腦外傷患者護理常規(guī)【定義】顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷?！居^察要點】密切觀察病人生命體征、意識、瞳孔、嘔吐、肢體活動情況。觀察傷口敷料情況及傷口引流是否通暢，引流液的顏色、量、性質(zhì)?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。若無禁忌癥，取半臥位。異常及時報告醫(yī)生24約束帶適當約束。出現(xiàn)。血。開。250ML60～70癥時，準確記錄出入量。放出血性腦脊液。狀。對于有腦脊液外漏者：見腦脊液漏的護理。凈，不沖洗，不用任何外用藥。用干紗布適當包扎。病情允許時可將頭部抬高。四肢肌力極高的病人，應注意被動活動四肢關(guān)節(jié)。保持傷口敷料清潔干燥。保持傷口引流通暢，觀察顏色、量、性質(zhì)，勿折、勿壓。加強基礎(chǔ)護理，預防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥。腦出血護理常規(guī)【定義】破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接壓迫腦組織，使其周圍發(fā)生腦水腫，重則繼發(fā)腦移位、腦疝等。如果延誤送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持續(xù)昏睡和癡呆癥甚至死亡?！居^察要點】嗜睡、朦朧、昏睡及昏迷，以估計病人的病情及預后，以便及早處理觀察瞳孔大小、形狀及對光反射的改變，以防病情惡化。嘔吐物性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應激性潰瘍而引起的上消化道出血。掌握病情變化?！咀o理措施】1242～415～30常者報告醫(yī)師并記錄。遵醫(yī)囑使用冰袋或冰帽以保護腦組織。保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑；禁高壓灌腸；以防止再次出血。不宜過大。且盡量減少搬動，必須搬動時避免震動頭部。劑。同時床邊加保護性護欄，必要時給予約束帶適當約束。⑴預防肺部感染：保持呼吸道通暢，及時清除分泌物、嘔吐物。⑵控制術(shù)后急性腎衰的發(fā)生：正確記錄24小時出入量，密切注意病人的尿量，定時抽血化驗電解質(zhì)。⑶處理消化道出血：早期應用H受體阻滯劑，應禁食并胃腸減壓，嚴2密觀察血壓、脈搏的變化。妊娠合并高血壓綜合征護理常規(guī)【定義】20臨床上分為輕度妊高癥、中度妊高癥、高度妊高癥（先兆子癇?；静±砩碜兓癁槿硇用}痙攣?！居^察要點】密切觀察生命體征，尤其是血壓的變化。觀察患者有無水腫、蛋白尿。注意患者自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)抽搐昏迷。觀察胎心、胎動情況。【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。（一）輕度妊高癥應增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切觀察病情變化，防止向重癥發(fā)展。1.攝入足夠蛋白質(zhì)，維生素及含鈣、鐵、低鹽食物。適當休息，采用左側(cè)臥位，保證充足睡眠。(二)中度妊高癥應住院治療。每日聽胎心，定時測呼吸、脈搏、血壓。遵醫(yī)囑使用解痙、降壓、利尿等藥物。常用解痙藥物為硫酸鎂，具5g10250ml2510g10500ml40~60/使用硫酸鎂防止發(fā)生硫酸鎂中毒。（三）子癇護理1.禁食、補液。物品。鎮(zhèn)靜藥，記錄出入量。24出血。做好各項基礎(chǔ)護理，尤會陰部，以防止感染。除去病人衣帶、耳環(huán)、假牙、解松衣服，床上加床檔以免墜床。準備好舌鉗、牙墊、壓舌板、口器，防止抽搐時咬破舌頭。HELLP綜合征護理常規(guī)【定義】HELLP(hemolysiselevatedliverenzymes，andlowplateletssyndrome，HELLPsyndrome)(hemolysis)(elevatedliverenzymes)(lowplatelets)【觀察要點】及時發(fā)現(xiàn)抽搐。觀察有無水腫、牙齦出血、皮膚出血點、皮膚黃疸、紫癜。觀察尿量及有無少尿、血尿、醬油色尿。觀察宮縮、陰道流血量、顏色，血液是否凝固等情況【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。①嚴密監(jiān)測生命體征的變化，尤其是舒壓，以判斷病情變化。②嚴密觀察宮縮、陰道流血量、顏色，血液是否凝固等情況。③留置導尿管，觀察尿量。如尿量少，尤其當出現(xiàn)肉眼血尿時，應引起重視。④注意有無鼻出血、牙齦出血，及時發(fā)現(xiàn)異常，識別并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。⑤重視自覺癥狀，隨時觀察有無頭痛、眼花、視物模糊、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)，表示病情進展，要報告醫(yī)生及時處理。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，加強基礎(chǔ)護理，防止產(chǎn)褥感染。用床擋，以防患者從床上跌落。用藥的護理：①低分子右旋糖酐：HELLP綜合征患者，尤其是伴有腹水者易發(fā)生充血性心力衰竭和成人呼吸窘迫綜合癥，要嚴格控制輸液速度如有胸悶、氣/分等情況，應及時通知醫(yī)生處理。16/分，尿量＞30ml/h，并備好10%葡萄糖酸鈣。嚴格控制滴速，一般1g/h，不超過2g/h注意鎂離子中毒的早期表現(xiàn)如惡心、面部潮紅、呼吸緩慢、發(fā)熱感，說話/分，或膝反射消失，血清鎂離子＞1、6mmol/l，則提示已有鎂離子中毒。③激素藥：可使產(chǎn)前HELLP降低肝酶和LDH按時給藥，并觀察用藥反應，以達到最佳療效。抽搐的護理：使用開口器，防咬傷唇、舌。②觀察記錄抽搐的程度，持續(xù)時間及生命體征的變化。③遵醫(yī)囑準確及時用藥，并觀察藥物的反應。④勤聽胎心音，教會病人自測胎動，如胎動減少或頻繁，提示可能胎兒宮缺氧，應及時行胎心監(jiān)測，觀察有無宮縮及分娩先兆。血小板減少的護理：①盡可能避免肌注射，使用靜脈給藥。護士應提高穿刺成功率，避免不必要的血管穿刺和在同一部位反復穿刺。靜脈穿刺時要先消毒后扎止血3～5②當患者皮膚粘膜出現(xiàn)淤點淤班時，應囑其剪短指甲，避免搔抓，注1：1000貼敷。③輸注血制品時，要嚴格核對血型及交叉配血結(jié)果，輸注過程中密切觀察各種輸血反應；輸注血小板時，應以病人能耐受的最大速度輸入，以免影響療效。8、心理護理：①胎兒存活的孕婦，護理人員耐心疏導，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解由于擔憂胎兒安全及病情而出現(xiàn)的焦慮、恐懼情緒。②對于胎兒死亡的孕婦，應給予特別的照顧，勸說其進食，給予生活上護理，促進身體舒適，多與患者談心，促其盡快轉(zhuǎn)變不良情緒。多發(fā)傷患者的護理常規(guī)【定義】 多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位的損傷，有效、及時、主動的護理配合，對于搶救成功與否至關(guān)重要。【觀察要點】觀察患者的神志、瞳孔的變化，了解病人顱腦損傷的情況。觀察患者有無反常呼吸，有無力性氣胸和開放性氣胸。判斷休克程度。判斷循環(huán)血量及血容量補充情況，盡快補足血容量，為手術(shù)創(chuàng)造條件?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。序；一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動。五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應立即進行診斷性胸腹腔穿刺，必要時重復穿刺。嚴重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應迅速清除呼吸道異物，及時吸凈呼吸道分泌物，給予鼻導管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復蘇術(shù)，必要時呼吸機輔助呼吸?？?。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。多發(fā)傷患者出血快、失血多，在短時間給予心電監(jiān)測并有效止血。及時做好配血、皮試、備皮、導尿、置胃管等術(shù)前準備。時查明病因，采取對癥處理。ICU綜合征護理常規(guī)【定義】是指發(fā)生在ICU病的癥狀。【觀察要點】密切觀察患者的情緒變化，了解患者的心理需求。【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。改善環(huán)境，使患者盡快適應ICU①保持室清潔、整齊、舒適、安靜、溫度22～24℃,濕度50％～60％,夜晚盡量調(diào)整燈光強度，將儀器聲及報警音調(diào)低。②設備應擺放整齊,燈光可使用柔和光線,不要直接對著患者的眼睛,房間設有窗戶和鐘表、日歷,并置于患者視野圍。③提供個人空間，患者之間用屏風或窗簾隔開,避開搶救對病友心理帶來的消極影響。保護患者隱私,做各種操作時，盡量減少患者身體暴露次數(shù)和部位。嚴密觀察病情，早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極治療原發(fā)病。在動脈采血時反復穿刺刺激患者。舒適護理①及時有效地鎮(zhèn)痛，使患者感到疼痛得以控制,減少焦慮,增加滿意度。②給予合適的臥位，適當?shù)膲|襯，必要的翻身按摩及肢體活動，減少患者的不適、煩躁。強化，逐漸擺脫自己是重病患者身份的心理增加患者的安全感和歸宿感。對于因帶呼吸機或氣管切口不能使用言語交流的患者，要使用手勢、寫字板、等保證能與患者進行無障礙的溝通，及有創(chuàng)機械通氣患者的護理常規(guī)【定義】已達到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施?！灸康摹烤S持代謝所需的肺泡通氣這是治療的基本目的糾正低氧血癥和改善氧運輸減少呼吸功【護理評估】【護理評估】1.評估病人年齡、體重。2.評估病人病情及自主呼吸情況，掌握帶機指征。3.評估病人呼吸循環(huán)等器官功能。4.評估病人既往病史，有無機械通氣的禁忌癥?！咀o理措施】及呼吸參數(shù)適當后，方能與病人的人工氣道連接。通氣量等指標，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。3、監(jiān)測治療效果，觀察病人神志、呼吸、心率、心律、血壓、血氧飽和度及血氣分析的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。2注意掌握吸痰技術(shù)，觀察痰液的顏色、量及性狀。及時添加濕化灌的滅菌注射用水。嚴格執(zhí)行預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。呼吸回路每周更換一次，以防積水流入氣道發(fā)生嗆咳和肺部感染。嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，預防導管堵塞、脫出等并發(fā)癥。罐應嚴格清洗、消毒，一次性呼吸回路不得重復使用。無創(chuàng)機械通氣患者的護理常規(guī)【定義】無創(chuàng)面﹑鼻罩機械通氣技術(shù)具有操作簡便﹑迅速，能有效地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，并能避免或減少應器官插管﹑器官切開等帶來的諸多問題，目前廣泛用于早期呼吸衰竭和COPD屬更易接受?！居^察要點】觀察呼吸機運轉(zhuǎn)是否正常。SPO2血氣分析等指標。觀察患者有無面部壓傷、胃腸脹氣、刺激性結(jié)膜炎、窒息等并發(fā)癥。評估患者合拍及咳痰能力，觀察痰液的顏色、量及性狀?！咀o理措施】取半臥位或坐位，頭稍后仰。觀察呼吸機運轉(zhuǎn)是否正常，監(jiān)測通氣效果。為宜。保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效排痰。隨時檢查患者是否有腹脹、脹氣，并及時報告醫(yī)生處理。及時清除面罩分泌物，保持清潔，定時消毒面罩和管道。SPO2⑵腸脹氣；⑶刺激性結(jié)膜炎；⑷窒息。對自己進食不能保證足夠營養(yǎng)者應留置胃管鼻飼流汁飲食。準備?！窘】抵笇А恐笇Щ颊咝衅届o呼吸，注意與呼吸機同步，避免人機對抗?？人?、飲水、進食時，可取下面罩，暫改鼻導管吸氧。切忌含在口中發(fā)生意外。胃腸脹氣。進食后，適當休息20～30氣管插管患者的護理常規(guī)【評估和觀察要點】史。評估負壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運動情況?！咀o理措施】門齒距離并記錄。妥善固定，防止脫出。①固定帶可使用寸帶，松緊度以容一手指為宜，禁忌使用繃帶固定。②清醒合作者，可不放牙墊，但意識不清、牙關(guān)緊閉或煩躁不安患者以及嬰幼兒均應使用牙墊，避免患者咬緊插管，影響通氣，③必要時使用約束帶和鎮(zhèn)靜劑。管路牽拉致使插管脫出。保持呼吸道通暢①強調(diào)必要時吸痰，觀察痰液的量、色及性狀。②做好氣道濕化，防止痰痂形成堵塞氣道?；蜃钚÷饧夹g(shù)。212121每日兩次四肢功能鍛煉營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑早期給予腸或腸外營養(yǎng)。做好心理護理?！窘】到逃扛嬷颊呋蚣覍贇夤懿骞艿哪康摹⑦^程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。囑患者不要隨意變換體位。氣管切開患者的護理常規(guī)【觀察要點】氣管切開套管有無移位。切開部位是否感染?！咀o理措施】壓迫損傷氣管壁（壁黏膜糜爛，防止氣管套管同時也移位、貼壁、脫出，造成患者窒息。妥善固定，嚴防氣管切開套管脫出①用寸帶固定好外套管，寸帶在頸部的松緊度以容小手指為宜，要系死扣，每班檢查套管固定帶的松緊度。寸帶每日更換兩次，如有潮濕隨時更換。觀察頸后皮膚情況，防止壓瘡，如有異常及時處理。②翻身、搬動病人時由專人固定氣切套管，嚴防牽拉致套管脫出。③床旁備好簡易呼吸器等急救設備，掌握氣管切開套管意外脫出的應急預案。加強局部護理，防止切口感染①術(shù)后當日密切觀察切口滲血量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。切口換藥每日至少兩次，保持敷料及寸帶清潔、干燥，如有滲血、滲液應隨時更換。②每日觀察切口有無紅腫等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。套管者每班清洗消毒套管一次；使用可沖洗氣切套管者，使用球囊式負壓引流裝置持續(xù)聲門下吸引，保證吸引有效，以減少VAP做好氣道濕化，防止痰痂形成堵塞氣道。技術(shù)或最小漏氣技術(shù)。2121營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸或腸外營養(yǎng)。做好心理護理，減輕焦慮情緒。【健康教育】告知患者或家屬氣管切開的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。片、寫字等。必要時請家屬與患者交流，既可以安慰患者又可以增強患者的信心。石膏固定護理常規(guī)【定義】醫(yī)用石膏是利用其加熱、脫水，再遇水分時便可結(jié)晶硬化的特性，以達到固定骨折，制動肢體的目的，常用于骨折整復后的固定，畸形矯正，關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)脫位復位后的固定等?！居^察要點】觀察肢體遠端的血運、感覺和運動情況。觀察石膏處有無滲液、滲血，有無傷口或皮膚感染發(fā)生。發(fā)生【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。寒冷季節(jié)要注意石膏固定部位的保暖，以免受冷患肢遠端腫脹。勿對關(guān)節(jié)處施成角的應力。傷及刺激現(xiàn)象，受壓點及骨突部給予按摩，預防壓瘡發(fā)生。石膏處滲液或滲血，記錄其開始時間、速度、圍及色澤，如血跡邊界不斷擴大，則為繼續(xù)出血征象；石膏有腐臭氣味或局部壓迫癥狀，警惕以免皮膚破損，必要時可滴入乙醇止癢。發(fā)現(xiàn)以上異常情況及時報告醫(yī)生處理。胸部、腹部石膏固定后應警惕發(fā)生石膏綜合征（急性胃擴癥狀一旦發(fā)生，應立即剖開石膏，并適當變換體位。理。這時病人常感不適，關(guān)節(jié)有僵硬感，多半出現(xiàn)體位性腫脹，甚至皮膚發(fā)紫。應指導病人做主動活動，間斷地抬高患肢，按摩局部肌肉2～3動，定時翻身，預防廢用性骨折疏松、關(guān)節(jié)僵硬。牽引護理常規(guī)【定義】牽引技術(shù)是骨科常用的治療方法，利用牽引力和反牽引力作用于骨折部，以達到復位或維持復位固定的目的，同時也用于炎癥肢體的制動和攣縮畸形肢體的矯正治療?！居^察要點】盈情況，指（趾）活動情況。觀察牽引體位、受力大小及方向是否符合要求。染?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。10～15cm20～25cm，而顱骨牽引則抬高床頭。松散或脫落，如有應及時整理，且密切觀察患肢的血液循環(huán)。意保暖，可用特制的牽引被蓋嚴軀體。752局部滲出、結(jié)痂，形成一個保護層，可不必去除。另外，為防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過敏者，忌用青霉素瓶。為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時矯正。為避免皮炎或皮膚潰瘍的發(fā)生，可采用一次性皮膚牽引帶。預防并發(fā)癥：（1）預防壓瘡：牽引患者由于長期仰臥，骶尾部、足跟等骨突部位易發(fā)生壓瘡，所以應保持床單位的整潔、干燥。護理人員要在晨、晚間護理時，用50％乙醇按摩骨突處，搽涂滑石粉。如要幫助患者改變體位，應保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，應軸線翻身。（⑵調(diào)節(jié)飲食，增加營養(yǎng)的攝人，多進水果、蔬菜，增加植物纖維，防止便秘。（⑶預防呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：由于牽引患者經(jīng)常仰臥，容易引起排痰不暢和排尿不完全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染。尤以年老體弱者更易發(fā)生。應鼓勵患者利用牽引架上拉手抬起上身，以加強深呼吸，促進血循環(huán)，并有助于排凈膀胱尿液。（⑷預防垂足畸形（足下垂過，胖總神經(jīng)受傷后，可導致足背神經(jīng)無力，發(fā)生垂足畸形。所以牽引患90吊帶牽引護理（1）枕頜牽引：用于頸椎病、頸椎半脫位、頸椎結(jié)核等，以牽拉頸椎之用，要求牢固、安全、舒適，務必注意帶子不可壓迫兩耳及頭面兩側(cè)。（⑵骨盆牽引吊帶：用于牽拉脊柱，多用于治療椎間盤突出癥。牽引時，要抬高床尾，以產(chǎn)生反牽引。吊帶必須合身。骨盆吊帶的壓力須作用在骼骨翼上，并保護骨突部位，以防發(fā)生壓瘡。未限制活動的部位都要進行功能鍛煉。胃腸減壓護理常規(guī)【定義】胃腸減壓術(shù)是常用的護理操作技術(shù)，其目的是引流胃積液及胃腸道積氣，減輕腹脹及縫合口力，利于傷口的愈合?！居^察要點】顏色、性質(zhì)及量。觀察腹部體征及胃腸功能恢復情況?！咀o理措施】向病人解釋操作目的，以取得合作。并用溫水沖洗胃管，夾管l50～60cm，妥善固定。檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。行胃腸減壓時必須保持有效的負壓，并保持引流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導管。記錄引流液的量及性狀并及時傾倒。察病情變化。做好口腔護理，每日兩次。鼓勵病人作深呼吸，預防肺部并發(fā)癥。拔管指征：病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復、肛門排氣。腸外營養(yǎng)護理常規(guī)【定義】指的是病人不能經(jīng)胃腸營養(yǎng)，完全由靜脈滴注營養(yǎng)素以滿足代謝需要的營養(yǎng)支持，維持機體正氮平衡?！居^察要點】瓶口有無松動并經(jīng)第二人核對后方可加藥。檢查營養(yǎng)袋的外包裝、輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。注意觀察輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況?！咀o理措施】中心靜脈置管的護理：對決定實施TPN功后，妥善固定導管，局部用無菌敷料覆蓋。輸注營養(yǎng)液時的護理：在輸注TPN在輸注過程中，靜脈導管盡量不做臨時抽血、輸血、給藥、測量中心靜脈TPNTPNTPN2～8℃冷藏箱。24小時不用則廢棄掉?！窘】到逃渴马棥８嬷颊呓o予腸外營養(yǎng)的目的、方法，已取得配合。告知患者若有任何不適應及時告知醫(yī)護人員。腸營養(yǎng)護理常規(guī)【定義】腸營養(yǎng)是指經(jīng)口攝入或經(jīng)鼻胃管、胃腸管或胃腸造瘺管滴入腸營養(yǎng)要素飲食，以提供各種必須的營養(yǎng)素來滿足病人的代謝需要?！居^察要點】觀察患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。觀察鼻飼管的通暢情況、輸注方式，有無誤吸的風險。觀察患者有無胃儲留?！咀o理措施】正確留置鼻腸管。妥善固定鼻（胃）腸管，防止滑脫移位。鼻飼前檢查鼻（胃）確實施腸營養(yǎng)。4輸注速度，保持鼻（胃）4養(yǎng)液殘留堵塞管腔。38傷。輸注期間應勤觀察、詢問患者有無不適，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生。量、速度，保證腸營養(yǎng)順利實施?！窘】到逃扛嬷颊吣c營養(yǎng)的意義、重要性及實施方法。告知患者如有不適，應及時告知醫(yī)護人員。PICC置管護理常規(guī)【觀察要點】量雙側(cè)上臂臂圍?！咀o理措施】記錄導管刻度、貼膜更換時間、置管時間，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。124h次。6h110～20ml10～100U/ml2套，用安爾碘消毒，以穿刺點為中心，消毒面積大于敷料面積。深度和操作者。記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時間。5血標本，最后沖管?！窘】到逃扛嬷颊咧萌隤ICC指導患者留置PICC指導患者觀察穿刺點周圍皮膚情況，有異常及時通知護士。不可過緊，不可測血壓及靜脈穿刺。中心靜脈置管護理常規(guī)【置管前準備】簽得知情同意書，選擇合適穿刺部位及患者體位。備好所需物品及藥品。穿刺者準備?！局霉苤信浜稀繀f(xié)助醫(yī)生進行皮膚消毒及插管等操作。密切觀察患者心電圖及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。協(xié)助置管者清理用物?！局霉芎笞o理】1）況，發(fā)現(xiàn)敷料松動應重新更換。⑵搬動病人時，專人看護。⑶隨時檢查導管是否在可視圍，避免導管受壓、打折，尤其患者自主活動時。（1）班班交接：檢查導管回血情況，無回血時應在確定導管長度未發(fā)生移位前提下，進行負壓通管，通過無效立即通知醫(yī)生重新置管。⑵脈沖式?jīng)_管：每410TPNCVP現(xiàn)回血時；液體速度減慢時應增加沖洗次數(shù)。⑶正確封管：正壓封管或使用正壓接頭。⑷持續(xù)監(jiān)測CVP300mmHg）（）（⑵無菌換藥：穿刺部位消毒劑選用安爾碘消毒液，消毒面積大于敷料面積，消毒時要使用機械2448（⑷（⑸輸液接頭每周4（⑹異常及時通知醫(yī)生。嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，預防空氣栓塞等并發(fā)癥。524動脈置管護理常規(guī)【置管前的護理】1.用物準備向病人解釋置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理護理以消除病人的顧慮和恐懼。⑵以穿刺部位為中心常規(guī)足背動脈【動脈導管及測壓的護理】⑵搬動病人時專人看護。⑶對于躁動的病人應該嚴密觀察，必要時給予約束或鎮(zhèn)靜，以防導管或接頭松脫導致出血。300mmHg防回血堵管。血塊時應立即回抽，切勿強行推入，以防發(fā)生動脈栓塞。48肢體的感覺及有無腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活動關(guān)節(jié)促進血液循環(huán)，減少血栓形成。保持換能器位置與零點持平，即右心房水平（腋中線第四肋間意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測過程中出現(xiàn)波形改變，應分析原因做相應的處理?！景纬齽用}置管的護理】病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止動脈血壓監(jiān)測。5～1024異常情況揭除敷料，做記錄。胸腔閉式引流的護理常規(guī)【定義】胸腔閉式引流是胸外科應用較廣的技術(shù)，以重力引流為原理，使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預防其反流，重建胸膜腔正常的負壓預防縱隔移位， 是治療膿胸、血氣胸的有效方法?！居^察要點】觀察生命體征變化。觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、量、性狀及水柱波動情況。觀察引流管處傷口情況。氣腫等癥狀?！咀o理措施】流管。維持引流系統(tǒng)的密閉，為避免空氣進入胸膜腔，所有的接頭應連60～80cm止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松開止血鉗。更換，避免造成胸腔感染。定時擠壓引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞妥善固定引流管，放止滑脫和移位。密切觀察引流量、顏色和性質(zhì)：出血量多于100ml/h血凝塊，同時伴脈搏增快，提示有活動性出血的可能，及時通知醫(yī)生。膜腔氣體和液體的排出。下床活動時，要妥善攜帶水封瓶，保持系統(tǒng)密閉，可不必夾管。4850ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時病人應取半臥位或坐在床沿，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住，病人屏氣時拔管，拔管后用無菌紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫，檢查引流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應更換敷料。腹腔引流管護理常規(guī)【定義】是在腹腔放置一引流物（管或條術(shù)，一般在滲出最多處，位置較低處放置?！居^察要點】觀察引流是否通暢，引流液的顏色、量、性狀。觀察傷口敷料處滲血、滲液情況及引流管周圍皮膚情況?！咀o理措施】向病人解釋置管的目的和注意事項，取得合作。引流管應妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，避免導管脫出。注意觀察并記錄各種引流管的引流量、性狀、顏色并做好記錄。長期置管者，每周更換無菌引流袋1～2潔干燥。如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏加以保護。便于觀察。況，癥狀是否減輕、體溫是否正常等。傷口引流管的護理常規(guī)【引流目的】傷口放置引流物的目的是排出局部或體腔的積液、積膿、積血等，起到預防和治療感染的作用；保證縫合部位愈合良好，減少并發(fā)癥發(fā)生?！疽鞣N類】（一）被動引流又稱開放式引流，引流物憑借體液體與大氣壓間的壓力差或依靠體位及毛細管作用和虹吸作用使液體排出體外。這類引流除了易受血凝塊及纖維蛋白質(zhì)阻塞而引流不暢外，還易發(fā)生逆行感染。因開放式引流起著雙向通道的作用，體液體可以流出，體表細菌也可沿管道出口自由進入體，導致感染。（二）主動引流用，引流效果良好?！咀o理措施】妥善固定，防止脫出。生。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。應立即停止負壓吸引，以免加重出血。為預防目的而放置的引流物，一般在術(shù)后24～48目的放置的引流物，應在引流液減少后，逐步外拔，讓竇道從底部向外逐漸愈合，防止遺留殘腔。泌尿外科引流管（支架管）的護理0、05每日兩次。染或浸濕隨時更換，保持皮膚的清潔與干燥?；顒釉斐梢鞴艿拿摮?。尿液及傷口引流袋每日更換，嚴格無菌操作。移動病人時應注意引流管、引流袋的位置（的位置，防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。腔進行沖洗。能隨意抽出囊氣體或液體。如氣囊破裂及時換管。泌尿系某些成型手術(shù)，一般備有支架管，為了促進組織的愈合，保CS時用支被架保護，并做好病人的健康指導。對創(chuàng)面的刺激，242000ml持續(xù)腰大池引流的護理常規(guī)【定義】持續(xù)腰大池引流的目的是排出血性腦脊液，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血癥狀，減輕腦水腫，降低顱壓?！咀o理措施】如有異常及時通知大夫。10～15cm。遠離肛門減少感染。保持引流通暢加強引流管護理的宣教，妥善固定引流管，避免引打開引流管。煩躁的病人適當約束，并加強巡視。500要保持引流液勻速外滴。如有異常及時通知大夫。預防感染保持置管處敷料清潔干燥。必要時使用緩瀉劑。保持患者情緒穩(wěn)定。腦室穿刺引流的護理常規(guī)【定義】腦室穿刺引流術(shù)是治療腦室出血、顱出血破入腦室、急性顱壓增高的一種重要手術(shù)方法?！咀o理措施】如有異常及時通知大夫。以患者左或右側(cè)臥位時不緊繃為宜。引流管的最高處距側(cè)腦室的距離為10~15cm、保持引流通暢加強引流管護理的宣教，妥善固定引流管，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。搬動患者時要先夾閉引流管，待安穩(wěn)后再并加強巡視。500升，保持引流液勻速外滴。如有異常及時通知大夫。預防感染頭部敷料保持清潔干燥，每日更換頭部治療巾。必要時使用緩瀉劑。保持患者情緒穩(wěn)定。T管引流護理常規(guī)【定義】膽總管探查術(shù)后放置T型管，主要目的是膽道減壓、預防術(shù)后膽漏、預防術(shù)后狹窄及術(shù)后經(jīng)T管處理膽道殘余結(jié)石等?！居^察要點】觀察T觀察T【護理措施】CS30cm膽囊水平以下。液體，24500～1000ml，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。嚴格無菌操作，每日更換引流袋，更換時常規(guī)消毒接口。注意觀察及保護造口周圍皮膚，如有膽汁侵蝕可用皮膚保護膜保護。暢情況，及時與醫(yī)師聯(lián)系。反射性腹肌緊，提示有感染或膽汁滲漏可能，應及時報告醫(yī)師。7～142～3遵醫(yī)囑行Ｔ管造影，造影顯示膽道通暢，開放Ｔ管一天后撥管。拔管后可危重患者的心理護理在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。這些因素包括：①病情危重而產(chǎn)生對死亡的恐懼；②突然在短時間喪失對周圍環(huán)境和個人身體功能的控制，完全依賴于他人；③不斷地進行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分；④突然置身于一個完全陌生的環(huán)境；⑤治療儀器所產(chǎn)生的聲音、影像、燈光等對患者的刺激；⑥因氣管插管和呼吸機治療而引起的溝通障礙等等?；颊叩募胰艘矔蜃约核鶒鄣娜说纳艿酵{而經(jīng)歷一系列心理應激反應，因而，心理護理是護理人員的重要職責之一。護士應做到：誠懇、富有同情心。信賴感和安全感。者保證機械通氣支持是暫時的。和治療情況，保證與患者的有效溝通。鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇。盡可能多地采取“治療性觸摸關(guān)心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認他們身體一部分的完整性和感覺的存在。鼓勵家屬及親友